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1、水肿【定义】水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以头面、眼睑、四肢，甚至全身浮肿等为临床特征等的一类病证。【病因病机】本病有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦，形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。【望、闻、切诊重点内容】一、望诊重点：水肿部位（头面部为主、下肢为主、单腹胀大等）；水肿程度（轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿）；水肿处皮肤绷急光亮抑或皮肤松弛、晦暗少华；是否有腹壁青筋暴露；是否有乳蛾；是否身有疮毒，甚则溃烂；是否身有紫癜；是否气喘不能平卧。二、闻诊重点：是否口有秽味，是否气喘明显。三、切诊重点：脉象之浮沉、濡缓、细涩等各种情况；水肿
2、按之凹陷即起抑或按之凹陷不易恢复。四、病史采集基本项目，问诊重点1、起病时间：包括本次发病时间和整个病程时间；2、诱发因素：乳鹅、疖疮、饮食不当、劳累过度、长期纳差、长期腹泻等。3、主症特点：水肿起始部位（从眼睑开始及至全身还是从下肢开始及至全身）；水肿性质（按之凹陷不起还是按之即起）； 水肿的程度（水肿膝以下为轻度、水肿过膝为中度、伴有胸腹水为重度）；水肿出现与伴发症状关系（感冒、腹痛腹泻、乳鹅或疖疮发病一、二周出现水肿还是发病三天后出现水肿，长期胸闷心悸或尿浊、尿血后出现水肿等）；4、加重/缓解的因素（如感受外邪、疮毒浸淫、饮食劳倦、房劳过度等）；5、症状演变（水肿部位、程度的变化，病变脏
3、腑变化，虚实的演变等）；6、伴随症状（感冒、咽痛、腹痛腹泻、尿浊、尿血、胸闷心悸、消瘦、斑疹等）；7、诊疗经过：发病后何时何地诊断为什么病、什么证，是否治疗，给予什么法、什么方药治疗，结果如何，症状如何变化等；8、刻下症状及中医十问。9、过去史，过敏史，个人史，家族史等。【以水肿为主要表现的常见疾病】一、急慢性肾小球肾炎本病多为溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后所致。常在上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生。症状： 突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症。患者病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭。体征：
4、75%以上患者会出现高血压，咽红，颜面浮肿或伴有上下肢水肿，严重者可伴腹水和全身水肿。出现心功能衰竭是可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。辅助检查：尿检可见镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿。尿红细胞多为畸形红细胞；血常规检查白细胞可正常或升高，血沉在急性期常加快；肾小球滤过率在急性期可有所下降；咽拭子和细菌培养长提示A组链球菌感染；抗链球菌溶血素O抗体滴度上升；疾病早期C3下降，8周内逐渐恢复到正常水平。二、肾病综合症症状：以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为主要临床特征。体征：颜面浮肿或伴有上下肢水肿，严重者可伴腹水和全身水肿。辅助检查：24小时尿蛋白定量3.5g/d；血浆白蛋白3
5、0g/l；胆固醇、甘油三酯升高，可伴有低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白的升高。三、右心衰竭症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等（消化道淤血相关症状）；肾功能减退，白天尿少，夜尿增多（肾脏淤血引起）；右上腹饱胀不适，肝区疼痛；呼吸困难。体征：周围性发绀；心脏增大（右心室、右心房，合并左心衰时可出现全心扩大）；胸水、腹水相关体征（患侧肺下界移动度减小，呼吸音减弱；移动性浊音阳性，液波震颤阳性等）；肝颈静脉反流征；肝肿大，肝区压痛；全身性、对称性、凹陷性水肿；辅助检查：心电图提示心房、心室肥大、心肌劳损等；V1ptf反应左心功能减退的指标；心超测量LVEF、LVESV等；X线可见不同程度心影增大。四、门脉
6、性肝硬化病毒性肝炎、慢性酒精中毒、药物或工业毒物中毒等均可引起。症状：食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻、出血倾向、内分泌系统失调（男性性功能减退、乳房发育，女性闭经及不孕）。体征：慢性病面容，面色黝黑，面部毛细血管扩张；蜘蛛痣、肝掌；（男性）乳房发育；胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，静脉上可闻及血管杂音；肝硬化中期可出现黄疸；晚期可出现胸腔积液、肝性腹腔积液、下肢水肿。辅助检查：脾功能亢进时出现贫血，白细胞、血小板减少；肝细胞损伤引起黄疸时尿胆原增加；肝功能异常（胆红素升高、白蛋白减少、凝血酶原时间延长、ALT、AST、-GT、ALP升高，肝纤维化血清学指标升高等）；B超可见肝表面不光
7、滑或凹凸不平，肝叶比例失调，肝实质回声不均匀增强，脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放等。CT所见与B超类似；上消化道钡餐摄片：可见食管及胃底静脉曲张征象，食管静脉曲张呈现出蚀状或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样缺损。另外放射性核素显像、MRA都有门脉高压的评估意义。五、内分泌失调（甲状腺功能减退）症状：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退（低代谢症状），面容虚肿苍白，粗糙，少光泽，厚而凉，毛发干燥、稀疏，睫毛、眉毛、阴毛脱落。体征：心动过缓、呼吸减慢、低温、血压降低；皮肤呈陈旧性象牙色；心音低弱，可有心脏扩大；四肢肌肉松弛；腱反射减弱或消失；辅助检查：甲状腺功能（T3T4下降TSH升高）；心功能
