龋病病因、临床表现、诊断、鉴别诊断

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1、龋龋 病病概 述 定 义 牙齿硬组织在以细菌为主的多种因素影响下发生无机物脱矿、有机物分解，产生色(白垩色、黄褐色、黑褐色)、形(缺损成洞)、质(疏松软化)3方面改变的慢性进行性破坏的疾病。特征特征n病程发展缓慢病程发展缓慢n破坏不能自行修复破坏不能自行修复危 害n深部发展牙髓病、根尖周病、颌骨炎症、颌面部间隙感染等。n牙体破坏残冠、残根、牙缺失影响消化、儿童牙颌系统生长发育。n牙源性病灶感染远隔脏器疾病。n关节炎关节炎 主要为类风湿性和风湿性关节炎主要为类风湿性和风湿性关节炎n亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎n胃肠道疾病胃肠道疾病n眼病眼病 虹膜炎、睫状体炎、脉络膜炎虹膜炎、睫状体炎

2、、脉络膜炎n皮肤病皮肤病 痤疮、脂溢性皮炎等痤疮、脂溢性皮炎等n肾脏疾病肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎龋病流行病学n龋病患病率龋病患病率=观察时点的龋病例数观察时点的龋病例数/该时该时点的人口数点的人口数100%n龋病发病率龋病发病率=观察期间新发生龋病例数观察期间新发生龋病例数/同期内平均人口数同期内平均人口数100%n龋均龋均=龋失补牙数（龋失补牙数（DMF）之和）之和/受检人受检人数数n龋面均龋面均=龋失补牙面数（龋失补牙面数（DMF）之和）之和/受受检人数检人数龋病的临床基本特征n好发牙位：好发牙位：n好发牙面：咬合面邻面颊面好发牙面：咬合面邻面颊面 恒牙列：恒牙列：下颌第一磨

3、牙下颌第二磨牙下颌第一磨牙下颌第二磨牙上颌第一磨牙上颌第二磨牙前磨上颌第一磨牙上颌第二磨牙前磨牙上前牙下前牙牙上前牙下前牙 乳牙列：乳牙列：下颌第二乳磨牙上颌第二乳下颌第二乳磨牙上颌第二乳磨牙第一乳磨牙乳上前牙乳下前磨牙第一乳磨牙乳上前牙乳下前牙牙龋龋 病病 的的 病病 因及学因及学说说龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念 2020世纪世纪50-6050-60年代，口腔微生物学的发年代，口腔微生物学的发展，龋病微生物学的研究受到重视，对变链展，龋病微生物学的研究受到重视，对变链菌族和牙菌斑的进行了广泛深入的研究，对菌族和牙菌斑的进行了广泛深入的研究，对龋病病

4、变的超微结构的观察以及免疫、生物龋病病变的超微结构的观察以及免疫、生物化学等相关学科的发展，人们对龋病的认识化学等相关学科的发展，人们对龋病的认识有了很大的进步。有了很大的进步。龋病病因研究的重要里程碑龋病病因研究的重要里程碑n细菌在龋病发生中的重要作用被肯定；细菌在龋病发生中的重要作用被肯定；n糖在龋病发生中的作用得到了充分的证实；糖在龋病发生中的作用得到了充分的证实；n对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、结构和其中的代谢活动；结构和其中的代谢活动；n建立了人工龋模型。建立了人工龋模型。四联因素理论四联因素理论n2020世纪世纪7070年代由年代由Newb

5、runNewbrun在三联因素论基础上提在三联因素论基础上提出的。出的。宿主宿主宿主宿主与与与与牙齿牙齿牙齿牙齿微生物微生物微生物微生物食物食物食物食物时间时间时间时间 龋龋龋龋碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物变链菌、乳杆菌、变链菌、乳杆菌、变链菌、乳杆菌、变链菌、乳杆菌、粘放粘放粘放粘放唾液、全身状况、唾液、全身状况、唾液、全身状况、唾液、全身状况、牙齿的形态结构牙齿的形态结构牙齿的形态结构牙齿的形态结构四联因素理论四联因素理论n基本论点基本论点 含糖食物进入口腔后，在牙菌斑内，经致含糖食物进入口腔后，在牙菌斑内，经致龋菌的作用，发酵产酸，酸从牙面结构薄弱的龋菌的作用，发酵产酸，酸从

