激素与皮肤病ppt课件

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1、糖皮质激素与皮肤病糖皮质激素与皮肤病上海长征医院皮肤科上海长征医院皮肤科温温 海海主要内容主要内容l糖皮质激素的开展史糖皮质激素的开展史l糖皮质激素的构造糖皮质激素的构造l糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用l糖皮质激素的运用糖皮质激素的运用l糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用l糖皮质激素运用展望糖皮质激素运用展望 ？ 糖皮质激素糖皮质激素出生年份出生年份皮肤科运用皮肤科运用 ？问题问题历史回想历史回想u1950年年Hench发现激素作用及毒性获诺贝尔医学奖发现激素作用及毒性获诺贝尔医学奖u1951年年, Sulzberger等初次用于炎症性皮肤病等初次用于炎症性皮肤病u1952年，年，Sulz

2、berger和和Witten初次外用氢化可的松治初次外用氢化可的松治疗湿疹疗湿疹u1961年年, Reichling & Kligman 首先采用隔日口服激素首先采用隔日口服激素治疗某些皮肤病治疗某些皮肤病 u1982年年 Johnson和和Lazarus初次用冲击疗法治疗坏疽初次用冲击疗法治疗坏疽性脓皮病性脓皮病皮质类固醇激素称号的由来皮质类固醇激素称号的由来皮皮质质是是指指肾肾上上腺腺皮皮质质束束状状带带类类固固醇醇是是因因它它们们是是由由胆胆固固醇醇演演化化而而来来糖皮质激素的根本构造糖皮质激素的根本构造可可 的的 松松氢氢化化可可的的松松胆胆固固醇醇根根本本的的四四环环构构造造临床常用

3、激素的化学构造临床常用激素的化学构造C1-C2C1-C2位加双键：位加双键：加强抗炎作用加强抗炎作用C6C6、C9C9位加卤素位加卤素( (氟、氯氟、氯) )加强抗炎活力加强抗炎活力减低分解代谢减低分解代谢C16-C17C16-C17位间加丙酮键位间加丙酮键加强穿透力加强穿透力C16C16、C17C17、C21C21位加酯位加酯添加穿透力添加穿透力加强抗炎活性加强抗炎活性C16C16位由位由OHOH、CH3CH3取代取代降低盐代谢作用降低盐代谢作用改动分子构造与功能变化改动分子构造与功能变化代谢与功能的关系代谢与功能的关系l泼尼松需经肝脏的泼尼松需经肝脏的11-11-羟基化才产生具活性的泼尼松

4、羟基化才产生具活性的泼尼松龙。有严重肝病者最好直接运用甲基泼尼松龙龙。有严重肝病者最好直接运用甲基泼尼松龙 l与盐皮质激素的关系：与盐皮质激素的关系：l可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用l泼尼松和泼尼松龙也有细微的盐皮质激素作用泼尼松和泼尼松龙也有细微的盐皮质激素作用l甲基泼尼松龙那么无盐皮质激素作用甲基泼尼松龙那么无盐皮质激素作用l需求去除盐皮质激素影响时，最好选那么甲基泼尼松需求去除盐皮质激素影响时，最好选那么甲基泼尼松龙龙糖皮质激素分泌的调理糖皮质激素分泌的调理HPAHPA轴抑制轴抑制l运用激素超越生理剂量运用激素超越生理剂量4 4周即可

5、出现肾上腺抑制，高剂量周即可出现肾上腺抑制，高剂量时发生得更早时发生得更早l早晨单次给药可将这种影响最小化早晨单次给药可将这种影响最小化l隔晨运用中效药物影响那么可以更小隔晨运用中效药物影响那么可以更小l外源性激素摄入影响到整个外源性激素摄入影响到整个HPAHPA轴轴l下丘脑首先被抑制，最快恢复下丘脑首先被抑制，最快恢复l肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢l高剂量治疗数月后，高剂量治疗数月后，ACTHACTH在数月内不能回复到正常程度，在数月内不能回复到正常程度，肾上腺完全恢复、血清可的松程度正常能够需更长时间，肾上腺完全恢复、血清可的松程度正常能够需更长时间，有

6、时达有时达1 1年年HPAHPA轴抑制的检测轴抑制的检测l早晨血清可的松程度低于早晨血清可的松程度低于10mg/100 dl 提示提示HPA 轴根轴根底功能受损底功能受损lACTH兴奋实验可用于单独检测肾上腺功能兴奋实验可用于单独检测肾上腺功能l方法：注射方法：注射250mg ACTH后后30分钟和分钟和60分钟时检测血分钟时检测血清可的松程度清可的松程度l如需更详细地检测如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺的应激反响轴或肾上腺的应激反响l可用促肾上腺皮质激素可用促肾上腺皮质激素-释放因子实验、胰岛素低血糖释放因子实验、胰岛素低血糖实验等实验等糖皮质激素分泌的节律糖皮质激素分泌的节律肾上腺每天生

