《特殊药品资格待遇备案服务指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《特殊药品资格待遇备案服务指南（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、452036007001特殊药品资格待遇备案服务指南XXXX年X月X日发布 XXXX年X月X日实施XXXX（发布单位全称） 发 布一、 事项编码452036007001二、 适用范围1.符合特殊药品使用限制；2.使用纳入门诊特殊慢性病支付范围的特殊药品，需已取得相应门诊特殊慢性病病种待遇资格。三、 事项类别公共服务四、 设立依据医保局 卫生健康委 药监局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知；医保局 人力资源社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知；医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知。五、 受理机构各级医保经办机构六、 决定机构 各级
2、医保经办机构七、 办理条件（一） 准予批准的条件：1.符合特殊药品资格待遇备案条件2.符合单列门诊统筹支付条件（二） 不予批准的情形：1.不符合特殊药品资格待遇备案条件2.不符合单列门诊统筹支付条件（三） 其他需要说明的情形：无八、 申办材料申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：序号提交材料名称原件/复印件份数纸质/电子版特定要求1医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）原件或复印件1纸质/电子版无2基本医疗保险特殊药品使用申请表原件1纸质定点医疗机构就医提供3近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，必须提供疾病诊断证明）复印件1纸质首次
3、申请提供4有确诊意义的检查资料（按申请的药品类别提供相关疾病有确诊意义的检查报告如病理诊断、免疫组化报告、基因检测报告等）复印件1纸质首次申请提供5近三个月住院或门诊就诊病历复印件1纸质次年继续申请及外定点医疗机构就医提供注：特殊药品实行年审管理，一个医保年度终结后，仍需继续按照登记备案的药品品种、用法及用量使用有关药品治疗的，须向经办机构登记备案，提供：经治疗的医疗机构签署意见的基本医疗保险特殊药品使用申请表原件，外省就医的可提供近三个月住院或门诊病历复印件代替。九、 办理方式（一）参保人在本统筹地区就医：申报材料提交至定点医疗机构医保科。（二）参保人在异地就医：（1）窗口办理：直接到各级医
4、保经办窗口提交申请材料。（2）网上申报：进入数字政务一体化平台或医疗保障网上服务大厅、医保APP进行网上申报。十、 办理流程（一） 流程图在医保经办机构申报：接收提交的材料（即时）做出受理决定(即时)审核(5个工作日)结果反馈（即时）（二）办理程序1.受理2.审核3.结果反馈十一、 办理时限（一） 法定时限20个工作日（二） 承诺时限自医保信息系统登记时间开始5个工作日内十二、 收费依据及标准（一） 收费项目无（二） 收费依据无（三）收费标准无十三、 结果送达1.发送短信通知；2.扫描业务受理回执单上的二维码查询；3.自助一体机查询；4.登录数字政务一体化平台、医疗保障网上服务大厅、医保APP
5、、“医保”微信公众号查询；5.现场反馈。十四、 咨询方式（一） 现场咨询各级医保经办机构服务窗口（二） 电话咨询12345（三） 网上咨询各级医保部门官方网站十五、 监督投诉渠道（一） 现场监督投诉各级医保经办机构服务窗口（二） 电话监督投诉各级医保部门监督投诉电话（三） 网上监督投诉各级医保部门官方网站十六、 办理地址和时间地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口时间：周X至周X 上午XX：XX-XX:XX 下午XX：XX-XX:XX十七、 办理进程和结果查询（一） 办理进程查询方式1.现场查询各级医保经办机构服务窗口2.电话查询各级医保经办机构查询电话3.网上查
6、询窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询网上办理的：通过原办理渠道查询（二） 结果公开查询方式1.现场查询各级医保经办机构服务窗口2.电话查询各级医保经办机构查询电话3.网上查询窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询网上办理的：通过原办理渠道查询 5 基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名 性别年龄 单位/住址 身份号码联系电话险种城镇职工（在职、 退休）城乡居民 疾病诊断本次申请用药情形住院治疗中使用门诊特殊慢性病治疗使用，已取得门诊特殊慢性病待遇门诊治疗中使用（特殊药品单列门诊统筹）病种名称： 本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。 承诺人： 年 月 日药品名称药品规格及每月用药
7、量病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）： 用药剂量、疗程：医师： 责任医师： 年 月 日 年 月 日认定机构药学管理部门意见： 年 月 日认定机构医保科意见： 盖章 年 月 日说明：与此表同时提交申请药品的病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查报告单。特殊药品实行年审管理，一个医保年度终结后，仍需继续按照登记备案的药品品种、用法及用量使用有关药品治疗的，须向经办机构登记备案。备案提供材料：经治疗的医疗机构签署意见的基本医疗保险特殊药品使用申请表原件。 11 授权委托书委托人姓名： 性别： 身份证： 电话： 受委托人姓名： 性别： 身份证： 电话： 本人因 原因，不能亲自办理 相关手续，特委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。委托人签名 ： （按手印） 年 月 日受委托人签名 ： （按手印） 年 月 日备注： 须携带受委托人身份证原件或复印件一份 7