6、牙面结构薄弱的部位侵入，经较长时间的作用，将牙齿的无机部位侵入，经较长时间的作用，将牙齿的无机物溶解破坏从而产生龋病。物溶解破坏从而产生龋病。 必须具备以下重要条件必须具备以下重要条件a.a.致龋细菌致龋细菌 细菌在牙面代谢和致病的生态环境细菌在牙面代谢和致病的生态环境- -牙牙菌斑菌斑b.b.细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础- -糖类糖类（食物食物）；）；c.c.易感的牙齿（易感的牙齿（宿主宿主）；）； d.d.牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸在牙面达到一定的牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸在牙面达到一定的浓度（在临界浓度（在临界pHpH以下）和维持相当长的以

7、下）和维持相当长的时间时间。1 细菌菌斑n主要致龋菌：变形链球菌n致龋特性：利用蔗糖的产酸能力耐酸能力对牙表面的附着能力n n牙菌斑牙菌斑牙菌斑牙菌斑(dental plaque)(dental plaque)是一种细菌性生物膜，是是一种细菌性生物膜，是基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。是细菌的微生态环境，细菌被水冲去或漱掉。是细菌的微生态环境，细菌在这种环境中生长、发育、繁殖和衰亡，并在在这种环境中生长、发育、繁殖和衰亡，并在其中进行复杂的代谢活动。根

8、据其所在的部位其中进行复杂的代谢活动。根据其所在的部位分为龈上菌斑和龈下菌斑。龈上菌斑与龋病的分为龈上菌斑和龈下菌斑。龈上菌斑与龋病的关系密切，而龈下菌斑与牙周病的关系密切。关系密切，而龈下菌斑与牙周病的关系密切。在条件适合时，细菌的代谢产物可造成牙体硬在条件适合时，细菌的代谢产物可造成牙体硬组织或牙周袋组织的破坏。组织或牙周袋组织的破坏。定义定义形成和发育形成和发育 牙牙菌菌斑斑的的形形成成和和发发育育是是一一个个很很复复杂杂的的动态过程。从组织学上观察，三阶段动态过程。从组织学上观察，三阶段:n获得性膜的形成获得性膜的形成n细菌在牙面的粘附和聚集细菌在牙面的粘附和聚集 n菌斑的成熟菌斑的成

9、熟 获得性膜（获得性膜（acquired pellicle)acquired pellicle) 是细菌定居前，在牙面上最初沉积的一是细菌定居前，在牙面上最初沉积的一层唾液膜，是唾液糖蛋白选择性粘附于层唾液膜，是唾液糖蛋白选择性粘附于牙齿表面所形成的无细胞、无菌体的均牙齿表面所形成的无细胞、无菌体的均质状结构。质状结构。 形成的速度因人而异。刷牙后几秒钟形成的速度因人而异。刷牙后几秒钟形成，几天后稳定。形成，几天后稳定。获得性膜的功能获得性膜的功能n修复和保护牙釉质表面；修复和保护牙釉质表面；n为釉质提供有选择的渗透性；为釉质提供有选择的渗透性；n改变牙面的性质，影响特异性细菌对牙面的粘附；改

10、变牙面的性质，影响特异性细菌对牙面的粘附；n作为菌斑微生物的底物和营养。作为菌斑微生物的底物和营养。细菌在牙面的粘附和聚集细菌在牙面的粘附和聚集 细细菌菌对对牙牙面面的的黏黏附附是是菌菌斑斑形形成成的的主主要要过过程程，包包括括两两个个过过程程: :n细菌对牙面的黏附，细菌对牙面的黏附，n细菌之间的相互黏附，即细菌的集聚。细菌之间的相互黏附，即细菌的集聚。 黏黏附附：最最初初定定居居的的细细菌菌是是球球菌菌，以以后后是是丝丝状状菌菌，杆杆状菌和其它细菌。状菌和其它细菌。 集集聚聚：黏黏附附到到获获得得性性膜膜上上的的细细菌菌迅迅速速生生长长、繁繁殖殖，并集聚其它的细菌。并集聚其它的细菌。 集聚