7、成上腺每天生成约2030mg可的松可的松糖皮质激素的吸收糖皮质激素的吸收l口服糖皮口服糖皮质激素在空激素在空肠内被吸收内被吸收l 3090分分钟后达血后达血浆峰峰值l与食物一同与食物一同摄入不减少入不减少药物吸收物吸收l但可延但可延缓吸收吸收过程程激素毒性添加的缘由激素毒性添加的缘由外源性外源性糖皮质糖皮质激素激素内源性内源性糖皮质糖皮质激素激素血浆蛋白血浆蛋白皮质类固醇结合球蛋白皮质类固醇结合球蛋白肝脏产生药物的毒性添加药物的毒性添加游离类固醇激素增多游离类固醇激素增多肝功受损糖皮质激素作用的分子机制糖皮质激素作用的分子机制NF-B是重要是重要转录活化因子，活化因子，诱导不同不同细胞因子、粘

8、附分子、炎症胞因子、粘附分子、炎症酶和生和生长因子等因子等许多基因的多基因的转录，促，促发慢性炎症；激素加慢性炎症；激素加强 IB基因基因(NF-B抑制抑制剂)转录激素生物学活性激素生物学活性l激素生物学活性的界定激素生物学活性的界定l短效激素短效激素-作用作用812812小小时l中效激素中效激素-作用作用24362436小小时l长效激素效激素-作用大于作用大于4848小小时l激素生物学活性界定的根据激素生物学活性界定的根据l单剂量量给予特定激素后予特定激素后对垂体腺分泌垂体腺分泌ACTHACTH抑制的抑制的时间l激素生物学活性界定的意激素生物学活性界定的意义l对于于选择隔日治隔日治疗的的药物

9、具有极大意物具有极大意义l隔日治隔日治疗的的药物通常物通常选择中效中效l防止防止选用用长效效药物的物的缘由在于由在于这类药物使物使HPAHPA轴没有恢复没有恢复时间激素的药理学激素的药理学分类等价GCS 剂量(mg)盐皮质激素效能 (relative)作用时间 (hours)血浆半衰期(minutes)短短 效效考的松251.081260氢化可的松200.881290中中 效效强的松50.25243660泼尼松50.252436200甲基泼尼松402436180去炎松402436300长长 效效地塞米松0.7503654200倍它米松0.603654200激素的运用方法激素的运用方法-肌肉注射

10、肌肉注射l顺应症症: :控制急性皮肤病控制急性皮肤病l优点：点：l容易管理；依从性好；容易管理；依从性好；药物可从物可从“库储存中存中稳定定释放放l缺陷：缺陷：l注射未达肌肉可出注射未达肌肉可出现部分脂肪萎部分脂肪萎缩或无菌性或无菌性脓肿l重症重症药疹等危重皮肤病肌肉疹等危重皮肤病肌肉给药不能尽快控制病不能尽快控制病情情l本卷本卷须知：知：l长效激素肌注每年不效激素肌注每年不应大于大于4-64-6次次l医生不能以医生不能以为治治疗间歇就相歇就相对平安了，平安了，实践上用践上用药间歇也影响歇也影响HPAHPA轴恢复恢复激素的运用方法激素的运用方法-静脉和冲击疗法静脉和冲击疗法l顺应症和用法：症和

11、用法：l危及生命的皮肤病，必需采取静脉危及生命的皮肤病，必需采取静脉给药l紧急的疾病每日甲基急的疾病每日甲基泼尼松尼松龙总剂量在量在2mg/kg2mg/kg以上，每以上，每6868小小时分次分次给药l某些某些严重的皮肤病可采用冲重的皮肤病可采用冲击治治疗l详细用法：甲基用法：甲基泼尼松尼松龙每日每日0.51g0.51g，2 2小小时内内输完，共用完，共用1515天天冲击疗法的本卷须知冲击疗法的本卷须知l普通住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及普通住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及稀有的猝死稀有的猝死l低钾是心脏副反响能够诱因，治疗期间静脉补钾可防止低钾是心脏副反响能够诱因，治

