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1、腹膜透析导管护理腹膜透析导管护理肾病内科肾病内科 葛梅葛梅腹膜透析导管的置入与护理腹膜透析导管的置入与护理n成功的腹膜透析通路：n 患者的选择n 合理的选择腹透导管n 手术技巧n 导管并发症的处理患者的选择患者的选择n年龄n心血管系统不稳定者n反复造瘘失败者n病人的学习能力，自理能力n家庭支持情况患者的选择患者的选择n反复腹腔感染者n多次腹部手术者n是否有疝气n腹腔内有炎症病灶n腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾n严重肺功能不全腹透导管的选择腹透导管的选择Tenckhoff直管直管n该导管为一条内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有12个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的
2、侧孔60个。 直管的在使用过程中直管的在使用过程中注入液体较容易，但在透注入液体较容易，但在透析液排出时，由于导管侧析液排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流侧孔，可能引起透出液流出障碍。出障碍。n该导管末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。Tenckhoff卷曲管卷曲管导管末端呈蜷曲型，导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网一定程度上防止网膜堵塞导管末端，膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也透析时出现疼痛也较少。较少。鹅颈管鹅颈管鹅颈管的特点是两个涤纶套之间有一个永鹅颈管的特
3、点是两个涤纶套之间有一个永久性的久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下，从而减少隧道口和隧道感染的出口向下，从而减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。机会，也可避免涤纶套脱出皮外。置管前准备置管前准备n仔细了解病人的病情，评估病人现有的残肾功能，对病人讲解腹膜透析是如何操作的以及建立腹膜透析通道的重要性。n消除病人的恐惧心理，讲解置管术的方法、持续时间，使病人在术中配合。n检查病人有无出凝血倾向及出凝血时间。n清洁腹部，手术区备皮。置管前准备置管前准备n术前嘱病人排空大小便，便秘者灌肠。n术前6小时禁食禁水，防止术中因麻醉药引起恶心、呕吐，增
4、加了腹部张力，同时也增加了手术困难。n术前可预防性给予抗生素治疗。n准备用物：腹透管、钛接头、6寸短管、蓝夹子、碘伏帽、1.5%腹透液1袋。腹膜透析置管：切口的选择腹膜透析置管：切口的选择n内侧：脐下2cmn外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。n出口向下n病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处置管中注意事项置管中注意事项n腹透管置入腹腔后，观察注入液体速度（约34分钟），注入后立即放出，观察排出液体量、颜色、性质及速度。n 手术结束时，用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20mg注入腹腔封管，目的是防止手术过程中,受损毛细血管中的血液渗漏入腹腔将腹透管堵塞，协助医生将腹带包扎好，将病人
5、送回病房休息。置管术后护理置管术后护理n病人返回病房后，给予去枕平卧位6小时，测量生命体征并记录，心电监护、低流量吸氧6小时。n嘱病人尽量减少腹部用力，若不可避免可用手按住刀口部位，避免刀口因用力过度发生崩裂。 n预防性使用抗生素。置管术后护理置管术后护理n术后每周两次用1.5%腹透液分三次冲洗腹腔，冲洗后用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20mg注入腹腔封管。如果冲洗后发现透出液为血性，应每日冲洗一次，直至清亮。n在病情允许的情况下，一般术后两至三周开始正规透析。 腹透导管出口处的护理腹透导管出口处的护理出口处出口处皮下隧道皮下隧道“出口处出口处”是指导管从皮肤上出来的地方。是指导管从皮肤上
