问卷1-贫困户资料

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1、1 调查问卷调查问卷调查问卷调查问卷 问卷 1：未脱贫户 市（州）县（区、市）镇 （乡）村组 村属性：贫困村；非贫困村日期：年月日； 导语：导语： 老乡老乡，您好您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们受省脱贫办委托我们受省脱贫办委托，对本村农户开展调对本村农户开展调 查。现在需要了解您家的基本情况。作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息查。现在需要了解您家的基本情况。作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。 我我 们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！们会对您的个人信息保密，请您放心，

2、希望您能够理解和配合，谢谢！ 第一部分：家庭基本情况第一部分：家庭基本情况 a1.您的文化程度：小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上 a2.您家户籍人口人（核实户口本） ；其中 60 岁以上老人人，16 岁以下未成年人 人；具有劳动能力人，其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口 人。 a3.您家年被定为建档立卡贫困户，建档立卡的人数是人（请结合建档立卡数据库或农户扶 贫手册信息填写） 。 a3.您家的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选） 因病； 因残； 因学； 因灾； 缺土地； 缺水； 缺技术； 缺劳力； 缺资金；其他 a4.评估员判

3、断：家庭户籍人口、建档立卡人口、家庭常住人口是否一致？是；否 若不一致，原因是： 与家庭户籍人口比对，家庭常住人口未纳入建档立卡整户识别的，视为疑似漏评人口。 疑似漏评人。 第二部分：精准识别情况第二部分：精准识别情况 b1.您家成员中是否有国家公职人员？是；否。若有，参加工作时间是年。 b2.您家成员中是否有现任村干部？是；否。若有，担任 b3.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具，货车、面包车或轿车？（3 万元）是；否。若有， 购买时间是年。 b4.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？是；否。若有，购买时间是年。 b5.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？是；否。若有，雇佣人。 2 b6.

4、您家是否属于个体工商户 （在工商部门注册有经营执照） ？是； 否。 若有， 注册时间是年。 b7.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？是；否。 调研员对本受访农户贫调研员对本受访农户贫困性质困性质 b b b b1-b71-b71-b71-b7 进行综合判断：进行综合判断：建档立卡前若有，整户视为疑似错评人口。 调研员 1（问卷调研员）判断是否为疑似错评户：是否 。若是，有错评人口数人； 理由： 问卷调研员签字：；联系电话： 调研员 2（信息采集员）判断是否为疑似错评户：是否。若是，有错评人口数人； 理由： 信息采集员签字：；联系电话： 若调研员判断为疑似错评户若调研员判断为疑似错评

5、户，可结束访谈可结束访谈，进入下一个程序进入下一个程序：收集错评详细资料收集错评详细资料，进一步核实错评的真进一步核实错评的真 实原因。若判断为不是疑似错评户，继续以下第三、四部分访谈。实原因。若判断为不是疑似错评户，继续以下第三、四部分访谈。 第三部分：政策落实情况第三部分：政策落实情况 c1.建档立卡以来，您家是否享受危房改造政策？是；否。若是， （1）您家享受危房改造政策时间是年，改造类别C 级；D 级，补助万元。 （2）危房改造建房是否给您家带来负债？是；否。若是，负债万元。 （3）危房改造后，住房条件是否有改善是；否。若否，请说明原因 c2.您家是否属于易地扶贫搬迁户？是；否。若是，

6、 （1）您家享受易地扶贫搬迁政策时间是年，您家搬迁入住时间是年（核查是否达到入 住条件），您家安置房的面积为平方米（核查人均是否超过 25 平方米） 。 （2）易地扶贫搬迁建房是否给您家带来负债？是；否。若是，负债万元。 （核查 户均是否超过 10000 元） （3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要性顺序填写）务工；务农； 政府提供的保障性资金；其他 （4）易地扶贫搬迁后政府解决了哪些问题？就业；医疗；教育；其他；无 （5） 易地扶贫搬迁后您家的生产生活条件是否得到改善？是；否； 收入水平是否有提高？ 是；否。 （6）易地扶贫搬迁后您家原有的住房是否拆除？是；否。 c3. 建档立

7、卡以来，您家是否有人参加过劳动力就业培训？是；否。若是， （1）累计培训时间1 周以下；1 周以上 1 个月以下；1-3 个月；3 个月及以上 （2）参加培训对找工作是否有帮助？是；否。 3 c4. 建档立卡以来，您家产业方面得到了哪些帮助？（可多选）参加合作社；得到种苗、种 畜等；现金补贴（元） ；入股分红；技术服务；其他；没有。 若调研村为贫困村，请回答下列问题： 您知道有产业扶持基金么？知道；不知道。 您家借了产业扶持基金么？借了；没借。若借了， （1）借了元，借款时间是年，还款期限是年。 （2）借的钱用到哪里了？（可多选）种植业；养殖业；投资入股；个体经营；其 他 （3）到期还款了么？

8、还了；没还；尚未到期。若没还，请说明原因 若没借，原因是什么？没需求；有需求没借着；其他 c5.您知道有扶贫小额信贷么？知道；不知道。 您家借了小额信贷么？借了；没借。若借了， （1）借了元，借款时间是年，还款期限是年。 （2）小额信贷用到哪里了？（可多选）种植业；养殖业；投资入股；个体经营； 其他 （3）到期还款了么？还了；没还；尚未到期。若没还，请说明原因 若没借，原因是什么？没需求；有需求没借着；其他 c6.您家是否属于五保户？是；否。 您家是否属于低保户？是；否。若是，享受了年；享受低保标准元/月。 享受低保的原因？（可多选）无劳动能力；因病；因灾；因残；其他 第四部分：认可度调查第四