11、的方式集聚的方式：细菌之间的特异性结合：细菌之间的特异性结合 菌斑基质成分促进细菌的集聚菌斑基质成分促进细菌的集聚 菌斑的成熟菌斑的成熟 早早期期（质质地地疏疏松松）细细菌菌的的繁繁殖殖和和集集聚聚 细细菌菌数数量量 密密度度 渗渗透透性性 代代谢谢底底物物 有有毒毒代代谢谢产产物物 氧氧化化还还原原电电势势 厌厌养养状状态态 菌菌斑斑生生态态环环境境的的改改变变 结结构构改改变变 重重组组 菌菌斑斑深深处处的的细细菌（丝状菌）与牙面垂直排列菌（丝状菌）与牙面垂直排列 栅栏状栅栏状 栅栏状结构是成熟菌斑的主要标志栅栏状结构是成熟菌斑的主要标志 此此结结构构有有利利于于细细菌菌获获得得营营养养和

12、和氧氧气气，并并扩扩大大微微生生物物的的定居面积。定居面积。 菌斑的结构菌斑的结构平滑面菌斑平滑面菌斑n在光学显微镜下观察，牙菌斑的基本结构分为三层；在光学显微镜下观察，牙菌斑的基本结构分为三层； 菌菌斑斑- -牙牙界界面面 获获得得性性膜膜 紧紧贴贴牙牙面面，是是一一层层无无细细胞胞的的均均质质结结构构。主主要要由由吸吸附附于于牙牙面面的的唾唾液液粘粘蛋蛋白白即即获获得得性性膜膜构构成成，有有些些包包括括牙齿发育遗留下的釉小皮；牙齿发育遗留下的釉小皮；中中间间层层 牙牙菌菌斑斑的的主主要要组组成成部部分分，由由球球菌菌、丝丝状状菌菌和和杆杆菌菌组组成成， 结结构构致致密密。丝丝状状菌菌彼彼此

13、此平平行行，与与牙牙面面垂垂直直，其其间间堆堆积积广广大大量量的的G+G+和和G-G-球菌、短杆菌，形成栅栏状结构；球菌、短杆菌，形成栅栏状结构；表表层层 主主要要由由G+G+和和G-G-球球菌菌、短短杆杆菌菌和和上上皮皮细细胞胞组组成成。细细菌菌排排列不规则，结构疏松，厚度不一。列不规则，结构疏松，厚度不一。 “玉米棒玉米棒”结构结构2 食 物n食物的成分糖、纤维素、维生素、矿物质等。n物理性能硬度、精细程度、粘附性等。n产酸性影响糖致龋力的因素影响糖致龋力的因素n 糖的种类不同种类糖致龋力不同糖的种类不同种类糖致龋力不同 蔗糖蔗糖葡萄糖葡萄糖乳糖、麦芽糖、果糖乳糖、麦芽糖、果糖山梨醇、山梨

14、醇、 甘露糖甘露糖n糖的摄入量糖的摄入量 呈正相关呈正相关n糖的物理性状糖的物理性状n 给糖的时间、方式和频率给糖的时间、方式和频率n 糖的唾液清除率糖在唾液中的含量随时间延长糖的唾液清除率糖在唾液中的含量随时间延长而减少而减少 3 3、易感宿主、易感宿主（1 1）牙齿）牙齿1)1)牙齿抗龋力的表现形式牙齿抗龋力的表现形式n 解剖形态：完整、光滑的外形解剖形态：完整、光滑的外形n 理化结构：高度矿化的致密表面结构，含有理化结构：高度矿化的致密表面结构，含有 抗龋的微量元素抗龋的微量元素n 排列和位置：排列整齐，滞留区少排列和位置：排列整齐，滞留区少2)2)影响牙齿抗龋力的因素影响牙齿抗龋力的因

15、素n 牙齿萌出以前全身疾病遗传因素的影响牙齿萌出以前全身疾病遗传因素的影响n 牙齿萌出以后再矿化，提高牙齿的抗龋力牙齿萌出以后再矿化，提高牙齿的抗龋力（2 2）唾液）唾液1)1)唾液的抗龋作用唾液的抗龋作用n 机械清洁作用机械清洁作用n 缓冲作用缓冲作用n 抑菌作用抑菌作用n 再矿化作用再矿化作用2)2)2)2)影响唾液抗龋力的因素影响唾液抗龋力的因素影响唾液抗龋力的因素影响唾液抗龋力的因素 神经、精神因素内分泌、神经、精神因素内分泌、神经、精神因素内分泌、神经、精神因素内分泌、 放疗化疗、食物药物放疗化疗、食物药物放疗化疗、食物药物放疗化疗、食物药物 年龄性别等年龄性别等年龄性别等年龄性别等

