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1、1 骨筋膜室骨筋膜室综合症合症2定义定义 四肢的肌肉和神经都处于由四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，这是筋膜形成的间隔区之中，这是一个闭合的空间，当其中的压一个闭合的空间，当其中的压力增加时，会影响血液循环及力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死，组织功能，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，严重时可引起肾功神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。3456v男性患者，男性患者，47岁，工人。，工人。8月前被月前被*近距离近距离击伤左小腿，行左小腿筋膜左小腿，行左小腿筋膜间室切开手室切开手术，后，后出出现窦道形成，道形成，现窦道已治愈，逐道已治愈，逐渐出出现左小腿
2、左小腿马蹄内翻足畸形，蹄内翻足畸形，左足趾左足趾挛缩畸形。畸形。查体：左踝关体：左踝关节及左足趾运及左足趾运动功能功能丧失，失，现患者不能恢复行走，患者不能恢复行走，需拄拐。需拄拐。7 Volkmann Volkmann缺血性挛缺血性挛缩、胫前肌综合征、急性缩、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死等，均属肌肉缺血性坏死等，均属于骨筋膜室综合征。于骨筋膜室综合征。8解剖特点解剖特点 骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。而前臂和小筋膜室，
3、内有肌肉、血管和神经通过。而前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜、肌间隔和深筋腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤易造成骨筋膜室压力增加使血管受压，造成肌肉、伤易造成骨筋膜室压力增加使血管受压，造成肌肉、神经缺血坏死，导致骨筋膜室综合征的发生神经缺血坏死，导致骨筋膜室综合征的发生9病理病理 骨筋膜室综合征的发生，可由骨筋膜室综合征的发生，可由于骨筋膜室内压力的增加，或空间于骨筋膜室内压力的增加，或空间变小（肢体外部受压），或由于骨变小（肢体外部受压），或由于骨筋膜室内组织体积增大（肢体内部筋膜室
4、内组织体积增大（肢体内部组织肿胀）所致。组织肿胀）所致。10v肢体外部受压的原因很多，如挤压伤、包扎过紧等。肢体外部受压的原因很多，如挤压伤、包扎过紧等。v肢体内部组织肿胀的原因也有多种，如血管损伤时肢体内部组织肿胀的原因也有多种，如血管损伤时出血造成的血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加出血造成的血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加引起的肿胀，肌肉过度活动后发生的肿胀等。引起的肿胀，肌肉过度活动后发生的肿胀等。11组织压力升高能造成组织血液组织压力升高能造成组织血液灌流不足，有三种见解灌流不足，有三种见解v间隔区内压力上升，可能引起动脉痉挛。间隔区内压力上升，可能引起动脉痉挛。v组织内的压力上升
5、，或小动脉内的压力组织内的压力上升，或小动脉内的压力下降到一定程度，血管壁内外压力差下降到一定程度，血管壁内外压力差（小动脉压减去组织压）小于临界值，（小动脉压减去组织压）小于临界值，则小动脉发生关闭。则小动脉发生关闭。v静脉压上升，使得动静脉的压力差变小，静脉压上升，使得动静脉的压力差变小，对组织的血流不利。对组织的血流不利。12v近年来的研究表明，组织压较之动近年来的研究表明，组织压较之动脉舒张压低脉舒张压低10-30mmHg 10-30mmHg 时，即已达时，即已达到小动脉的临界闭合压力，小动脉到小动脉的临界闭合压力，小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。内血液停止流动，导致组织缺血。vA
