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1、瘿病总论瘿病总论瘿病总论瘿病总论河北医科大学中医院中医外科教研室瘿病总论v（一）概念v说文解字：“瘿，颈瘤也”。v刘照释名：刘照释名：“瘿，婴也，在颈婴喉也。瘿，婴也，在颈婴喉也。”v瘿：广义：颈部或颈前部的肿块。狭义：指甲状腺肿大或肿块类疾病。一、概 述2瘿病总论（二）分类中医古代医籍有“五瘿”之说筋骨呈露曰筋瘿，赤脉交结曰血瘿，皮色不变曰肉瘿，随忧喜消长曰气瘿，坚硬不可移曰石瘿，此瘿之五名也。现代中医瘿病：气瘿、肉瘿、石瘿石瘿和瘿痈。西医：单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、甲状腺炎。3瘿病总论（三）特点1、颈前结喉两侧结块,或漫肿,或灼痛， 多数皮色不变2、能随吞咽动作上下移动3、或伴甲亢症状4
2、瘿病总论（四）甲状腺解剖v1、左右两叶，峡部，v2、覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧，甲状软骨下方。吞咽时甲状腺亦随之上下移动。v3、背面附着四个甲状旁腺。5瘿病总论甲甲状状腺腺解解剖剖6瘿病总论甲状腺正面图甲甲 状状 腺腺7瘿病总论甲甲 状状 腺腺 的的 血血 液液 供供 应应甲状腺上动、静脉甲状腺上动、静脉甲状腺中静脉甲状腺中静脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉8瘿病总论甲状腺的神经分布甲状腺的神经分布喉上神经喉上神经迷走神经迷走神经喉返神经喉返神经9瘿病总论（五）甲状腺生理功能v合成、贮存、分泌甲状腺素v甲状腺素生理作用：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳
3、水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。v甲状腺功能调节下丘脑垂体前叶甲状腺轴控制系统甲状腺的自身调节10瘿病总论 甲状腺激素分泌量甲状腺激素分泌量增加时，反馈抑制增加时，反馈抑制垂体垂体TSHTSH分泌的同分泌的同时，也对下丘脑释时，也对下丘脑释放的放的TRHTRH有对抗作有对抗作用。反之，将呈现用。反之，将呈现促进释放作用的反促进释放作用的反馈现象。馈现象。 下丘脑（下丘脑（TRH） 垂体垂体 甲状腺甲状腺T3 T4T3 T4下下丘丘脑脑垂垂体体甲甲状状腺腺轴轴反反馈馈调调节节系系统统11瘿病总论（六）脏腑经络归属颈前为任脉所主，亦为督脉之分支所过，而任督二脉皆系于肝肾，因此，
4、颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。在瘿的辨证过程中，对临床有一定的指导意义。12瘿病总论（七）甲状腺的检查1、体格检查： （1）体位：端坐，双手放于膝，显露颈部，医者对坐或站于患者后面 。 （2）望诊：颈部轮廓（对称？有无肿块、隆起？）；肿块的位置、大小、形态；肿块是否随吞咽上下移动等）13瘿病总论（3）触诊： 双手进行，先触健侧，后扪肿块； 注意肿块位置（左、右、峡）；数目（单发、多发）；硬度（柔软如棉馒或坚实如木或坚硬如石）；光滑度；活动度；边缘是否清楚；有无压痛；是否随吞咽上下移动；有无气管移位；颈部淋巴结有无肿大；有无震颤。14瘿病总论15瘿病总论16瘿病总论2、辅助检查v
5、（1）基础代谢率测定v（2） T3、T4测定v（3）甲状腺吸131I率v（4）甲状腺扫描v（5）B超v（6）针吸细胞学检查17瘿病总论二、病 因 病 机v1、正气不足是形成瘿病的内在依据。v2、气、血、痰运行失常为主要病理表现v3、主要病因病机：肝郁气滞气虚血瘀痰凝冲任失调痰火郁结18瘿病总论三、临 床 表 现v（一）主要体征：颈前区甲状腺部位发现包块或整个腺体弥漫性肿大，随吞咽上下移动。v（二）伴随症状： 瘿病大多无自觉症状 压迫症状 炎症表现 甲亢症状19瘿病总论四、治 疗（一）药物治疗1适应症：瘿痈；早期的气瘿、肉瘿；晚期 的石瘿2治疗原则：（1）疏肝理气逍遥散（2）活血化瘀桃红四物汤（
