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1、附件1医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100分）（适用于二级及二级以上的医疗机构）一、医院感染质量管理工作督查评价（40分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法督查评价得分扣分理由该项得分1-1医院感染管理的组织体系（共2分）1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；（0.5分）2、医院感染管理委员会成员组成符合医院感染管理办法（中华人民共和国卫生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；（0.5分）3、各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责
2、明确，制度健全；（0.5分）4、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（0.5分）1、访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况。查阅文件资料。2、查阅医院感染管理委员会会议资料及会议记录。3、提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。1-2医院感染管理部门设置和人员配备（共4分）1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合医院感染管理办法、湖南省医院感染
3、管理专职人员管理办法（试行）和医院感染监测规范的要求。（1分）2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职感控医师。（1分） 3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。（1分）4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训
4、，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。（1分）1、查阅文件资料。2、专职人员人数应除外兼职或挂职人员，查阅人力资源部门资料。3、查培训相关证书。1-3医院感染管理的规章制度（共1分）1、依据医院感染管理办法及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。（0.5分）2、医院感染管理部门有
5、年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。（0.5分）查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。1-4医院感染管理对医院布局和流程的要求（共1分）1、医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论，并有上级业务主管部门的指导意见。（0.5分）2、与医院感染防控有关工程验收应有医院感染管理部门的参与。（0.5分）查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件（包括医院感染管理部门记录）。1-5医院感染防控知识的培训与教育（共4分）1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关
6、知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；（1分）2、培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；（1分）3、院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；（1分）4、医务人员知晓本年度培训内容。（1分）查阅资料，提问。1-6医院感染病例监测（共8分）1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）；（1分）2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率96%；（1分）3、落实医院感染监测规范的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；（1分）4
7、、根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；（1分）5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；（1分）6、医院感染病例细菌培养送检率50%；（1分）7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分）8、按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内逐级上报，及时组织调查和干预，有分析报告及总结。（1分）1、查阅资料。2、查阅资料。3、4、查阅资料、记录等。5、6、查5份院感病历。7、8、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。1-7
8、消毒灭菌管理（共4分）1、落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品；（1分）2、正确配制、使用消毒剂；（1分）3、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周；紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测；（1分）4、有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。（1分）1、2、3、抽查2个普
9、通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。4、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。1-8环境卫生学监测（共2分）1、重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、介入导管室、口腔科、供应室、母婴同室、消毒供应中心等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度。（1分）2、怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。（1分）查2个重点科室的监测资料及环境卫生学检查能力。1-9手卫生规范（共4分）1、配备规范和便捷的手卫生设施，应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消块状肥皂洗手；（1
10、分）2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训；（1分）3、医务人员知晓医务人员手卫生规范，操作正确和依从性达50%以上并有持续改进；（1分）4、有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。（1分）1、抽查2个临床科室。2、4、查相关资料。3、随即抽查考核46位工作人员。1-10隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理（共2分）1、有符合医院隔离技术规范的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；（1分）2、在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；（0.5分）3、医务人员正确落实医院隔离技术
11、规范中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。（0.5分）1、2、抽查2个科室（除胃镜室、口腔科和感染性疾病科外）的设施、标识、相关用品等配备。3、现场考查执行情况并提问。1-11感染性职业暴露处理（共2分）1、 建立并落实感染性职业暴露处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；（1分）2、工作人员了解职业暴露处理方法和规定；（0.5分）3、考查院科两级及时处理职业暴露事件的能力。（0.5分）查医院正式文件、资料、记录，询问医务人员2人。1-12消毒药械与一次性用品的审核（共1分）1、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院感染管理部门对消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化
12、学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行准入审核的内容。（0.5分） 2、医院正在使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品证照齐备，符合管理要求。（0.5分）查阅医院正式文件和资料，抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种。1-13积极参与抗菌药物临床应用与多重耐药菌管理（共3分）1、 参与医院抗菌药物管理小组及药事管理与药物治疗委员会；（1分）2、 重点做好围手术期抗菌药物管理与多重耐药菌管理；（1分）3、感染管理部门的医师积极参加临床感染会诊与抗菌药物临床应用咨询；（1分）查阅资料与记录1-1
13、4医疗废物管理（共2分）1、当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。（1分） 2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。（0.5分） 3、污水处理符合医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生
14、的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。（0.5分）查资料，现场查看。二、重点环节医院感染质量管理督查评价（20分）条目 督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分扣分理由该项得分2-1手术部位医院感染管理（共4分）1、开展手术部位医院感染目标性监控与培训；（0.5分）2、尽量缩短患者术前住院侯手术时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术；（0.5分）3、有效控制糖尿病患者的围手术期血糖水平；（0.5分）4、正确清洁和准备手术部位皮肤，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，在手术当日再次清洁手
15、术部位皮肤；（0.5分）5、按医疗机构消毒技术规范要求采用合法有效的消毒剂以正确的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求；（0.5分）6、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，并按情况增加给药次数；（0.5分）7、采取措施术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部低温的特殊手术执行具体专业要求；（0.5分）8、高风险患者（如主动筛查发现MRSA等定植）手术前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。（0.5分）1、查阅资料。2、3、4、5、6、7、8提问并抽查病历记录及其他相关资料。2-2导管相关血流感染管理（共4分）1、开展导管相关血流感染目标性监控与培训；（0.5分）2、严格执行无菌技术操作规