6、shtorAshtor的观察表明，当血压和血管的观察表明，当血压和血管张力均属正常的情况下，使组织内张力均属正常的情况下，使组织内血液循环停止的组织压，在前臂为血液循环停止的组织压，在前臂为64mmHg,64mmHg,在小腿为在小腿为55mmHg.55mmHg.13组织损害与缺血时间的关系组织损害与缺血时间的关系v 缺血后缺血后3030分钟内，即可出现神经功能分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血异常，完全缺血12-2412-24小时后，则会出小时后，则会出发生永久性功能丧失。发生永久性功能丧失。v肌肉在缺血肌肉在缺血2-42-4小时即可出现明显的肌小时即可出现明显的肌红蛋白尿，在循环恢复后红
7、蛋白尿，在循环恢复后3 3小时达最高小时达最高峰，且可持续峰，且可持续1212小时，肌肉完全缺血小时，肌肉完全缺血1212小时即足以产生挛缩。小时即足以产生挛缩。14v组织缺血也影响毛细血管内皮的通透性，缺血组织缺血也影响毛细血管内皮的通透性，缺血3 3小时再恢复血运后，可因此而发生肿胀，能达小时再恢复血运后，可因此而发生肿胀，能达到原来体积的到原来体积的30-60%30-60%。v在出现骨筋膜综合征并持续在出现骨筋膜综合征并持续1212小时以上，肯定小时以上，肯定会导致肢体功能障碍，如肌肉挛缩，感觉异常，会导致肢体功能障碍，如肌肉挛缩，感觉异常，运动无力等。运动无力等。15临床表床表现 v发
8、展展较快，一般在快，一般在伤后后24小小时内内发生。生。v早期早期临床表床表现以局部以局部为主。只在肌肉缺血主。只在肌肉缺血较久，已久，已发生广泛坏死生广泛坏死时，才出，才出现全身症状，如体温升高、全身症状，如体温升高、脉率增快、血脉率增快、血压下降，白下降，白细胞胞计数增多，血沉加快，数增多，血沉加快，尿中出尿中出现肌球蛋白等。肌球蛋白等。 165 “P” v由疼痛（由疼痛（pain）转为无痛。无痛。v苍白（白（pallor）或）或发绀、大理石花、大理石花纹等。等。 v感感觉异常（异常（paresthesia）。）。 v麻痹（麻痹（paralysis）。）。 v无脉（无脉（pulseless
9、ness）。）。 17注意：注意：v5P症不是症不是诊断骨筋膜室断骨筋膜室综合症的合症的标准，因准，因为一旦一旦出出现5P征，功能障碍的征，功能障碍的遗留将不可避免。留将不可避免。 18v现在筋膜室在筋膜室综合征的表合征的表现应该是：是：1、无法解、无法解释的的剧烈疼痛。烈疼痛。2、肢体、肢体肿胀，软组织张力高。力高。3、被、被动屈伸屈伸远端关端关节引起相引起相应肌肉的疼痛。肌肉的疼痛。出出现筋膜室筋膜室综合征表合征表现先肢体抬高、脱水、利先肢体抬高、脱水、利尿，甘露醇作用尿，甘露醇作用显著有效，著有效，观察半小察半小时，有效，有效则继续给药，若无效可以筋膜室切开手，若无效可以筋膜室切开手术。
10、自。自始至始至终都都应该注意注意肾脏功能的功能的变化，化， 19诊断断贵在在“早早”v病因、病史病因、病史v肌肉主肌肉主动活活动障碍障碍v张力高、明力高、明显压痛痛v被被动牵拉痛拉痛v感感觉障碍障碍20诊断要点诊断要点v外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛甚外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛甚至转为无痛。至转为无痛。v被动牵拉试验被动牵拉试验（于肢体末端被于肢体末端被动牵拉，如前臂掌拉，如前臂掌侧筋膜筋膜间隙隙综合征合征时，被，被动牵拉伸直手指，拉伸直手指，则引起屈指肌的引起屈指肌的严重疼痛重疼痛）阳阳性。性。v血管搏动减弱或消失。血管搏动减弱或消失。v测压时骨筋膜室内压明显增高。测压时骨筋膜室内压明显增高
11、。21诊断存在问题诊断存在问题v组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。v当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢体血运未受障碍。易被误认为肢体血运未受障碍。22好好发部位部位v筋膜筋膜间隙隙综合征在上肢最好合征在上肢最好发
12、生于前臂掌生于前臂掌侧及及背背侧筋膜筋膜间隙隙;下肢好下肢好发生于生于胫后深后深间隙及隙及胫前前间隙，其次隙，其次为胫后浅后浅间隙。隙。23前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征v发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指均引起疼痛。指均引起疼痛。v发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。布的皮肤感觉丧失。24小腿各骨
