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特色食药品种目录申请表申请单位：（盖章） 申请日期： 年 月 日（一）品种基本信息品种名称科 名拉 丁 名食用部位食用量食用人群（二）证明材料传统作为食品的证明材料有 无作为广西地方特色药材的佐证资料有 无（三）加工工艺和食用方法等资料加工工艺资料有 无食用方法资料有 无（四）安全性评估资料成分分析报告有 无卫生学检验报告有 无毒理学评价报告有 无其它证明材料（五）执行的质量规格和食品安全指标执行的质量规格有 无执行的食品安全指标有 无联系人联系电话及邮箱注：“（四）安全性评估资料”及“（五）执行的质量规格和食品安全指标”如无法提供或提供不完全，请附说明。申请表限10月20日前提交，补充材料可延至10月31提交。