12、疗期间静脉补钾可防止副反响发生副反响发生l门诊病人运用，输注速度应缓慢门诊病人运用，输注速度应缓慢2 2小时以上常可预小时以上常可预防心脏副反响防心脏副反响l多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量l冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗剂量的减少没有协助剂量的减少没有协助心电监护低钾心电图心电监护低钾心电图激素的运用方法激素的运用方法-皮损注射皮损注射l该方法的优点：该方法的优点：l直接送药物入皮损部位直接送药物入皮损部位-疗效快疗效快l绕过厚厚的角质屏障绕过厚厚的角质屏障-防止表皮萎缩防止表皮萎缩l病

13、变区域药物浓度高病变区域药物浓度高-疗效耐久疗效耐久l顺应症与用法：顺应症与用法：l外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限性皮肤病限性皮肤病l选择适宜的针头将药物注射于皮损内选择适宜的针头将药物注射于皮损内激素的运用方法激素的运用方法-外用外用l外用激素分级是根据血管收缩实验以及临床双盲实验外用激素分级是根据血管收缩实验以及临床双盲实验结果而来结果而来l基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效l一些药物，品牌制剂效能能够强于普通制剂一些药物，品牌制剂效能能够强于普通制剂l在剂型交换时，医生应从药物的剂型、效能、

14、品牌等在剂型交换时，医生应从药物的剂型、效能、品牌等综合思索综合思索激素的效价与效能激素的效价与效能l激素的效价激素的效价激素的效价激素的效价(potency)(potency)l指各种激素在体外作皮肤惨白指各种激素在体外作皮肤惨白指各种激素在体外作皮肤惨白指各种激素在体外作皮肤惨白实验实验，即血管收，即血管收，即血管收，即血管收缩缩实验实验，所，所，所，所显显示的示的示的示的缩缩血管作用血管作用血管作用血管作用强强度度度度l激素的效能激素的效能激素的效能激素的效能(efficacy)(efficacy)l指激素在指激素在指激素在指激素在临临床运用中床运用中床运用中床运用中显显示的抗炎作用示的

15、抗炎作用示的抗炎作用示的抗炎作用强强度度度度l效价高的激素效能高，副作用发生率也较高效价高的激素效能高，副作用发生率也较高l外用激素的效能还与甾体结合盐或酯有关，外用激素的效能还与甾体结合盐或酯有关，l不同的盐或酯使激素皮肤穿透力不同，不同的盐或酯使激素皮肤穿透力不同，l因此，效价与效能不再成正比因此，效价与效能不再成正比l临床效能还与载体基质有关；临床效能还与载体基质有关；l良好的基质具有较强的穿透角质层才干，良好的基质具有较强的穿透角质层才干，l可提高外用激素的效能可提高外用激素的效能 激素效价与效能的关系激素效价与效能的关系激素的相激素的相对效价及等效效价及等效剂量量 相对强度相对强度

16、抗炎等效剂量抗炎等效剂量 抗炎作用抗炎作用 钠潴留作用钠潴留作用 (mg)氢化可的松氢化可的松 1.0 1 20可的松可的松 0.8 0.8 25泼尼松泼尼松 4 0.8 5氢化泼尼松氢化泼尼松 4 0.8 5 甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松 5 0.5 4 氟氢可的松氟氢可的松 10 125 -去炎松去炎松 5 很小很小 4地塞米松地塞米松 25 很小很小 0.75倍他米松倍他米松 25 很小很小 0.75 药药 物物评价外用激素价外用激素疗效的方法效的方法l血管收缩实验血管收缩实验(Mikenzie-stoughton, (Mikenzie-stoughton, 1962)1962)l不同浓

17、度的药物涂用不同浓度的药物涂用16h16h后察看皮肤变白程后察看皮肤变白程度度l激光多普勒技术测定血流量激光多普勒技术测定血流量l血管收缩才干大，那么临床抗炎效能强血管收缩才干大，那么临床抗炎效能强l体外成纤维细胞抑制实验体外成纤维细胞抑制实验l对人类表皮的抗有丝分裂作用对人类表皮的抗有丝分裂作用外用皮外用皮质类固醇固醇强度分度分级级级 别别名名 称称浓度浓度 %血管收缩倍数血管收缩倍数ED50 需求需求 g超超 强强丙酸卤倍他索丙酸卤倍他索0.051.45双醋氟美松双醋氟美松0.051600-1900丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索0.051869盐酸倍他米松盐酸倍他米松0.051600卤美他松卤美

