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1、卫生健康委自筹经费科研课题申报书（合同书）申请类别计划课题 青年基金 订单定向全科医生课题课题名称要突出课题的主题和特性，文字简单、明确，不能有标点符号，字数最多不超过35个汉字。申报单位协作单位课题负责人推荐单位计划周期2023年7月起至2026年6月申请日期2023年 月卫生健康委员会编制2023年1月 2 简 表课题负责人情况姓 名性别出生年月技术职称所学专业现从事的专业学位A.博士 B.硕士 C.学士 D.其他是否是订单定向全科医生1.是 2.否时间 年 月至 年 月（住培时间）是否留学1.是 2.否时间 年 月至 年 月（留学时间）通讯地址邮政编码联系电话手机课题一般情况课题名称所属
2、学科名称课题组人员共 人高级人中级人辅助人主要研究内容预期成果摘录一、研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等)1国内外研究现状：2.发展趋势：3.立项依据：4.主要问题：参考文献：二、 研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等）1.阶段目标：2.最终目标：3.课题预期成果的经济、社会效益分析： 4.推广应用：预期成果形式：1.论文 2.报告 3.新技术方法 4.产品三、研究内容（说明研究课题的具体内容并明确重点解决的科学问题，如应用基础研究，应写明其对学科进步的推动作用和应用前景）1.具体研究内容：2.重点解决问题：3.应用前景：
3、四、拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）1.研究方法：2.技术路线：3.可行性论证：五、年度计划进度及考核指标（分年度计划）1.年度计划：2.考核指标:（1）在国内外合法、公开发行的期刊上发表论文1篇及以上、或制定标准、专著、发明型专利。六、现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等）七、研究工作条件：所需主要仪器设备仪器设备名称、规格已有租借协作需购置（经费）备注：八、课题负责人近三年所取得的学术成就（包括论著、论文、获奖、专利以及承担科研课题和获得资助等情况，须注明是第几作者）日期名称及内容提要独著或第几作者登载、获奖或在学
4、术会议上交流九、经费预算经费来源及年度拨款计划 单位：万元来费经金额源年度2023年2024年2025年合 计总 经 费承担单位自筹从其他渠道获得资助十、对申请者承担卫生健康委员会的前一个已结题的计划课题（注明课题名称及合同号）完成情况的研究工作总结摘要（300字以内）课题名称：合同号：十一、单位伦理委员会审查意见及签字 经 医学伦理委员会审查，该课题研究内容和过程遵循国际及国家颁布的有关医学研究的伦理要求，同意申请2023年卫生健康委员会自筹经费科研课题。负责人(签章) 年 月 日十二、单位意见（对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见） 本课题申报书的编制是在认真阅读理解卫生厅自筹经
5、费科研课题管理办法（试行）的基础上，按程序和规定编制的。本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已对照国家法律法规进行审查，并承担由此引起的相关责任，同意申报。负责人（签章） 单位（盖章） 年 月 日十三、主管部门（市卫生健康委员会）审核意见负责人（签章） 部门（盖章） 年 月 日十四、共同条款第一条 卫生健康委员会（以下简称甲方）与 （以下简称乙方），根据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国合同法等有关法律及卫生厅自筹经费科研课题管理办法（试行）的有关规定，经协商共同签订并遵守。第二条 甲、乙双方一致确认，本课题实施期限为自 2023 年 7月至2026年 6 月止。第三条 乙方自筹研究经费
6、共 万元。第四条 乙方必须按合同规定的进度工作。乙方未经甲方同意，不得擅自更改课题名称，研究内容和延长研究时间，否则，甲方有权作出适当处理。第五条 合同文本一式四份，分存甲方一份，乙方一份，地市卫生健康委一份，课题负责人一份。第六条 课题完成后，必须提交结题报告（包括结题报告、课题合同书复印件和论文复印件）十五、签订合同各方甲方：卫生健康委员会 （盖章）课题管理负责人： （签章）乙方： 申请单位： （盖章）分管领导： （签章）课题负责人： （签字）签订日期： 2023年 月 日十六、签订合同各方联系人及联系地址：甲 方乙 方主管部门联系人分管部门联系人电 话电 话传 真传 真地 址地 址E-m
7、ailE-mail课题承担单位人员分工表序号姓 名年龄职务及职 称现从事专 业所在单位责任分工本人签名申报卫生健康委员会自筹经费科研课题人员科研诚信承诺书1.本人承诺 课题在申报卫生健康委员会自筹经费科研课题所提交的所有材料的真实性和准确性。本人严格遵守科学道德和诚信要求，严格执行有关科研诚信管理规定，不发生下列科研不端行为：（1）在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息；（2）抄袭、剽窃他人科研成果；（3）捏造或篡改科研数据；（4）在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定；（5）违反医学伦理和实验动物管理规范； （6）其他科研不端行为。2.如本人被举报在申报卫生健康委自筹经费科研课题
8、中存在科研不端行为，将积极配合相关调查机构组织开展的调查。课题负责人签字：1. 课题参与人签字：2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 2023年 月 日伦理委员会审查批件伦理委员会医院科研伦理审查批件 伦理审批号:项目名称申请专业项目负责人审查方式会议审查 快速审查审查资料有效期该批件有效期年（自批准之日起），如试验逾期未实施需提出延长有效期申请年度/定期跟踪审查频率个月一、审批意见：1.研究者资质及批件是否符合要求。 符合 不符合2.研究方案及知情同意书是否符合伦理要求。 符合 不符合二、审查结果： 同意 作必要修改后同意 不
9、同意 终止或暂停该研究进行过程中将接受伦理委员会的持续审查，请在批件有效期到期前月提交年度审查报告，伦理委员会根据审查结果决定是否延长对批件有效期。请遵循我国相关法律、法规、和规章，遵循伦理委员会批准的方案和知情同意书开展临床试验（研究），保护受试者的健康和权力。研究进行中，请根据情况及时提交相应材料供伦理委员会审核：1、修正案审查申请：变更主要研究者，对临床研究方案、知情同意书等的任何修改。2、严重不良事件随访报告：发生严重不良事件时。3、年度和定期跟踪审查报告：当出现任何可能显著影响试验（研究）进行或增加受试者危险的情况时。4、暂停/终止试验（研究）报告：申请人暂停或提前终止临床试验（研究）时。5、结题报告：完成临床试验（研究）时。伦理委员会（盖章）：主任委员（签名）：日期： 年 月 日卫生健康委自筹经费科研课题学科（专业）设置专业编码专业名称所属一级学科专业编码专业名称所属一级学科1医学史基础医学29分子病理学基础医学2医学生物化学30病理学其他学科3系统解剖学31基础药理学4局部解剖学32临床药理学5人体解剖学其他学科33生化药理学6医学细胞生物学34分子药理学7人体生理学35免疫药理学
