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1、1. ESC 心力衰竭指南十大推荐要点概览 2016年欧洲心力衰竭大会暨第三界世界急性心力衰竭大会于当地时间5月21日在意大利佛罗伦萨拉开帷幕，为期4天的科学盛会将会公布心力衰竭领域最新研究进展，ESC心力衰竭诊断和治疗指南如期发布，荷兰格罗宁根大学医学中心AdriaanVoors教授，波兰Piotr Ponikowski Wroclaw教授，瑞士心脏中心Frank Ruschitzka教授，德国Stefan D. Anker教授和芬兰急性心衰组委会Veli-PekkaHarjola教授共同对新指南进行了精彩讲述和要点透析。一、心衰诊断流程的更新，非急性心衰诊断新法则基于疾病的临床可能性（疾病
2、史，体格检查，静息心电图），循环利钠肽水平和超声心动图评价。心力衰竭是一类由结构或功能性心脏异常引起临床综合征，典型症状表现为呼吸困难、脚踝部肿胀、疲乏，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿，可导致静息或应激时心输出量下降或心腔内压力增高。2016年心衰会议强调“无症状，无心衰”。心衰诊断新法则增加NT-proBNP切割值排除法。非急性心力衰竭诊断流程备注：NPs被推荐应用于排除心衰。二、怀疑或确诊的心衰患者使用超声心动图评价心脏结构和功能，测定LVEF值，诊断心衰类型（HFrEF，LVEF 40% 或HFmrEF，LVEF 40-49%，或 HFpEF LVEF50%）。心衰新分类增加了中
3、间射血分数（EF 40-49%）类心衰（HFmrEF），HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征，HFmrEF患者预后差。EF 40-49%患者与EF 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法。心力衰竭最新分类三、防止或延缓心衰发生，延长生命，推荐治疗高血压，冠状动脉疾病高危患者推荐使用他汀类药物， 无症状性左室功能失调和既往心梗史患者推荐使用ACEI和受体阻滞剂。推荐治疗高血压以预防和延缓心衰的发生并延长生命（、A）；推荐高危冠状动脉
4、疾病患者使用他汀类药物治疗，不论是否伴有左室收缩功能不全，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（、A）；无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（、A）；无症状性左室收缩功能不全不伴心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生（、B）；无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用受体阻滞剂，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（、B）。四、对于HFrEF患者实施挽救生命的药物治疗方案，联合使用ACEI（如不耐受换用ARB），受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。如果患者仍有症状，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠替代ACEI治疗。使用利尿剂改善充血性心衰
5、患者的症状、体征，提高运动耐力。HFrEF患者的治疗目标降低死亡率提高临床状态提高功能能力提高生活质量降低住院率HFrEF患者的药物治疗ACEIs，醛固酮受体拮抗剂和受体阻滞剂可提高生存率，推荐用于每一位HFrEF患者依据患者的临床状况酌情使用利尿剂HFrEF诊断一旦确立，ACEIs和受体阻滞剂可同时使用无证据支持在ACEI之前启始受体阻滞剂治疗症状性HFrEF治疗流程备注：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲/缬沙坦）推荐用于优化药物治疗方案后仍有症状的HFrEF患者；伊伐布雷定提高临床结局，适当时应考虑使用。绿色填充背景代表级推荐，橘黄色填充背景代表a级推荐。有症状的HFrEF（NYHA
6、 - 级）患者药物治疗指征：除了受体阻滞剂，ACEI也被推荐应用于有症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（、A）；除了 ACEI，受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、有症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（、A）；醛固酮受体拮抗剂被推荐用于接受ACEI和受体阻滞剂治疗后依然有临床症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（、A）；五、为降低猝死风险和全因死亡率，既往发生导致血流动力学不稳心律失常的心衰患者，或者LVEF35%的症状性心衰患者（已至少3个月优化药物治疗），均应植入ICD。心肌梗死40天内不推荐ICD植入治疗，因此时植入并不改善预后。六、为改善症状和降低死亡率，症