18、他松0.0517.2最最 强强肤轻松肤轻松0.05600强强倍他米松倍他米松17茂酸酯茂酸酯0.1360氯氟舒松氯氟舒松0.1360莫米松糠酸酯莫米松糠酸酯0.1中中确炎疏松确炎疏松 - A0.175丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松 0.1 50弱弱醋酸地塞米松醋酸地塞米松0.143醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松 1.0 0.1摘自摘自分册分册 1997，23 1：22外用皮外用皮质激素治激素治疗指数指数l l疗疗效效效效评评价价价价过过去去去去 - - - - 测测定其抗炎才干的大小；定其抗炎才干的大小；定其抗炎才干的大小；定其抗炎才干的大小；l l 血管收血管收血管收血管收缩实验缩实验 - -

19、- - 皮肤皮肤皮肤皮肤变变白白白白实验实验；血管收；血管收；血管收；血管收缩缩才干才干才干才干强强l l 临临床抗炎才干床抗炎才干床抗炎才干床抗炎才干强强l l综综合治合治合治合治疗疗指数目前：指数目前：指数目前：指数目前：l l 疗疗效与不良反响的比效与不良反响的比效与不良反响的比效与不良反响的比值值l l 治治治治疗疗21212121天后病症改善天后病症改善天后病症改善天后病症改善75-100%75-100%75-100%75-100%的病人数的病人数的病人数的病人数l l治治治治疗疗指数指数指数指数= = = =l l HPA HPA HPA HPA轴轴受抑制的病人数受抑制的病人数受抑

20、制的病人数受抑制的病人数l l X100%从从临临床床与与平平安安性性两两方方面面进进展展综综合合评评价价(效效益益-风风险险比比)能能反反映映临临床床实实践践情情况况，但但剂剂型型及及赋赋形形剂剂可可影影响响其其结结果果分级分级药物种类药物种类治疗指数治疗指数I1000I1000强化二丙酸倍他米松强化二丙酸倍他米松24922492丙酸氯倍他索头皮敷贴剂丙酸氯倍他索头皮敷贴剂14241424丙酸氯倍他索霜丙酸氯倍他索霜8 8II 500-1000II 500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松865865强化倍他米松二丙酸酯油膏强化倍他米松二丙酸酯油膏645645III 250-500III 250

21、-500二丙酸倍他米松霜二丙酸倍他米松霜476476丙酸卤倍他索软膏丙酸卤倍他索软膏410410IV200IV 前臂前臂 l药物浓度越高，穿透力越强药物浓度越高，穿透力越强l用药方法用药方法l基质与封包基质与封包l基质可添加药物穿透皮肤外层的才干基质可添加药物穿透皮肤外层的才干l封包尤其可使药物的吸收到达最大封包尤其可使药物的吸收到达最大l表皮的完好表皮的完好l破损皮肤、病变皮肤的吸收会添加破损皮肤、病变皮肤的吸收会添加激素部分吸收的影响要素激素部分吸收的影响要素外用糖皮质激素选择原那么外用糖皮质激素选择原那么l首先根据皮损的严重度、位置和范围选择所需药物首先根据皮损的严重度、位置和范围选择所

22、需药物l面部和身体皱褶部位，防止运用强效和超强效激素面部和身体皱褶部位，防止运用强效和超强效激素l以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎l根据皮损类型选择适宜基质根据皮损类型选择适宜基质l如需求水协作用还是干性作用如需求水协作用还是干性作用l溶液和霜剂适用于面部溶液和霜剂适用于面部l软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位外用激素忌外用激素忌讳症症l对激素过敏症对激素过敏症l皮肤细菌感染不加用抗生素时皮肤细菌感染不加用抗生素时l病毒性疾病如水痘病毒性疾病如水痘l皮肤结核等皮肤结核等短期运用激素短期运用激素l普通短期运用激

23、素治疗自限性及急性皮肤病非常普通短期运用激素治疗自限性及急性皮肤病非常平安是指平安是指3 3周以内的治疗周以内的治疗 l短期系统激素治疗最常见的副反响短期系统激素治疗最常见的副反响: :l心情改动、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、心情改动、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、 l胃肠道不耐受、感染添加、食欲加强、失眠、胃肠道不耐受、感染添加、食欲加强、失眠、l闭经、水钠滁留、体重添加、影响伤口愈合、闭经、水钠滁留、体重添加、影响伤口愈合、长期运用激素长期运用激素l长期超生理剂量激素治疗可出现许多严重不良反长期超生理剂量激素治疗可出现许多严重不良反响指疗程响指疗程4 4周或更长周或更长 l大多数情况，副

