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A06849纳税人识别号：姓名：社会保险费缴费申报表（适用城乡居民个人）身份证件类型：身份证件号码：申报性质：*序号*社保经办机构*个人社保编号*参保费种*征收品目*征收子目*费款所属日期起*费款所属日期止缴费档次*本期应缴费额补助金额实缴金额123456789101112=10-11*合计-是否允许银行自动扣款允许不允许缴费人声明本人已阅读相关社保费政策文件，确认以上申报信息准确无误。 本人声明（同意/不同意）税务机关定期由本人授权银行按本表填列的本期应缴费额或选定缴费档次所对应的应缴费额，从本人 账户中自动扣社会保险费款，自动扣款从年月开始。本人已知晓当社平工资或缴费档次对应的应缴费额调整时，本人的应缴 费额按规定同期调整。缴费人（签章）：年月日*受理税务机关：*受理人：*受理日期：年月日本表一式二份。