16、 唾液的质和量唾液的质和量唾液的质和量唾液的质和量 宿主的抗龋力宿主的抗龋力宿主的抗龋力宿主的抗龋力 宿宿主主的的抗抗龋龋力力主主要要表表现现在在口口腔腔局局部部的的牙牙和和唾唾液液的的抗抗龋龋力力，而而全全身身因因素素如如营营养养、全全身身疾疾病病、内内分分泌泌、遗遗传传、矿矿物物质质和和微微量量元元素素，精精神神、神神经经等等因因素素可可通通过过牙牙和和唾唾液液的的抗抗龋龋力而间接影响龋病的发生。力而间接影响龋病的发生。 4 4、时间因素、时间因素（1 1）龋病的发生和发展是一个相当慢长的过程，）龋病的发生和发展是一个相当慢长的过程， 初期到洞的形成需初期到洞的形成需1818个月时间；个月

17、时间；（2 2）周期性患病率曲线，牙萌出后）周期性患病率曲线，牙萌出后2-42-4年；年；（3 3）龋敏感年龄）龋敏感年龄2-142-14岁；岁；（4 4）菌斑发育成致龋菌斑需要时间。）菌斑发育成致龋菌斑需要时间。 龋龋 病病 的的 临临 床床 表表 现现一 按进展速度分n急性龋猛性龋n慢性龋静止龋n继发龋(一) 急性龋n多见儿童和青年人；n病变进展快；n色浅质软，易去除；n坏死区多；n修复性牙本质少，易发生牙髓病变。猛性龋(二) 慢性龋n多见于成人；n病变进展慢；n色深质硬，难去除；n坏死区少；n修复性牙本质多。静止龋(三) 继发龋n龋坏未去净 ；n充填材料与牙体组织不密合；n充填物边缘或窝

18、洞周围的牙体组织破裂 。二 按解剖部位分类1 窝沟龋n部位：后牙牙合面、磨牙颊沟、上前牙舌侧窝。2 平滑面龋n邻面龋：近远中接触点处。n颈部龋：牙颊、舌面，靠近釉牙骨质处。3 根面龋n老年人牙列，牙根的颊面和舌面。窝沟龋窝沟龋邻面龋邻面龋邻面龋邻面龋颈部龋颈部龋颈部龋颈部龋三 按病变深度分类 1 浅 龋 2 中 龋 3 深 龋这一分类方法临床上最适用，将在龋病诊断章节详细介绍。龋病的诊断和鉴别诊断龋病的诊断和鉴别诊断一 龋病诊断n问诊概念：激发痛概念：激发痛n视诊n探诊n牙髓活力测试nX线检查n新进展透照透透 照照浅浅 龋龋中中 龋龋深深 龋龋病变部位病变部位色色 改改 变变形形 改改 变变质

19、质 改改 变变探探 诊诊温度刺激温度刺激试试 验验激激 发发 痛痛牙牙釉质或骨质釉质或骨质白垩或黑褐色白垩或黑褐色浅洞，钩探针浅洞，钩探针粗糙粗糙无无无无无无牙本质浅层牙本质浅层黄褐或黑褐色黄褐或黑褐色明显龋洞明显龋洞变软变软敏感敏感敏感敏感冷刺激（冷刺激（冷刺激（冷刺激（+ + + +）可有可有可有可有牙本质深层牙本质深层黑褐色黑褐色深洞深洞变软，有食物残渣变软，有食物残渣探痛明显探痛明显探痛明显探痛明显疼痛较中龋剧烈疼痛较中龋剧烈疼痛较中龋剧烈疼痛较中龋剧烈明显，食物嵌塞痛明显，食物嵌塞痛明显，食物嵌塞痛明显，食物嵌塞痛二 浅龋、中龋、深龋的诊断标准三 鉴别诊断1 窝沟浅龋和正常窝沟n探针是否可插入。2 平滑面龋和釉质发育不全n无质地改变，恒前牙和第一磨牙，对称，唇面。3 平滑面龋和氟斑牙n牙冠变色，恒上前牙，对称，唇面。4 深龋和慢性牙髓炎n自发痛，X线检查。小小 结结n n掌握掌握龋病的定义n n掌握掌握龋病病因的四因论n n掌握掌握牙菌斑的概念n了解龋病的临床表现、诊断方法n n掌握掌握龋病的诊断标准n了解龋病的鉴别诊断谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！