6、出来的地方。“皮下隧道皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道。是导管在腹壁里经过的一个通道。导管出口处的护理目的导管出口处的护理目的n确保切口正常愈合，避免细菌繁殖n减少出口处感染的机会n避免腹膜炎的发生n延长腹透管寿命早期出口处护理的基本原则早期出口处护理的基本原则n由专业医生、护士操作n每周换药1次n严格无菌操作n不能让清洁剂流进出口和隧道，以免影响伤口愈合n用无菌敷料覆盖出口处n出口处保持干燥n对出口处检查前进行严格手消毒n导管必须固定好，避免牵拉损伤n如有异常及时报告早期出口处护理的操作步骤早期出口处护理的操作步骤n用物准备 活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、 无菌手套早期出口处护
7、理的操作步骤早期出口处护理的操作步骤n洗手、戴口罩（包括病人）n取下伤口上的旧纱布n评估出口处n换药者再洗手一次n戴上无菌手套n清洗、消毒出口处n无菌纱布覆盖n记录出口处情况。如有异常，及时报告长期导管出口处护理（长期导管出口处护理（6周）周）n常规每2天护理1次n洗澡后立即进行出口处护理n如感染每天进行n如出现痂皮应每天护理导管出口处感染和隧道炎导管出口处感染和隧道炎n导管出口处感染：导管出口处2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。n隧道炎：导管出口处上方2.5cm以上，沿导管的皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。出口处感染的原因出口处感染的原因n导管的位置放
8、置不当，受压、扭曲n导管涤纶套脱出n手术后早期导管固定不佳n导管出口过大，伤口愈合不良n护理不好n个人、环境卫生不到位n并发糖尿病、肥胖等良好的出口良好的出口窦窦道道内内潮潮湿湿，无无渗渗液液，窦窦道道内内可可见见肉肉芽芽组组织织并并有有部部分分上上皮皮覆覆盖盖，引引流流物物粘粘稠稠，2天天以以上上结痂结痂1次，外口颜色淡桔红色次，外口颜色淡桔红色可疑感染出口可疑感染出口窦窦道道内内渗渗液液，外外口口周周围围和和窦窦道道内内肉肉芽芽组组织织轻轻度度增增生生，引引流流物物粘粘稠稠，每每日日结结痂痂1次次，常常无无疼疼痛痛和和皮皮肤肤变变硬硬，皮皮肤肤充充血血部部位位直直径径大大于于腹腹透管直径透
9、管直径2倍以上倍以上感染出口（急性）感染出口（急性）出出口口处处出出现现疼疼痛痛、红红肿肿，皮皮肤肤充充血血部部位位直直径径大大于于腹腹透透管管直直径径2倍倍以以上上，皮皮肤肤变变硬硬，有有脓脓性性或或血血性性引引流流物物和和外外生生的的肉肉芽芽组组织织，窦窦道道表表皮皮的的收收缩。炎症持续时间小于缩。炎症持续时间小于4周周感染出口（慢性）感染出口（慢性）窦窦道道内内渗渗液液，肉肉芽芽组组织织长长出出外外口口或或在在窦窦道道内内异异常常生生长长，外外口口的的肉肉芽芽组组织织可可覆覆盖盖有有较较大大的的硬硬壳壳或或血血痂痂，可可无无疼疼痛痛、红红肿肿和和皮皮肤肤变变硬硬。炎症持续时间大于炎症持续
10、时间大于4周周出口处感染的护理出口处感染的护理n细菌培养n根据医嘱使用抗生素n每日换药12次n不能盆浴，可以淋浴（人造肛袋），水流自上而下n淋浴后立即进行出口护理n导管固定好n注意观察出口， 如有异常及时联系出口处感染的预防出口处感染的预防n最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换液前注意手部的清洗。n莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生，可鼻腔内给予百多邦，每天两次， 连续5天， 每月一个疗程， 也可在出口处局部间歇使用百多邦。腹膜透析导管腹膜透析导管相关并发症相关并发症1、出血、出血 n原因n凝血功能障碍n使用抗凝药n术中不慎损伤腹壁动脉及其
11、分支n女性月经期血液渗透至腹腔1、出血、出血n预防与处理n术前评估凝血功能，并停用抗凝药n术后有出血使用止血药n手术中避免损伤腹壁血管n伤口或出口处出血可压迫止血n血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗n出血量大时外科止血n如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。2、疼痛、疼痛n腹膜炎：n细菌性或化学性n换液时疼痛：n 出入液压力、速度n 透析液温度、酸碱度、渗透压n 腹内压增高n 透析管放置的位置：置管过深n大网膜吸附到导管上2、疼痛处理、疼痛处理n调节温度、入液速度、腹透液高度n使用碳酸氢盐腹透液n选用卷曲管n避免腹透管置入过深n必要时腹透液中加入利多卡因5ml3、渗漏、渗漏 n部位：腹
