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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,二级精神病医院,评审相关材料准备,医院医务科,医院评审历程,2005.3医院管理评价指南（试行）,2005-2009医院管理年活动,2008-2009医疗安全百日专项检查,2008.5医院管理评价指南（2008版）,2009.医疗质量万里行活动,新一轮等级医院评审,2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。,各省市先后试
2、行医院评审评价,2011.4.22卫生部关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫办医管发201133号）,2011.12.30卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知（卫办医管发20122号）,2012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知,2012.5.11卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知（卫办医管发201257号）,2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管发201267号）其中有三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则,二级综合性医院评审标准2012版,名称,章
3、,节,标准条款,核心（重点）,第一章 医院功能任务,1,6,31,3,第二章,医院服务,1,8,33,3,第三章 患者安全目标,1,10,25,6,第四章,医疗质量安全管 理与持续改进,1,27,165,13,第五章,护理管理与质量持续改进,1,5,30,1,第六章,医院管理,1,11,60,7,合计,6,67,344,33,新标准的总体思路,紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神,关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题),重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况,改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过
4、程中。,以软件、软实力为主,新标准的特点,强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求,核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效,重点章节：质量安全管理与持续改进,重点考核：近三年医院日常工作情况,规章制度的落实、医院质量管理情况,特别是重点疾病、病种和手术的质量监测,增加“医院社会评价”,评审方法,追踪检查法,从病人实际感受了解与评价医院服务质量,通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性,评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制,评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,检查结果表述,判定原则是要达到,“,-良好,”,档者，必须先符合,“,-合格,”
5、,档的要求，要到,“,-优秀,”,，必须先符合,“,-良好,”,档的要求,起点,第一章至第六章评审结果,评审结果,项目类别,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,乙等,80%,50%,10%,评审方式表达结果,评审方式表达结果,核 心 条 款,33,医院等级,C,级,B,级,A,级,甲等医院,100%,70%,20%,乙等医院,100%,60%,10%,按照卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）及二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则任务分解，具体要求逐项达标,一般要求达标C级，带重点指标要求达到B级，力争达到A级，一定要认真准备,-优秀-良好-合格-不合格,-不适用
6、是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,重点项目“”可单项否决,可终止评审,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,等级医院评审的准备,医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。,统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开动
7、员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。,解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。,成立评审组织：1、创等办公室,2、各专科工作小组,3、各科室工作小组,具体职责：,创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。,各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。,各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。,拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、
8、复查时间，分阶段、反复检查。,执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。,督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。,奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。,全体参与：人人参与，全程参与。,长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。,重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。,资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。,督查方式,自查自评：
9、在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。,邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。,比如:核心制度落实,抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情况。,检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情况。,通过提问医护人员了解核心制度落实情况。,通过查问病人了解核心制度落实情况。,通过检查排班本了解核心制度落实情况。,通过实时考试了解核心制度落实情况。,三基知识：,考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。,各种应急演练工作记录、图片资料：,内容翔实、有具体时
10、间、工作人员、结果等。现场提问。,手术分级：,医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。,分级护理：,医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。,重点专科建设：,时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。,评审资料目录的编制,主要包括二部分：,各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）,创等办公室的医院评审资料目录,二个基本标准：,1、科室目录要求尽量系统、完整,2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。,2,四条具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，要求一式两份(院、科各
11、存一份）。,提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处,提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,CONTENTS,临床科室必备资料盒目录（16盒子）,01,文件盒1：依法执业,单击此处添加文本具体内容,02,添加标题,单击此处添加文本具体内容,文件盒2：医疗质量持续改进管理,医院医疗核心制度,专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）,质控科医疗质量检查结果及反馈资料,科室质控记录本(各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准),每月质量检查反馈给科室的检查结果,文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度,医
12、院医疗及护理诊疗常规,科室前五位病种诊疗常规、操作规范,科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）,科室各级人员岗位职责、工作制度,文件盒4：医疗安全管理,医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编,医院及科室医疗安全应急预案与处理流程,医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）,文件盒5：医院感染管理,医院感染管理规范,院感科关于医院感染管理资料,科室医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备）,文件盒6：科室医疗技术准入管理,科室一类技术目录；,医院新技术、新项目管理资料 医
13、务科已发,科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料,科室开展新技术、新项目工作记录本,(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目,(2)新技术、新项目临床应用管理办法 复印,(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】,(4)各专业技术项目资料,2,文件盒7：各种病例讨论记录,危重病人抢救记录本,疑难病例讨论记录本,术前讨论记录本 手术科室,会诊记录本,死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）,2,文件盒8：科室培训资料,科室在职
14、教育培训计划、要求、考核,科室培训资料、课件,科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本（含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试卷及分数统计表）,三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）,文件盒9：科室医师交接班记录本,(三年来至今的医师交接班记录本),文件盒10：科室计划、总结、目标管理,科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）,科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改,科务会记录本,科室目标管理责任书,文件盒11：医疗服务行为、医德医风,医疗职业道德手册,医院满意度调查情况,工休会记录本,关于纠正行业部正之风记录本,关于成立医院治理医药购销和医疗服务
15、中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案,文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知,医师定期考核管理办法及实施方案,二级医院评审标准,2009年以来年医疗质量万里行实施方案,麻醉药品、精神药品目录,医院关于合理用药的相关管理制度,文件盒13：院内文件,管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件,其他行政文件 工作总结、关于*任职的通知等文件,党支部文件,文件盒14：临床教学,临床教学管理制度,科室临床教学教学计划、
16、培训、要求、考核,实习生讲座,教学总结,各种课件,文件盒,15,：传染病管理,各种传染病记录本,与传染病有关的各种制度、文件,文件盒16：统计指标,科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到病案室复印）】,前五位病种管理记录本【（三来年的内容，按年度统计病案室获取资料）】,2,一律要求提供原件的五项内容,科研成果,业务数据报表,病历,院务会议纪录,总值班记录等,上报材料基本管理方法,对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整,进行资料分类登记造册,将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。,4、盒脊背打印对应指标的标题,5、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放,总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,二级综合医院评审标准（2012年版）,本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。,二级医院定位：二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专