8、检查（心肌收缩力下降，射血分数减低，左室收缩时间间期延长；心电图提示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置等）；影像学检查可见异位甲状腺；TRH兴奋实验；病理检查。附：甲状腺功能亢进部分患者可见小腿胫前1/3处粘液性水肿（对称性皮肤损害）。六、营养不良（低蛋白）症状：全身水肿，以下肢更为明显，头晕，乏力，皮肤干燥，头发脆，易折断。体征：贫血面容，肝肿大，可伴有胸水、腹水。辅助检查：血常规提示轻度贫血；生化可出现血浆总蛋白、白蛋白、血清转铁蛋白、前白蛋白降低；24h尿肌酐/身高比值降低；低钾、高氯或代谢性酸中毒；心电图可提示窦性心动过缓；心超提示心脏缩小和低心输出量等。【类证鉴别】水肿与鼓胀：鼓胀
9、是以腹部膨胀如鼓而命名，临床腹部胀大，皮色苍黄，腹壁脉络暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期可伴有肢体浮肿为特征。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，腹壁无脉络暴露，但部分水肿晚期患者，亦可兼见腹部胀大。鼓胀多由于酒食不节、情志内伤、血吸虫感染等，以肝、脾、肾功能失调为主，导致气滞、血瘀、水停腹中。水肿则多因风邪外袭、感受水湿、饮食伤脾、劳倦伤肾等，以肺、脾、肾三脏相干为病，导致水液泛滥肌肤而成。【辨证的基本内容】一、辨病因病机：风邪、疮毒、水湿、湿热、瘀血、饮食、房劳二、辨病性病情：虚包括肺、脾、肾及心、肝脏腑亏虚，功能失司； 实包括水湿、湿热、热毒、瘀血等病理产物的生成，感受风邪、湿邪、热邪、
10、毒邪。一般阳水属热属实，阴水属寒属虚；青少年初病、新感外邪者多属实，年老或久病之后，正气虚衰，水液潴留者多虚或虚实夹杂。三、辨病位：病在于肺：恶风发热，肢解酸楚，头面水肿，迅及全身，或见喘咳的肺卫表现； 病在于脾：全身水肿，身体困重，脘腹满闷食少等脾虚湿困表现； 病在于肾：面浮身肿，腰以下为甚，腰膝酸软等肾虚表现； 病在于心：面浮肢肿，心悸怔忡等水气凌心表现；病在于肝：肢体浮肿，胸胁胀满，嗳气不舒。四、辨病势：即疾病的发展趋势，如病始于何脏，将累及何脏，是正复邪退，还是正衰邪盛。【分型及治疗】一、阳水：1、风水相搏证：主症：眼睑浮肿，继则全身皆肿，来势迅速+风热兼证（舌质红，脉浮滑数）、风寒兼
11、证（舌苔薄白，脉浮滑或浮紧）。病因病机：风邪外袭，肺失通调；治法：疏风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。2、湿毒浸淫证：主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，可兼有表证。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。病因病机：疮毒浸淫，内归脾肺，三焦气化不利；治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。3、水湿浸渍：主症：全身水肿，下肢明显，安置没指，小便少，身体困重+水湿内侵困脾症状。苔白腻，脉沉缓。起病缓慢，病程较长。病因病机：水湿内侵，困遏脾土；治法：运脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤加减。4、湿热壅盛：主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴+
12、湿热内盛症状，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。病因病机：湿热内盛，三焦壅滞；治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。二、阴水：1、脾阳虚衰：主症：身重日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复+脾阳虚症状，舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。病因病机：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。方药：实脾饮加减。2、肾阳衰微证：主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起+肾阳虚症状，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。病因病机：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。3、瘀水互结证：主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主+瘀血、水湿症状，
13、舌紫暗，苔白，脉沉细涩。病因病机：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。方药：桃红四物汤合五苓散。【相关经典文献】素问至真要大论：诸湿肿满，皆属于脾。素问汤液醪醴论：平治于权衡，去宛陈莝开鬼门，洁净府。金匮要略水气病脉证并治谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。景岳全书肿胀：“凡水肿等病，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，气不化精而化水；脾虚则水不制土而反克；肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肌肉浮肿；传于肺则气息喘急，虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”