12、壁和管周n 外生殖器n 膈肌漏n原因：n腹膜存在先天或后天性缺陷n手术时荷包结扎不紧n手术后合并有导致腹腔压力增高的因素n老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者3、渗漏、渗漏n临床表现n 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别）n腹壁局限性隆起水肿或皮下积液n导管周围渗漏nCT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位3、渗漏、渗漏n预防n手术时荷包结扎紧密n置管后休息1-2周开始透析n如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析。n避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等n治疗n暂停腹透，或小剂量透析。n持续渗漏可外科原位修补或导管更换4、堵塞、堵塞 n单向堵塞n肠蠕动减弱，功能性引流障碍n透析管移
13、位，导管不在最低位n大网膜缠绕透析管n透析管侧孔脂肪或网膜填塞n双向堵塞n透析管受压、扭曲n皮下隧道内透析管堵塞n管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞4、堵塞、堵塞 n发生术后导管堵塞的原因和预防治疗措施5、移位、移位 n原因n腹膜透析导管置入位置不当n腹膜透析导管皮下隧道方向不当n便秘及腹泻肠蠕动异常患者n伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管n诊断n透析液单向引流障碍，引流量少n腹部平片显示腹透导管移位5、移位、移位5、移位、移位n预防n手术前排空膀胱，置管时避开网膜n避免肠蠕动异常及腹腔压力增高n避免反复牵拉腹透导管n治疗n手法复位n手术复位6、腹膜炎、腹膜炎 腹膜炎的危害n严重影响腹膜超滤和透析
14、效能，成为病者退出腹透的主要原因n增加住院费用和住院率n导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿，形成败血症及腹腔粘连n死亡率增加感染原因感染原因n接触感染时最主要的原因操作技术的重要性n外出口感染蔓延不容忽视n肠道感染微生物异位nG-、真菌感染预后不佳腹腔病因菌侵入的途径腹腔病因菌侵入的途径腹膜炎诊疗程序腹膜炎诊疗程序n病人在家中发现腹透液浑浊，有腹痛时指导病人保留浑浊的腹透液，用腹透液冲洗腹腔3-4次，并快速带浑浊腹透液到医院就诊。n留取腹透液常规、生化、培养。n根据医嘱腹透液中加入抗生素、肝素钠。n体温大于38度时全身使用抗生素，疗程10-14天n腹膜炎发生后更换连接短管。腹透液培养方法非常
15、重要腹透液培养方法非常重要n采用血培养瓶n在使用抗生素前留取n最浑浊的那袋腹透液n适当的量：10-20mln及时送检n有条件使用离心技术感染是可以预防的医生、护士对病人的培训非常重要预防感染预防感染n置管时选择合适的出口n手术时、手术后使用抗生素n外出口护理n侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素n肠源性病菌:避免便秘，注意卫生，预防肠炎n预防真菌性腹膜炎预防感染预防感染n教会患者正确的操作n严格教会患者无菌连接技术 要让患者理解什么是无菌，洗手技术的培训，用液体洗手液，家里要有干净的换液环境，避免养宠物等n尽量减少腹透液的加药操作n针对病人的感染环节反复进行培训更换腹膜透析更换腹膜透析外接短管外接短管更换外接短管的准备更换外接短管的准备n环境准备p清洁清洁p干燥干燥p避免人员走动避免人员走动n病人准备p湿腹湿腹p换液前换液前n意义p预防感染预防感染n频率p36月更换一次月更换一次p破损或污染立即更换破损或污染立即更换更换外接短管物品准备更换外接短管物品准备n腹透短管p蓝夹子蓝夹子p活力碘活力碘p纱布纱布p弯盘弯盘p无菌手套无菌手套p治疗巾治疗巾p碘伏帽碘伏帽更换外接短管注意事项更换外接短管注意事项n湿腹n病人也需洗手、戴口罩n更换后引流冲洗短管n腹透短管禁用含酒精消毒剂擦拭如何做好腹膜透析如何做好腹膜透析n选择合适的患者n专科的医生n耐心细致的护理团队
