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1、食品生产许可申请书食品食品添加剂 首次变更延续申请人名称： （签字或盖章）申请日期： 年 月 日声明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称庆阳益生泉矿泉水有限责任公司法定代表人（负责人）赵秀银食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号6210006015697社会信用代码（身份证号码）91621002MA723GGF6Q住所庆阳市西峰区肖金镇米王村北坳队67号生产地址庆阳市西峰区肖金镇米王村北坳队67号联 系 人张小柔联系电话1899
2、3498325传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1赵秀银622801196701080467总经理高中2张小柔632801199010120023文员本科三、产品信息表序号食品类别类别编号类别名称产品品种产品明细1矿泉水 2纯净水注：申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。具体填写参照食品、食品添加剂分类目录四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地123456注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许
3、可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件2.食品生产加工场所及其周围环境平面图3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图4.工艺设备布局图5.食品生产工艺流程图6.食品生产主要设备、设施清单7.保证食品安全的规章制度清单8.其他材料食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量1检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号*1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度*3出场检验记录管理制度*4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度注：*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。
