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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样
2、式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床篇,医院等级评审标准,解,读,2020/01/01,2,指标组成,一类指标（否决指标）,二类指标（准入指标）,“,综合管理,”,和,“,质量安全,”,85项须有77项达标,“,技术水平,”,18个专科须16个达标,三类指标（评价指标）,284条，合格率90%为达标,3,一类指标（否决指标）,1、依法执业,中华人民共和国执业医师法、护士条例,非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。,4,要求,所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。,（病历书写、各类申请单、报告单的签
3、发、排班表；现场查胸牌,）,医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨,5,二类指标（一、综合管理,）,18.健康教育,提供健康教育处方,门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方；,住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。,要求：,6,二类指标（一、综合管理,）,19.康复管理,对所有出院病人进行康复指导,患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。,早期康复介入,出院记录中应体现康复指导的内容。,要求：,7,二类指标（一、综合管理,）,21.院际会诊,按照医师外出会诊管理暂行规定,执行，不得推诿拖延。,医师外出会诊应按规定到医务科备案登记
4、（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）,接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。,要求：,8,二类指标（一、综合管理,）,42.执业准入管理,执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。,所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在,24小时内审核签名）,医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨,要求：,9,二类指标（一、综合管理,）,57.临床路径管理,三级医院启动临床路径试点工作,实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；,临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。,要求：,10,二类指标（一、
5、综合管理,）,58.单病种管理,三级医院 6,个病种,完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术,)的网络直报工作,对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。,要求：,11,二类指标（二、质量安全,）,60.甲级病历率,90%,根据三类指标中,“,病历书写质量,”,要求，随机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按2010,版住院病历评分标准。,按病历书写基本规范,书写病历要求书写病历。,要求：,12,病历书写质量检查方法,现场检查,抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60,分）,抽6个临床
6、专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历,4份,按浙江省住院病历评分标准（2010版）,检查,每份病历一个得分点即3分，共60,分,90份以上计3分，8589分计2分，8084计1分，80分以下计,0分,13,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,首页：过敏史不准确扣1,分,主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1,分,现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系，院内、外的详细诊治,情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号,个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业,(毒、粉、放射）,辅助检查（单列）：,入院前，相关检查结果，
7、时间顺序，外院注明医院,14,诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据,签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣,10分,上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5,项内容,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,15,病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；
8、记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣,10分并可累计。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,16,知情同意,自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10,分。,浙江省住
9、院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,17,有创诊疗记录（单列）,操作完成即刻记录,内容包括（至少7,项）：操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字,未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/,次。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,18,围手术期记录（单列）,术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、200,元以上材料使用，改变术式）,手术安全核查记录三方签字,缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手术安
10、全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10,分。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,19,输血、血制品使用（单列）,知情同意书,输血前检查（急诊手术前留标本）,当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、量、有无输血反应,未按时记录、缺知情同意书或记录，扣,10分,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,20,会诊记录（单列）,急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣,10分,病程录会诊意见执行情况,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内
11、容,21,住院期间辅助检查（单列）,住院48,小时有血尿常规,输血前九项检查报告,手术前完成常规检查九项,化验单黏贴整齐，无遗漏,对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5,分。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,22,医嘱单（单列）,开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容,手工或电子签名,诊治合理性准确性,诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25,分。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,23,诊治合理性准确性,诊疗
12、措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25,分。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,24,书写要求（超扣）,不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录,一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累计超扣。发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣,10分。,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容,医疗技术准入,单击此处添加文本内容，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点,单击此处添加文本内容，文字
13、是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点,1,2,二类指标（二、质量安全）,26,二类指标（二、质量安全,）,62.入出院诊断符合率95,63.手术前后诊断符合率95,64.急危重症抢救成功率80,65.临床主要诊断与病理诊断符合率60,数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一定要正确！,要求：,27,三类指标（评价指标）,5大项56小项,284条评审内容，每一项评审内容有若干检查要点组成,根据卫生部的综合医院评价标准制订（借鉴美国的JCI,标准确立评价方法）,各检查要点用PDCA,的管理法则进行评价或常规计分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中）,达标率必须在90%,以上,
14、28,三类指标（评价指标）,三类指标（90%,）,必查项目：（72条评审内容 50%,）,医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量,打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，10个包，每包65条内容(53.54条必查)，40%,）,模拟急诊案例（5%,）,模拟三级查房（5%,）,29,三类指标（评价指标）,记分方法：每项,“,检查要点,”,设3,分,带,“,*,”,标记的,“,检查要点,”,。具体记分方法如下：,3,分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；,2,分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；,1,分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；
15、,0,分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。,30,三类指标（评价指标）,一.,医院服务管理,二.,患者安全目标,三.,医疗质量管理与持续改进,四.,护理管理与质量持续改进,五.,综合管理,一.医院服务管理,三类指标（评价指标）,2020/01/01,32,（四）改进住院流程,医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。,医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。,33,16.加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务,转诊、转科前的告知（,理由，注意事项、存在的风险，查病历记录）,转诊前的联系（,病情，时
16、机，床位，保障措施）,转院、转科记录应按病历书写规范,规定的格式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。,34,17.加强出院患者健康教育和随访预约管理,出院记录应按病历书写规范,规定的格式书写并保存,出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导,健康教育（体现在出院记录上）。,出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。,出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。,经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有记录。,35,出院患者预约随访登记表,包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接诊医师、备注,预约随访对象：出院患者,责任人：,三级医师（以医疗组为单位，负责本组出院病人的预约随访工作）,36,21.履行告知义务,履行告知义务，尊重患者选择权,患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利,在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科各2份病历,）,必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告
