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1、医生检验科病历-文书模板1. 基础信息全面的范本 基本信息 姓名：患者姓名 性别：患者性别 年龄：具体年龄 病历号：唯一病历编号 送检科室：具体送检科室 送检日期：具体年月日 主诉 简要描述患者因何种症状或需求进行检验，例如“体检发现肝功能指标异常”“近期频繁鼻出血，查凝血功能”等 现病史 详细说明症状出现的时间、频率、发展过程等。比如“近 1 个月来，患者自觉体力下降，容易疲劳，伴有面色苍白。自行服用补血保健品后症状无改善，故来院检查” 若有相关的治疗经过，需详细记录，包括用药情况、治疗效果等。例如“曾在当地诊所服用中药调理 1 周，症状未缓解” 既往史 记录患者过去的疾病史，如“有高血压病
2、史 5 年，规律服用降压药，血压控制在 130/80mmHg 左右”“5 年前曾患急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好” 是否有过敏史，如“对青霉素、磺胺类药物过敏” 个人史 生活习惯方面，包括是否吸烟、饮酒，吸烟量、饮酒量及年限。例如“吸烟 20 年，每天约 10 支；饮酒 10 年，每天约 2 两白酒” 职业信息，是否接触有害物质等。如“从事化工行业工作 15 年，长期接触有机溶剂” 家族史 家族中是否有类似疾病患者，如“家族中有多人患有糖尿病” 是否有遗传疾病史，如“否认家族中有血友病、地中海贫血等遗传疾病史” 检验项目及结果 详细列出所做的检验项目名称、结果及参考范围。例如“血常规：
3、白细胞计数 6.510/L（参考范围：4 1010/L），红细胞计数 3.010/L（参考范围：3.5 5.510/L），血红蛋白 90g/L（参考范围：110 160g/L）” 对于异常结果，可进行简单的分析和说明。例如“患者红细胞计数和血红蛋白均低于参考范围，提示可能存在贫血” 诊断分析 根据检验结果和患者的临床信息，进行初步的诊断分析。例如“结合患者的面色苍白、体力下降等症状以及血常规结果，考虑缺铁性贫血可能性较大，但需进一步检查铁代谢指标以明确诊断” 建议 提出进一步的检查建议，如“建议检查血清铁、铁蛋白、总铁结合力等指标，以明确贫血的原因” 根据初步诊断，给出相应的治疗建议或健康指导
4、。例如“建议患者多吃富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏等；定期复查血常规”2. 突出危急值处理的范本 基本信息 同基础信息全面的范本中的基本信息部分。 主诉与现病史 主诉：简洁明了地描述患者的主要症状或问题 现病史：重点描述与本次危急值相关的症状表现、发生时间、进展情况等。例如“患者突发胸痛 2 小时，伴有呼吸困难，自行服用硝酸甘油后症状未缓解” 既往史、个人史、家族史 简要记录与本次病情可能相关的既往病史、个人生活习惯及家族疾病史等信息。例如“既往有冠心病病史 3 年，长期口服阿司匹林；吸烟 30 年，每天约 20 支；家族中父亲有冠心病史” 检验项目及危急值结果 明确列出出现危急值的检验项目名
5、称、结果及参考范围。例如“心肌酶谱：肌钙蛋白 I 5.0ng/mL（参考范围：0.5ng/mL），肌酸激酶同工酶 100U/L（参考范围：25U/L）” 记录发现危急值的时间、报告人员等信息。例如“检验师于具体时间发现该危急值，并立即报告临床医生” 危急值处理过程 详细记录临床医生接到危急值报告后的处理措施，包括对患者的病情评估、采取的治疗手段等。例如“医生接到报告后，立即前往患者床旁查看，患者神志清楚，但面色苍白、大汗淋漓。立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，给予扩血管、抗凝等药物治疗” 记录患者在处理后的病情变化情况，如“用药后 30 分钟，患者胸痛症状有所缓解，呼吸困难减轻，心电监护显
6、示心率、血压逐渐趋于稳定” 后续建议 提出对患者后续的治疗建议和监测计划。例如“继续密切观察患者病情变化，定期复查心肌酶谱、心电图等指标，根据病情调整治疗方案”3. 针对特定疾病的检验病历范本（以糖尿病为例） 基本信息 同基础信息全面的范本中的基本信息部分。 主诉 描述与糖尿病相关的典型症状，如“多饮、多食、多尿、体重下降 1 个月” 现病史 详细描述症状的具体表现，如“每日饮水量约 3000ml，食量较前增加，但体重 1 个月内下降 5kg” 记录患者的血糖监测情况，如“自行在家中使用血糖仪监测血糖，空腹血糖波动在 10 15mmol/L，餐后 2 小时血糖在 15 20mmol/L” 既往
7、史 是否有其他慢性疾病史，如“高血压病史 10 年，血压控制不佳” 糖尿病相关的既往治疗史，如“曾口服二甲双胍治疗 1 年，因胃肠道反应严重停药” 个人史 饮食习惯，如“喜食甜食、油腻食物” 运动情况，如“平时缺乏运动，基本以久坐为主” 家族史 家族中是否有糖尿病患者，如“父亲患有 2 型糖尿病” 检验项目及结果 血糖相关检验，如“空腹血糖 12.5mmol/L，餐后 2 小时血糖 18.5mmol/L，糖化血红蛋白 8.5%（参考范围：4 6%）” 其他相关检验，如“尿常规：尿糖（+），尿酮体（+）；血脂：总胆固醇 6.5mmol/L，甘油三酯 2.5mmol/L” 诊断分析 根据检验结果和患者的症状、病史等，明确诊断。例如“综合患者的多饮、多食、多尿、体重下降症状，以及高血糖、尿糖、尿酮体等检验结果，诊断为 2 型糖尿病，伴有酮症倾向” 建议 治疗建议，如“建议患者住院治疗，给予胰岛素强化降糖，纠正酮症，待病情稳定后制定长期的降糖方案” 生活方式指导，如“控制饮食，减少高热量、高脂肪食物的摄入；增加运动量，每天至少进行 30 分钟的有氧运动；定期监测血糖、血脂等指标”会计实操文库