6、3）化痰软坚海藻玉壶汤（4）调理冲任右归饮（5）清热化痰柴胡清肝汤20瘿病总论3、特殊药物： 除以上治疗原则外，中医辨证论治用药时通常应用含碘丰富的植物药如海藻、昆布、海带、黄药子等，以及含甲状腺素激素的药物如猪靥散、羊靥丸等。与现代医学应用碘剂或甲状腺素治疗某些甲状腺疾病相类似。21瘿病总论（二）手术治疗1、适应症：石瘿；气瘿、肉瘿后期有压迫症状；伴甲亢；药物治疗无效；疑有恶变者。2、术式：甲状腺腺瘤或囊肿摘除术；甲状腺次全切除术；甲状腺癌根治术22瘿病总论气瘿河北医科大学中医院中医外科教研室瘿病总论一、概 述v气瘿是指患部肿块柔软并可随喜怒而消长的一种瘿病。v相当于单纯性甲状腺肿、地方性甲
7、状腺肿。24瘿病总论二、病 因 病 机v（一）中医v1、外因：平素饮水、食物中含碘不足。v2、内因：v（1）情志不畅，忧怒无节，气化失 调，气机不畅；脾失健运，痰湿内生v（2）产后肾气亏虚，外邪内侵而致25瘿病总论v（二）西医：v1、甲状腺素原料碘缺乏v2、甲状腺素需要量增加。青春期、妊 娠期、哺乳、绝经，甲状腺素相对不足。v3、甲状腺素生物合成或分泌中的某一 环节发生障碍。26瘿病总论甲状腺激素降低，下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素，垂体前叶促甲状腺激素分泌增加，刺激甲状腺组织发生代偿性肿大。初期，增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多
8、个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。27瘿病总论三、临 床 表 现v1、女性发病率略高于男性，多见于青春期、妊娠、哺乳、绝经期间；山区、高原地区。v2、甲状腺呈弥漫性肿大，但仍显示正常甲状腺形状，两侧对称。初起一般全身症状并不显著，肿势多缓慢增长，边缘不清，皮色如常，皮宽而软，无疼痛；有时肿胀过大而下垂，局部沉重。28瘿病总论v3、结节性肿大常一侧较显著，常为多个结节，表面凹凸不平，吞咽时腺体或结节随喉和气管上下移动。如果出现囊肿样变，囊内出血，结节可迅速增大。v4、气瘿系单纯性甲状腺肿大，多不呈现功能上的改变，基础代谢率正常，吸131I率偏低。但少数情况下，结节性单纯甲状腺肿可能继发有甲亢
9、。29瘿病总论v5、肿块增大明显可出现压迫症状：v（1）压迫气管：较常见，可引起气管移位或弯曲、狭窄，呼吸困难。v（2）压迫食管：较少见，可出现吞咽不适感。v（3）压迫颈深部大静脉：静脉曲张。v（4）压迫神经：喉返N发音嘶哑；压迫颈交感N结霍纳综合征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，同侧面部无汗），较少见。30瘿病总论6、辅助检查：（1）放射形核素显像检查：发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节。（2）B超检查：发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节。（3）X线检查：发现胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，确定气管受压、移位及狭窄的有无。（4）细针穿刺细胞学检查：可确诊并除外
10、恶性肿瘤的可能。31瘿病总论32瘿病总论33瘿病总论结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿34瘿病总论四、治 疗v（一）中医内治v疏肝理气，解郁消肿四海舒郁丸加减。v（二）西医v补碘、补甲状腺素（干甲状腺素片60120mg/d）或左甲状腺素100150mg/d，连服3月1年，可抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌，从而停止对甲状腺的刺激。35瘿病总论手术：对于巨大影响工作、有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变或继发甲亢者应施行。青春期不主张手术，妨碍甲状腺功能，易复发。另外，本病应常服碘化食盐及海产植物等加以预防，并保持心情舒畅。36瘿病总论肉瘿河北医科大学中医院中医外科教研室瘿病总论v肉瘿是瘿病中较常见的一