7、状性心衰患者，LVEF35%者（尽管至少3个月的优化药物治疗），窦性心律且QRS130 msec和LBBB QRS波形，应行心脏再同步治疗（CRT）。QRS 130 msec者，CRT为禁忌。七、处理疑为急性心衰患者时，应努力缩短诊断和治疗决策时间。在初始阶段，应确保循环和/或通气支持设备可用，以防心源性休克和/或心室衰竭发生。八、及时辨别并存的威胁生命的临床情况(急性冠脉综合征，高血压急症，心律失常，急性机械原因，肺栓塞)，按照指南推荐流程处理。九、急性心衰早期阶段，使用临床特征评估有无充血和外周低灌注存在，采用优化管理方案。请注意低灌注不等同于低血压，但低灌注常伴有低血压。十、将心衰患者纳
8、入多学科管理项目，以减少住院和死亡风险。总结此次，美国ACC/AHA/HFSA以及欧洲ESC同时发布心衰诊治指南更新，并且在药物治疗部分对两类新的心衰治疗药物进行了推荐 。其中，ARNI（沙库巴曲/缬沙坦）在两份更新文件中均被给予级推荐。心衰是一种危及生命的临床综合征，对全球6000万人口造成影响。此次指南更新为心衰治疗带来突破性的新选择，进一步改善心衰患者的预后与生活质量。（沙库巴曲/缬沙坦尚未在中国获得批准。）2.2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新： 推荐ARNI为HFrEF标准治疗药物 2016年5月20日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心
9、力衰竭学会（HFSA）发布了对心力衰竭两种新型治疗药物的重要更新。此次更新是在2013版ACCF/AHA心衰指南基础上，增加了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（沙库巴曲/缬沙坦）和窦房结调节剂(伊伐布雷定)，可作为射血分数降低心衰（HFrEF）患者临床心衰阶段（阶段C）的治疗选择。ACC、AHA和HFSA认为，引入新型有效的心衰治疗方法对众多心衰患者而言意味着更多的机会。ARNI和伊伐布雷定是对目前心衰治疗方法的重要补充，在心衰治疗发展过程中具有里程碑性意义。因此，2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新编委会与2016年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰诊治指
10、南编委会同时决定，将这两种新型药物写入指南以指导临床实践。2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新推荐要点如下：I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB或ARNI）联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。I级推荐：对于既往或当前有症状的慢性HFrEF患者，使用ACEI对降低发病率和死亡率是有益的（ACEI：证据水平A）。I级推荐：对于既往或当前有症状、因咳嗽或血管性水肿对ACEI不能耐受的慢性HFrEF患者，推荐使用ARB以降低发病率和死亡率（ARB：证据水平A）。I级推荐：对于NYHA II或III
11、级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替换ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（ARNI：证据水平B-R）。2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新对ARNI的推荐级别为I级推荐，即该治疗方法是有益/有效的，强烈推荐使用。对ARNI的推荐主要基于对首个ARNI类药物沙库巴曲/缬沙坦进行的PARADIGM-HF研究。该研究结果显示，在轻到中度且可耐受目标剂量依那普利以及ARNI的心衰患者中，沙库巴曲/缬沙坦较依那普利显著降低心血管死亡或心衰住院风险，且在不同亚组均取得一致的获益。该研究为ARNI类药物在心衰治疗中的地位及此次指南更新奠定
12、了坚实的基础。在使用的安全性方面，2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新同时也指出，ARNI不应与ACEI同时应用，在从ACEI转换为ARNI时距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36小时（III级推荐，证据水平B-R）。ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者（III级推荐，证据水平C-EO）。新型药物ARNI为慢性HFrEF患者的标准治疗提供了一个新的选择，在进一步降低患者发病率和死亡风险方面取得了重大突破，在心衰治疗方案的发展中具有里程碑性意义。同时，2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新对另一种新型心衰药物伊伐布雷定也进行了推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者（NYHA心功能分级IIIII级，LVEF35%），在已经接受最大耐受剂量受体阻滞剂的情况下窦性心律且静息心率70次/分，应用伊伐布雷定可减少心衰住院风险（IIa级推荐，证据水平B-R）。随着药物研发的不断深入以及循证医学证据的积累，目前心衰治疗的选择越来越多，也给患者带来了更大的希望。心衰指南的推荐是临床治疗的重要指导，无论是对ARNI还是伊伐布雷定的推荐，目的均为改善患者预后提供更多选择。注：沙库巴曲/缬沙坦尚未在中国获得批准。
