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1、P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,
2、第五级,*,*,三级综合医院评审标准及实施细则,解 读,汇报人姓名,主要内容,我国医院评审的历史及发展,标准及实施细则,的简要说明,从某医院评审过程看我们存在的不足,我国医院评审的历史及发展,单击此处添加文本具体内容,01,医疗机构评审工作回顾,（,1,）,1989,年,11,月卫生部发布,关于实施医院分级管理的通知,我国医院分级管理与评审工作正式启动,根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即,一级医院,、,二级医院,和,三级医院,。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为,甲、乙、丙,等，三级医院增设,特等,。,特等医院由卫生部评审，其他级别由,省
3、级卫生行政部门,评审,（,2,）,1994,年,2,月国务院发布,医疗机构管理条例,第,41,条明确规定,“,国家实行医疗机构评审制度,”,从此评审制度纳入了法制轨道,（,3,）,1994,年,8,月卫生部发布了,医疗机构管理条例实施细则,规定,各级医疗机构评审委员会,负责医疗机构评审的具体实施,（,4,）,1994,年,9,月卫生部发布,医疗机构评审委员会章程,规范评审工作,（,5,）,1996,年,11,月卫生部又发出,关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知,提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题,（,6,）,1998,年,8,月卫生部发出,关于医院评审工作的通知,要求实
4、事求是地认真总结经验 医院评审工作,暂停,（,7,）对第一轮评审工作的评价,第一轮评审：,17708,所,其中：三级,3100,所,二级,558,所,一级,14050,所,占,98,年医院总数,24.4%,国际名列第一,成绩：,历时十年促进了医院建设,提高了科学管理水平,促进了医疗质量提高,增强了医院的凝聚力,培训了一批医疗管理人才,存在的问题：,盲目加强基础设施建设,浮夸,弄虚作假,形式主义等,医疗机构评审工作的延续,2005,年起卫生部相继发布,2005,2009,年医院管理年活动方案,、,医院管理评价指南（,2005,与,2008,版）,，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院
5、巡查等活动。,2009,年卫生部成立,“,医疗服务监管司,”,、专门设置了评价处主管医院评价活动。,制定了,三级综合医院评价标准,(,征求意见稿,),及,三级综合医院评价标准实施细则,(,征求意见稿）。,2011.4.18,，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。,2011.9.21,，卫生部下发,医院评审暂行办法,医院评审坚持,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正,的原则和,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,的方针，围绕,质量、安全、服务、管理、绩效,，体现,以病人
6、为中心,。,组织机构,卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。,各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。,医院在提交评审申请材料前，应当开展,不少于,6,个月,的自评工作。,评审结论,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。,标准及实施细则的简要说明,单击此处添加文本具体内容,01,指导原则,特点,评审方式的转变,主要内容,评审获得通过的要求,原则,“,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正,”,方针,“,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,”,主题,“,质量、安全、服务、管理、绩
7、效,”,指导原则,特 点,通过评审工作促进医院实现,“,三个转变,”,发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。,管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。,投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,特 点,在,“,三个转变,”,基础上实现,“,三个提高,”,提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理,提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,评审方式的转变,1.,单一,的专家组团现场评审，转变为,多途径,评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；,2.,原来按,分科
8、室、分专业,的评审方式，转变为从医院,整体系统,进行评审，以,病例追踪,方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行,整体,评价；,评审方法,-“,追踪检查法”,现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。,用,“,病人为中心,”,的服务理念，从,“,病人,”,实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。,通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。,评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。,评价医院对医院评审标准与要点的遵从
