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1、子宫压迫缝合术：过去、现在和将来 作者单位：上海第一妇婴保健院发表于：国际妇产科学杂志，2011，38(10)：375-377子宫压迫缝合术(uterine compression suture，UCS)是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法，其大大提高了产后出血治疗的成功率，在减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率，保持器官完整性发面发挥重要作用。子宫压迫缝合术具有操作简单、迅速、有效、安全等特点，并易于在基层医院推广1。对传统产科来说，子宫压迫缝合术是一个里程碑式的进展。子宫压迫缝合技术的变迁1996年德国Schnarwyler等2首先提出宫底部压迫缝合术治疗宫缩乏力性产后
2、出血，但1997年英国B-Lynch等3报道B-Lynch缝合术治疗产后出血以后，子宫压迫缝合术才真正开始流行。据B-Lynch个人网站报道，截至2009年底，全世界共做了近2900例B-Lynch缝合术，成功率约为92%4。由于行经典B-Lynch缝合术时缝线经过宫腔，可能会增加产褥感染及缝线从宫底滑脱的风险，为降低以上风险，许多学者在B-Lynch缝合术的基础之上进行改良：2000年Cho等5提出的Cho方形缝合术(多个方形压迫缝合术)、2002年Hayman等6提出的Hayman缝合术(宫体部的纵形压迫缝合术)、2005年Bhal等7和Pereira等8分别提出的Bhal缝合术(宫体部双
3、重U形缝合术)和Pereira缝合术(围绕子宫四周的多重纵形和横行压迫缝合术，缝线并不穿透宫腔)、2007年Ouahba等9提出的Ouahba缝合术(近宫角部和子宫切口上下两侧的压迫缝合术)、2008年Hackethal等10提出的Hackethal缝合术(从宫底部-宫颈616个间断的水平缝合术)、2011年Zheng等11提出Zheng缝合术(缝线并不穿透宫腔)，以上方法治疗产后出血的原理与B-Lynch缝合术是一样的，只是进针部位和次数的变化以及缝线没有穿透宫腔，但以上研究的病例数太少，很难判断这些改良是否确实有利于改善结局。除了对子宫压迫缝合术进行改良以外，还有很多关于B-Lynch缝合
4、术结合血管结扎、血管栓塞或宫腔放置球囊治疗严重产后出血的报道。经典B-Lynch缝合术和绝大多数改良B-Lynch缝合术的主要适应证为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血12，而对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离面引起的产后出血，通常以B-Lynch缝合术结合其他止血方法才能取得比较好的效果。2010年意大利Arduini等13报道B-Lynch缝合术结合Bakri气囊治疗1例前置胎盘；2011年英国Yoong等4报道B-Lynch缝合术或Hayman缝合术结合Bakri气囊治疗10例前置胎盘，成功率100%，以上方法的原理为对子宫壁内外两侧进行压迫而止血，故被称为“子宫三明治缝合术(u
5、terine sandwich)”。其实对于前置胎盘，子宫下段胎盘剥离面出血是长期困扰产科医生的难题，目前有很多关于压迫缝合术治疗子宫下段胎盘剥离面出血的报道。2000年Cho等5提出在子宫下段进行单个或多个方形缝合法(haemostatic multiple square sutures)，2002年Hayman等6提出水平峡部-宫颈压迫缝合法(two isthmic-cervical compression suture)，2005年Hwu等15提出子宫下段平行垂直压迫缝合法(two parallel vertical compression sutures)和2008年Dedes等16提
6、出峡部宫颈环状压迫缝合法(circular isthmic-cervical compression sutures)分别治疗6例、1例、14例和6例前置胎盘病例的子宫下段胎盘剥离面出血，均取得了成功。2010年Ying等17提出子宫下段横行环状压迫缝合法(transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine，TACS)治疗17例前置胎盘病例的子宫下段胎盘剥离面出血，成功率94.1%(目前已经积累了36例，成功率达到97.2%)。但与B-Lynch缝合术治疗宫缩乏力引起的产后出血相比，针对前置胎盘病例的子宫