9、部分：认可度调查 d1.建档立卡以来，您家享受有下列哪些帮扶措施？（可多选）教育扶贫（含助学贷款）；健康扶 贫（含医疗救助、大病保险等）；危房改造；易地扶贫搬迁；就业扶贫（含劳动力技能培训）； 产业扶贫；小额信贷；低保；其他帮扶政策（如光伏扶贫、旅游扶贫等，请具体说 明）；没有享受任何帮扶政策。 您对现有的帮扶措施是否认可？您对现有的帮扶措施是否认可？认可；认可；基本认可；基本认可；一般；一般；不认可（理由不认可（理由 是是） d2. 若调研村为贫困村，请回答下列问题： 您村有没有驻村工作组？有；没有；不知道。 驻村工作组是否经常来村里？是；否；不知道。 您对驻村工作组工作到位情况是否认可？您

10、对驻村工作组工作到位情况是否认可？认可；认可；基本认可；基本认可；一般；一般；不认可（理由不认可（理由 4 是是） d3. 您家的帮扶责任人经常来您家么？经常；偶尔；没来过。 帮扶责任人主要帮您做了哪些事？（可多选）送慰问金；送慰问品；想办法、出点 子、定规划；技术指导；落实政策；帮助解决实际困难；其他 您对帮扶责任人的工作到位情况是否认可？您对帮扶责任人的工作到位情况是否认可？认可认可；基本认可基本认可；一般一般；不认可不认可（理由理由 是是） d4. 在政府的帮助下，您认为您家近年来哪些方面有改善？（可多选）收入增加； 住房条件改善； 医疗费用降低； 子女读书条件改善； 其他；无改善。 您

11、认为您村近一年来哪些设施有改善？（可多选） 乡村道路； 饮用水； 文体设 施； 幼儿园及小学； 卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。 您对帮扶工作成效是否认可？您对帮扶工作成效是否认可？认可；认可；基本认可；基本认可；一般；一般；不认可（理由不认可（理由 是是） d5.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？（限选四项，并按 重要性排序） 公共基础设施建设；农业产业化发展；促进劳动力转移就业；教育培训；生态环境保 护；提供资金帮扶；提供市场销售渠道；其他 d6.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？（多选，按重要性排序） 资金支持；劳动力技能培训；危房改造；

12、医疗救助；子女教育；其他 d7. 您家年能够脱贫？ 能； 不能，理由 d8. 您认为你们村（组） ： 开展过贫困动态调整么？知道；不知道。动态调整后， （1）有没有家庭非常贫困的农户，未评为贫困户的？_有，没有。若有，是哪组哪 户？。 （2）有没有不该被评为贫困户的家庭？有， 没有；若有，是哪组哪户？。 （3）有没有条件很好也不退出的家庭？有 ，没有；若有，是哪组哪户？。 5 注释注释 1. 常年在家务农：指农村劳动力半年及以上时间在家务农。 2. 常年在外打工：指农村劳动力半年及以上时间在外打工。 3. 家庭常住人口： 指全年经常在家或在家居住 6 个月以上， 而且经济和生活与本户连成一体的

13、人口。 外出从业人员在外居住时间虽然在 6 个月以上，但收入主要带回家中，经济与本户连为一体， 仍视为家庭常住人口；在家居住，生活和本户连成一体的国家职工、退休人员也为家庭常住人 口。但是现役军人、中专及以上（走读生除外）的在校学生、以及常年在外（不包括探亲、看 病等）且已有稳定的职业与居住场外的外出从业人员，不应当作家庭常住人口。 计算家庭人均纯收入时，以家庭户籍人口为基数，但家庭常住人口与户籍人口不一致的则以家计算家庭人均纯收入时，以家庭户籍人口为基数，但家庭常住人口与户籍人口不一致的则以家 庭常住人口为准。庭常住人口为准。 4. 国家公职人员：是指在国家机关中从事公务的人员，包括国有公司

14、、企业、事业单位、人民团 体从事公务的人员，以及国家机关、国有公司、企事业单位委派到非国有公司、企业、事业单 位、社会群体从事公务的人员。 5. 现任村干部：指享受政府补贴的村党支部书记、村委会主任、村文书三类人员。 6. 长期雇佣：是指固定雇佣或临时雇用累计超过半年以上。 7. 专业大户：指从事粮食作物种植的，土地经营面积达到 50 亩以上；从事经济作物种植和养殖业 的，应达到当地县级以上农业部门确定的规模标准。 9. 易地扶贫搬迁入住标准，调查时点，集中安置以达到入住条件，且交钥匙视为入住；分散安置以 实际入住为准。 10. 慢性病，包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 、慢性肝

15、炎、肝硬化、脑梗赛/脑 出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气 管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗） 、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、 硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增 多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿 瘤、原发性骨髓纤维化等。 11. “大病”即重大疾病， 指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生 活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身 残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等。 请在调研结束后将此页撕下单独保存。为保护农户隐私，以下内容仅供评估组存档所用，严禁他用请在调研结束后将此页撕下单独保存。为保护农户隐私，以下内容仅供评估组存档所用，严禁他用。 ） 6 问卷编码: 调研时间：年月日 调研地点：省县（市）镇（乡）行政村自然村（组） 调研员 1 姓名；联系电话 调研员 2 姓名；联系电话 调查农户姓名：；性别：男；女 民族：；年龄：； 身份证号：