13、筋膜室综合征小腿各骨筋膜室综合征25前侧骨筋膜室综合征前侧骨筋膜室综合征v内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。肌无力，被动屈趾引起疼痛。26外侧骨筋膜室综合征外侧骨筋膜室综合征v内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压，足则不内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失，内翻足部时引起疼能外翻，足背皮肤感觉消失，内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。痛，局部皮肤紧张
14、及压痛表现在小腿外侧腓骨处。 但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。先要考虑到腓总神经损伤。先要考虑到腓总神经损伤。先要考虑到腓总神经损伤。27小腿后浅骨筋膜室综合征小腿后浅骨筋膜室综合征v内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。胀及压痛。 28小腿后深骨筋膜室综合征小腿后深骨筋膜室综合征v又称
15、中又称中间间隔区隔区 v内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。间组织紧张，并有压痛。29复复习一下小腿的四个一下小腿的四个间室室30 骨筋膜室综合征的患者，骨筋膜室综合征的患者，其体温可能升高，白细胞计数其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不增加，血沉也可能增快，但不一定说明患者有感染。一定说明患者有感染。31 骨筋膜室综合征为
16、一种发展性疾患，骨筋膜室综合征为一种发展性疾患，刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情况，应密切观察，多作检查，以便早期况，应密切观察，多作检查，以便早期确诊，并及时采取治疗措施。确诊，并及时采取治疗措施。32治疗治疗-早期切开减压早期切开减压v手手术指征：指征：肢体明肢体明显肿胀与疼痛与疼痛;该筋膜筋膜间隙隙张力力大，大，压痛痛;该组肌肉被肌肉被动牵拉疼痛拉疼痛;有或无神有或无神经功功能障碍体征能障碍体征;筋膜筋膜间隙隙测压在在30mmHg以上，具有以上，具有这些体征者，些体征者，应即行手即行手术切开，切开，对可疑是否切开减可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良
17、后果，不可失之于者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。察。v把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力室内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性的血管痉差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性的血管痉挛也可以减轻，有利于改善组织血运。挛也可以减轻，有利于改善组织血运。33术中注意事中注意事项v切口切口长度达度达肿胀肌肌组织全全长，防止，防止长度不度不够，减，减压不不彻底底v尽量保留浅静脉，利于尽量保留浅静脉，利于术后回流后回流v发现血管血管痉挛，予以，予
18、以热敷、利多卡因等湿敷敷、利多卡因等湿敷扩张血血管，如有血栓管，如有血栓应取出，血管破裂取出，血管破裂应修修补v对坏死坏死组织应彻底清除，底清除，绝不姑息，防止液化不姑息，防止液化导致致感染感染v禁止使用止血禁止使用止血带，以免加重缺血，以免加重缺血34术后后处理理v监测项目：目：电解解质平衡、平衡、肝肝肾功能功能、尿量、酸碱平、尿量、酸碱平衡、心功能、血尿肌衡、心功能、血尿肌红蛋白蛋白v全身治全身治疗：利尿，大出大入，可达：利尿，大出大入，可达500ml/h 抗感染、抗血栓、抗抗感染、抗血栓、抗痉挛 护肝肝v局部情况：局部情况：每天每天换药1-2次次5-7日日肿胀消退后延期消退后延期缝合或植皮合或植皮严密密观察血液循察血液循环、充盈情况、充盈情况、颜色、温度等色、温度等35并并发症症v主要有三：主要有三：筋膜切开的筋膜切开的伤口感染。口感染。v合并急性合并急性肾功能衰竭，此种并功能衰竭，此种并发症在症在单纯筋膜筋膜间隙隙综合征病例合征病例发生者并不多。生者并不多。v缺血性缺血性挛缩。36THANK YOU!