7、下段胎盘剥离面出血的各种压迫缝合法，目前报道的病例数还太少，需要进一步积累以评估效果。其实，不管是针对子宫收缩乏力引起的产后出血还是胎盘粘连或前置胎盘引起的产后出血进行的子宫压迫缝合技术的改良，核心之处是“在需要之处进行缝合(suture where need)”。子宫压迫缝合术的适应症扩展子宫压迫缝合术除了治疗产后出血以外，很多学者把这些方法应用于晚期产后出血、妊娠早期或妊娠中期流产或引产后的出血、预防子宫内翻的再发。2004年Hillaby等18报道1例妊娠13周流产后出血，开腹行B-Lynch缝合术后出血停止，成功保留子宫。2006年Price等19报道1例妊娠19周难免流产时出血，运用
8、各种方法无效，出血达到4000mL，最后开腹行B-Lynch缝合术+宫颈峡部放置Foley导尿管后出血停止。2009年Matsubara等20提出MatsubaraYano缝合术预防子宫内翻复发(进行五次穿透缝合：3次纵向、2次横向缝合)。但是以上研究仅仅局限于很少的单个病例报道，还需要更长时间、更多研究、更多病例的积累。子宫压迫缝合术的安全性问题除了要考虑成功率以外，安全性也是非常重要、必须重视的因素。近期安全性主要考虑：缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死(全部或部分肌层)、宫腔粘连等。目前还没有缝线滑脱和肠管套叠的文献报道；而宫腔粘连主要出现在Cho缝合术后。自19972010年已经有
9、6例子宫压迫缝合术后子宫坏死的报道21-26：4例发生在B-Lynch缝合术后、2例发生在Cho缝合术后，诊断时间为术后12h6个月，坏死部位多出现在宫底部，4例需切除子宫。子宫坏死可能与缝合太紧导致影响子宫血供有关27。子宫压迫缝合术远期影响主要是对下次妊娠的影响28：子宫压迫缝合术并不影响受孕，已有很多子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道，其中34例分娩，并没有出现严重的妊娠期并发症，如子宫破裂，绝大多数为选择择期剖宫产。但子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道还太少，子宫压迫缝合术对再次妊娠(包括能否再次妊娠、再次妊娠后妊娠结局的影响)的影响到底如何？还需积累更加多的病例。子宫压迫缝合术的研究方向目前
10、子宫压迫缝合术的研究主要集中于缝合技术的改良和适应证的扩展，但仍然有很多问题还没有得到解决。譬如：何时应用子宫压迫缝合术能取得最佳效果？2011年Kayem等29利用2007年9月2009年3月期间英国产科监测系统(Obstetric Surveillance System，UKOSS)数据分析发现：子宫压迫缝合术治疗严重产后出血的成功率为75%，25%需要行子宫切除；对需进行子宫切除的病例进一步分析发现，如果“分娩子宫压迫缝合术”间隔时间(the interval between delivery and uterine compression suture)在2h以上则子宫切除的风险增加将
11、近4倍(OR=4.60，95%CI：1.6213.1)。但当出血量达到多少量时为进行子宫压迫缝合术最佳时机(即能取得最佳治疗效果又能减少不必要的子宫压迫缝合术的最佳时间点或最佳出血量的截断值)，目前还没有相关的文献报道。是否可行预防性子宫压迫缝合术？2002年B-Lynch30首先提出：在产后出血高危妊娠妇女中(如三胎妊娠等)可以预防性运用B-Lynch缝合技术防治产后出血，但以上推荐基于理论的推测，目前还缺乏相关的研究支持。由于产后出血的特殊性，目前有关子宫压迫缝合术治疗产后出血研究均为观察性的研究；从循证医学角度来看，只有来自于大样本、随机、对照的研究或荟萃分析得出的结论才是最具说服力。所
12、以以上3点将是子宫压迫缝合术在防治产后出血的研究方向。小结鉴于子宫压迫缝合术在治疗产后出血方面取得了巨大成功，英国皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)31推荐：产科医师应该熟悉至少一种子宫压迫缝合术，而且建议在手术室墙壁上悬挂子宫压迫缝合术的分解示意图；有关子宫压迫缝合术治疗产后出血的研究均为回顾性的观察性研究，缺乏前瞻性、随机性研究，所以无法判断何种子宫压迫缝合法是最佳的，手术者的个人经历、判断、能力是决定因素。而且任何产科医师都应该也必须明白32：要在恰当时间、针对合适的患者、采用合适的子宫压迫缝合术；另外，产后出血治疗的成功往往需要多种方法的综合治疗方案，而不能仅仅依赖子宫压迫缝合术。参考文献(略在已确定的场地上，采用多种手段查明场地工程地质条件；采用综合评价方法，对场地和地基稳定性做出结论；对不良地质作用和特殊性岩土的防治、地基基础形式、埋深、地基处理等方案的选型提出建议；提供设计、施工所需的岩土工程资料和参数。
