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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,二级综合医院医院评审,中医院感染管理要求,内容,第三章患者安全,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制,的基本要求 2条2款,第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款,八、重症医学管理与持续改进 1条1款,九
2、、感染性疾病管理与持续改进 3条5款,十五、临床检验管理与持续改进 1条1款,十九、医院感染管理与持续改进 7条15款,二十、血液净化管理与持续改进 5条11款,二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款,内容,第五章 护理管理与质量持续改进,3条 6款,第六章 医院管理,八、后勤保障管理,1条 3款,共 25条46款,第七章 日常统计学评价,六、医院感染控制质量监测指标,注解,在所有,C,、,B,、,A,评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门,查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改,措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重,医务,医疗、医技人
3、员,护理,护理、保洁人员,院感,全体人员、设施、设备、监测,查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开,代表有对职能部门或主管部门监管要求的,第三章患者安全,四、,执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施,1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施,医务、护理、院感,有手部卫生管理相关制度和实施规范,手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从
4、性,60%,3.4.2,医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求,1,、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（）,对员工提供手卫生培训,有手卫生相关要求的宣教、图示,手术室等重点部门外科洗手操作正确率,100%,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,现场查看,5,个科室,查看培训资料,培训部门,抽查,10,名,现场考核,20,名（其中重点部门的,10,名）医务人员的手卫生依从性,包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等,医务、护理、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进,4.5.7.3,新生儿室感染管理符合规范,1、
5、,有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范,2、,工作流程符合医院感染控制原则,3、,新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实,4、,严格执行手卫生规范和无菌操作技术,5、,每个房间内至少设置,1,套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式,考核,3-5,名,工作人员,对制度、规范,、,手卫生和无菌操作技术知晓情况,医务、护理、院感,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,八、重症医学管理与持续改进,4.8.4,严格执行,导管相关血流感染预防与控制,技术指南（试行）,、,导尿管相关尿路感染预,防与控制技术指南（试行）,等文件，对呼吸机,相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导
6、尿,所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指,标，并能切实执行,1,、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（）,医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备,有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等,有医疗废物管理相关规定及措施,有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施,落实抗菌药物临床使用相关规定,非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床,1,套，开放式病床至少每,2,床,1,套,查看落实情况,医务、护理、院感,第四章,医疗质量安全管理与持
7、续改进,九、感染性疾病管理与持续改进,4.9.1,执行,中华人民共和国传染病防治法,医院感染管理办法,及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染,1,、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施,承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作,承担本单位医院感染管理工作,开展相关制度、规范的培训,在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。,与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染,有传染病防治与医院感染管理职能部门,有感染性
8、疾病科,有医院感染管理组织,有传染病防治工作领导组织,感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等,传染病防治方面、医院感染防控方面,查看培训部门,预防保健部门,医务、护理、防保、后勤、院感,4.9.2,感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者,1,、,根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定,有感染性疾病患者就诊流程规定并公示,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行,感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生
9、物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验,对医护人员进行相关制度、规范的培训,门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求：,设独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等,查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施及人员配备,考核,2-3,名医师的专业知识及实际工作能力,2,、,对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训,有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划,(,查看培训主管部门培训计划及
10、培训内容,),落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训,培训内容包括：,有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度,感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等,4.9.3,根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照,医疗废物管理条例,处理废物,1,、,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施,有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜,医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用（,查看消毒与防护用
11、品的配置,）,凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套,口罩、手套、护目镜、防水面罩、防水围裙、隔离衣、防护服,1.,一般防护：,适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员,2.,一级防护：,适用于发热门（急）诊的医务人员,3.,二级防护：,适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司机,4.,三级防护：,适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员,可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩
12、正压通气（如,BiPAP,和,CPAP),、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等,医务、护理、院感,2,、按照,医疗废物管理条例,要求，规范处理医疗废物,制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范,各类医疗废物、污水处理符合相关规范（,实地检查医疗废物、污水处理情况，提问,2-3,名医疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执行情况,）,对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行,医务、护理、院感、后勤,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、临床检验管理与持续改进,4.15.2.7,实验室废弃物、废水的处置符合要求,依据相关法律法规要求制定实验室废弃物
13、、废水的处理流程并落实,医务、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十九、医院感染管理与持续改进,4.19.1,医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合,医院感染管理办法,等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配,1,、依据,医院感染管理办法,建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作,1.,有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作,2.,有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报,3.,科室有兼职的医院感染管理质量控制人员,4.,有上述组织的工作制度与职责,5.,医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感
14、染的有关要求，制定工作实施计划并落实,6.,相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行,医院感染管理委员会：,是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多,学科、多部门的,由医院感染管理、医务、护,理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、,药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门,的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管,医疗工作的副院长担任,职责与任务：,根据医院感染管理工作的特点，以,及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏,理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及,时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作,会议，有会议记录或会议简报,医院感染管理部门：,（实际）住院床位总数在,10
15、0,张以上的医院独立设置,职责与任务：,负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作,科室兼职医院感染管理质量控制人员,医院感染管理小组：,科主任、护士长、,监控医师、监控护士,三级组织,工作制度、职责,相关人员知晓本岗位职责（,考核,3-5,人本部门、本岗位职责并查看履行情况,）,医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,2,、,有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中,根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预防与控制制度：,针对医疗活动和工作流程制定具体措施,（,抽查,2-3,个科室工作流程和措施落实情况,）,医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管
16、辖部门院感特点,全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求（,提问,3-5,人掌握相关知识的程度,）,如医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，医院环境卫生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、,ICU,、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等,如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等,4.19.2,开展医院感染防控知识的培训与教育,1,、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训,有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训