9、程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。,评审方式的转变,3.,原来注重检查,文字材料,，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的,执行力的评价,，注重,医院管理内涵的评价,；,4.,原来对结果采用的,千分制,，转变为运用质量管理,PDCA,（,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,action,）的原理，为每条标准执行力分为,“,A,档、优秀,”,、,“,B,档、良好,”,、,“,C,档、合格,”,：,“,D,档、不合格,”,四档，保持了标准条款之间的公平性。,主要内容,范围：适用于三级综合性公立医院
10、。,共,7,章,73,节,381,条 标准与监测指标,第,1,至第,6,章共,67,节,344,条 标准，用于实地评审,第,7,章共,6,节,37,条 监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,名称,章,节,标准条款,核心（重点）,第一章 坚持医院公益性,1,6,31,3,第二章 医院服务,1,8,33,3,第三章 患者安全,1,10,25,4,第四章 医疗质量安全管,理与持续改进,1,27,165,11,第五章 护理管理与质量,持续改进,1,5,20,2,第六章 医院管理,1,11,60,6,第一章至第六章各章节的条款分布,评审,标准项目分类,基本标准,项目：适用于所有三
11、级综合医院,核心标准,项目,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为,“,核心（重点）标准,”,，带有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。,可选标准,项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,评审结果表达方式,评审结果采用,“,五档表达方式,”,D,不合格,E,不适用,B,良好,PDCA,循环,等级评审遵循的原理,A,优秀,C,合格,达标率,90%,完全达到,有持续改进且成效良好,做到,PDCA,
12、达标率,80%,一般水平以上,有监管有结果,做到,PDC,达标率,60%,一般水平,有机制且能有效执行,仅做到,PD,达标率,60%,一般水平以下,仅有制度,或规章或流程,未执行,仅,P,或全无,A,优秀,B,良好,C,合格,D,不合格,标准条款的性质结果,评审结果判定原则,判定原则是要达到,“,-,良好,”,档者，必须先符合,“,-,合格,”,档的要求，要到,“,-,优秀,”,，必须先符合,“,-,良好,”,档的要求。,评审获得通过的要求,1.,第一章至第六章获得通过的要求,项目,第一章至第六章每章节,其中,22,条核心标准,类别,每条平均达到,各条达到,C,级,B,级,A,级,C,级,B,
13、级,A,级,或,5,分,或,7,分,或,10,分,或,5,分,或,7,分,或,10,分,甲等,95%,60%,20%,1O0%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,1O0%,60%,l0%,2.,第七章获得通过的要求,项目,第七章,不良事件报告数,类别,第三节,第四节,第五节,第六节,/,每百床,/,年,甲等,前六十,百分位,前六十,前六十,前六十,百分位,20,例,百分位,百分位,乙等,前八十,百分位,前八十,百分位,前八十,百分位,前八十,百分位,10,例,3.,各项标准条款要素审核能滿足要求的时限,标准类别,A,级,评审的时段,B,级,评审的时段,C,级,评审的时段,基本标准,
14、对,12,个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。,对,12,个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本,/,部分符合要素的要求。,对,12,个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少,/,未执行要素的要求。,可选标准,对,6,个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求,对,6,个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；,对,6,个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；,激励标准,或仅有,3,个月完全符合,或仅有,2,个月完全符合,4.,信息提供时限,第四章,：每节条款,“,科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能
15、用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全,”,中所列的质量监测指标。,首次参加三级医院评审者，为评审前,6,个月（半年）,参加三级医院复审者，为评审前,12,个月,第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标,首次参加三级医院评审者，为评审前,24,个月（二年）数据。,参加三级医院复审者，为评审前,36,个月（三年）数据。,从某医院评审过程看我们存在的不足,单击此处添加文本具体内容,01,医院评审准备工作,（一）思想准备,（二）文档材料,（三）掌握知晓内容,（一）思想准备,1.,持续
16、改进理念,2.,建立长效机制,（二）文档材料,1.,相关制度、规范、流程,2.,相关工作记录,（三）掌握知晓内容,1.,法律法规,2.,制度（核心制度为重点）,3.,岗位职责、规范、流程,现场评审,（一）评审小组分组,（二）评价形式：材料审阅、实地临床 追踪、访谈等。,（三）药事管理系统追踪检查,（一）评审小组分组：,综合管理组,医疗组,护理组,信息组,追踪方法学组，共,26,名专家。,（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。,至少访谈院领导,2,人以上、职能科室,6,人以上、科主任、护士长,6,人以上；,至少访谈,20,名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况；,至少访谈,10,名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；,至少随机抽取检查评审前,12,个月的病历,20,份，其中出院病历,10,份、死亡病历,5,份、运行病历,5,份，住院时间应,1,周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统