11、种。v相当于甲状腺腺瘤，是一种良性肿瘤。v其临床特点为：结块柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作上下移动，发展缓慢，好发于青、中年人，女性多见。一、概 述38瘿病总论二、病 因 病 机v（一）中医v情志内伤导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，痰湿积聚。气滞血瘀痰凝，经络阻隔肉瘿v（二）西医v病因不清，有的认为由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而成。39瘿病总论三、临 床 表 现v1、多发于中、青年，女性相对多见。v2、部位：结喉正中附近。v3、多为单个瘿肿。v4、圆形或卵圆形，表面光滑，大小不等，质地软（囊性变，可变硬），随吞咽活动。40瘿病总论甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤41瘿病总论42瘿病总论v5、生长缓慢，多
12、无全身、局部症状，常无意发现。少数囊性腺瘤可引起囊内出血、增大、疼痛。甚至可出现压迫。v6、20%可并发甲亢（性情急躁、胸闷、易汗、心悸，脉数、月经失调、双手震颤，能食善饥，体征减轻，脱发便溏等）；10%左右可出现恶变。43瘿病总论v7、辅助检查v（1）同位素131I扫描：一般为温结节，囊性变可呈冷结节。v（2）B超：甲状腺内实质性肿块，回声均匀，有包膜，囊性变时可有液性暗区。44瘿病总论四、鉴 别 诊 断瘿痈颈痈本病应与瘿痈、颈痈、甲状舌骨囊肿相鉴别。45瘿病总论甲状舌骨囊肿甲状舌骨囊肿46瘿病总论五、治 疗v（一）中医v1、内治 气滞痰凝理气解郁，化痰软坚 逍遥散+海藻玉壶汤 气阴两虚益气
13、养阴，软坚散结 生脉散+海藻玉壶汤v2、外治 阳和解凝膏掺黑退消、桂麝散47瘿病总论2、西医原则上应早期手术切除，切除标本必须常规做病理切片检查，避免甲状腺癌的漏诊或误诊。 多发结节 伴甲亢 有恶变倾向 内治无效或快速增大者48瘿病总论瘿痈河北医科大学中医院中医外科教研室瘿病总论一、概 述（一）定义： 颈前结喉两侧炎症性肿块性疾病，是瘿病的一种，相当于急性或亚急性甲状腺炎。（二）特点：1、结喉两侧结块2、红、肿、热、痛或皮色不变3、甚而化脓4、伴发热、头痛50瘿病总论二、病二、病 因因 病病 机机 外外 内内 风温风火风温风火 肝郁胃热肝郁胃热 客于肺胃客于肺胃 挟痰上壅挟痰上壅 气血凝滞，郁
14、而化热气血凝滞，郁而化热 瘿痈瘿痈（一）中医51瘿病总论（二）西医1、急性甲状腺炎：化脓性细菌自血行或临近感染，蔓延到甲状腺而发病。2、亚急性甲状腺炎：由于本病常发生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以大多认为是由于病毒感染所致。 52瘿病总论三、诊 断（一）、亚急性非化脓性甲状腺炎1、临床表现：初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质地硬表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过12周达到高峰 后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现。特点是：甲亢期过度期甲减期炎症消退期53瘿病总论2、辅助检查：ESR
15、增快WBC正常T3、T4早期增高、后期降低，甲状腺免疫球蛋白早期增高不明显，后期增高同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并呈现特殊的游走现象。54瘿病总论（二）、急性甲状腺炎1、临床表现： 临床少见，甲状腺部位红、肿、热、痛，甚而化脓2、辅助检查： 血WBC 55瘿病总论四、鉴 别 诊 断颈痈颈痈 锁喉痈锁喉痈56瘿病总论五、治 疗（一）中医 内治为主，宜疏肝清热，化痰散结1、内治（1）风热痰凝 局部结块，微痛或痛甚，或伴外感风热证，舌苔黄或薄黄，脉浮数或滑数 治法：疏风清热化痰 方剂：牛蒡解肌汤57瘿病总论（2）气滞痰凝： 肿块坚实，轻度作胀，重按则痛， 或喉间梗塞，痰多，苔黄腻，脉弦滑
16、 治法：清肝理气，化痰散结 方剂：柴胡清肝汤58瘿病总论2、外治初期：箍围药金黄散、双柏散、四 黄散等外敷成脓：切开排脓溃后：八二丹药线引流，脓尽改用生 肌散。59瘿病总论3、其他疗法（1）亚急性非化脓性甲状腺炎抗菌素治疗效果不满意，禁忌手术肾上腺糖类皮质激素对本病有显著效果，用药12天内发热和甲状腺疼痛往往迅速缓解，一周后甲状腺常显著减小。开始时可给强地松2030mg/日，连用12周，以后逐步每周递减5mg/日，全程12月。60瘿病总论甲状腺激素：对于后期出现甲减的可以口服甲状腺素，目的在于纠正甲减，同时也可以抑制TSH的分泌，减轻甲状腺肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲乐）50ug/日
17、。几个月后，逐渐减量停用。61瘿病总论（2）急性甲状腺炎抗菌素治疗为主，严重者可辅以激素疗法。62瘿病总论石瘿河北医科大学中医院中医外科教研室瘿病总论一、概 述（一）定义瘿病坚硬如石不可移动者称为石瘿，相当于西医甲状腺癌。（二）特点颈前结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。（三）病理分析乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。64瘿病总论二、病 因 病 机（一）中医 情志内伤情志内伤 肝脾气逆肝脾气逆 气滞气滞 血瘀血瘀 痰湿内生痰湿内生 瘀血痰湿凝结瘀血痰湿凝结 上逆颈部上逆颈部 瘿瘿65瘿病总论（二）西医1、内分泌因素（原发疾病影响） 某些能够促使TSH增加的内分泌疾病的作用，导致甲
18、状腺先呈弥漫性肿大，而后形成结节、腺瘤乃至于甲状腺癌2、放射性因素3、遗传性因素 66瘿病总论三、诊 断（一）临床表现：1、多见于40岁以上女性或有肉瘿病史者2、甲状腺肿块生长迅速，坚硬如石，高 低不平，推之不移3、疼痛，可牵涉到耳、枕、肩部67瘿病总论4、压迫症状：呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑， 静脉曲张5、转移：颈部淋巴结转移最为常见，也可血行转移到肺和骨骼。68瘿病总论（二）辅助检查：1、甲状腺同位素扫描，提示凉结节或冷结节。2、B超或CT：肿块边缘不清，无完整包膜，周围血运丰富。3、针吸活检及手术中病理检查，其确诊率可达80%以上69瘿病总论四、鉴 别 诊 断 肉瘿肉瘿70瘿病总论五、
19、治 疗石瘿为恶性肿瘤，一旦确诊，宜早期手术切除。（一）中医1、辨证施治：（1）痰瘀内结证证侯：颈部结块迅速增大，坚硬如石，高低不平，推之不移；但全身症状尚不明显；舌暗红，苔薄黄，脉弦。治法：解郁化痰，活血消坚。方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加白花蛇舌草、三棱、莪术等。71瘿病总论（2）瘀热伤阴证证侯：石瘿晚期，或溃破流血水，或颈部他处发现转移性结块，或声音嘶哑；形倦体瘦；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。治法：和营养阴。方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。2、外治（1）阳和解凝膏掺阿魏粉敷贴。（2）肿块疼痛灼热者，可用生商陆根捣烂外敷。72瘿病总论3、其他疗法（1）手术治疗：石瘿一旦确诊后，宜早期手术切除，以求根治。但未分化癌不宜手术切除，手术可加速癌细胞的血行扩散，治疗以放射疗法为主。（2）内分泌治疗： 是通过口服药物，抑制TSH分泌，达到治疗目的，但对于未分化癌和髓样癌无效，常用的药物是左旋甲状腺素钠（优甲乐）73瘿病总论（3）放射性碘治疗： 对于分化型甲状腺癌意义不大，主要用于未分化癌的治疗。（4）化学治疗： 分化型癌不敏感，临床主要用于失去手术机会或已经转移的未分化癌，常用药物有：阿霉素、长春新硷、顺铂、博莱霉素等。 74瘿病总论