24、反响与剂量相关大多数情况，副反响与剂量相关l女性副反响风险大于男性女性副反响风险大于男性l由于代谢慢、糖皮质激素的去除次于雌激素由于代谢慢、糖皮质激素的去除次于雌激素l绝经后妇女更易罹骨质疏松症绝经后妇女更易罹骨质疏松症l生理活动下降的老年人同样风险较大生理活动下降的老年人同样风险较大泼尼松减量原那么泼尼松减量原那么l减量减量频率根据皮肤病率根据皮肤病类型、型、严重程度和重程度和肾上腺功上腺功能恢复情况而定：能恢复情况而定：l原那么：原那么：l总剂量大于量大于60mg/day-每次每次20mg一减一减l在在30 60mg/day -每次每次10mg一减一减l在在30mg生理生理剂量量间-每每5

25、mg一减一减l一旦到达一旦到达57.5mg/day-每次每次1mg一减一减激素隔晨转换方法激素隔晨转换方法天数 56789432130mg25mg35mg10mg45mg15mg40mg20mg50mg天数 1415161718131211105mg55mg休憩60mg休憩60mg休憩60mg休憩 每每天天3 0 m g过过 渡渡 到到 隔隔 日日 疗疗 法法激素和中性粒细胞激素和中性粒细胞u加速骨髓释放中性粒细胞入血加速骨髓释放中性粒细胞入血u中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不添加中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不添加u中性粒细胞虽从骨髓释至血循环，仍被制止移至组织中性粒细胞虽从骨髓释至

26、血循环，仍被制止移至组织中的感染部位中的感染部位u中性粒细胞在炎症部位的减少能够与内皮细胞粘附分中性粒细胞在炎症部位的减少能够与内皮细胞粘附分子表达和化学吸引剂受抑制有关子表达和化学吸引剂受抑制有关u中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能不受药理学剂量激素中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能不受药理学剂量激素的影响的影响激素和淋巴细胞激素和淋巴细胞l激素治激素治疗可引起短可引起短暂的淋巴的淋巴细胞减少胞减少l能能够是是经过改改动粘附分子表达粘附分子表达l使全部使全部T淋巴淋巴细胞胞亚群至淋巴群至淋巴“库l辅助、抑制和助、抑制和细胞毒胞毒T淋巴淋巴细胞胞亚群的增群的增值和功能均受抑制，和功能均受抑制，辅助助T淋巴

27、淋巴细胞受影响更胞受影响更大大l抑制抑制B淋巴淋巴细胞功能需高胞功能需高剂量激素量激素l冲冲击治治疗是是经过高高剂量激素抑制量激素抑制B淋巴淋巴细胞胞产生抗体，到达治生抗体，到达治疗目的目的激素和其它细胞激素和其它细胞l激素可以使循环中嗜酸性细胞减少激素可以使循环中嗜酸性细胞减少l缘由是直接减少细胞从骨髓的释放和添加凋亡缘由是直接减少细胞从骨髓的释放和添加凋亡而致而致l激素抑制树枝状细胞递呈抗原至激素抑制树枝状细胞递呈抗原至T淋巴细胞淋巴细胞l激素治疗后红细胞破环减少，与自血溶血减少激素治疗后红细胞破环减少，与自血溶血减少和吞噬红细胞减少均有关和吞噬红细胞减少均有关激素运用的本卷须知一激素运用

28、的本卷须知一l泼尼松是短程或长期治疗常选用的中效激素泼尼松是短程或长期治疗常选用的中效激素l口服泼尼松最好早间单次给药，减少口服泼尼松最好早间单次给药，减少HPAHPA轴抑制轴抑制l初始分次给药者，应尽快改成早间单次给药初始分次给药者，应尽快改成早间单次给药l医生必需清楚分次给药的效能与毒性成正比医生必需清楚分次给药的效能与毒性成正比l泼尼松和甲基泼尼松龙也可用隔日早晨疗法，使得泼尼松和甲基泼尼松龙也可用隔日早晨疗法，使得HPAHPA轴在给药休憩日后轴在给药休憩日后1212小时内恢复小时内恢复激素运用的本卷须知二激素运用的本卷须知二l长期用药时，可加用激素样作用药物，以便控制病情和长期用药时，

29、可加用激素样作用药物，以便控制病情和及时撤除激素及时撤除激素l短期治疗时，不需逐渐减量，长期治疗那么很重要短期治疗时，不需逐渐减量，长期治疗那么很重要l为减少盐皮质激素样作用，可选用甲基泼尼松龙为减少盐皮质激素样作用，可选用甲基泼尼松龙l激素减量时，常用隔日早晨方法以促进激素减量时，常用隔日早晨方法以促进HPAHPA轴恢复轴恢复l激素撤离综合症的病症包括关节疼痛、肌肉痛、心情变激素撤离综合症的病症包括关节疼痛、肌肉痛、心情变化、疲劳、头痛以及胃肠道病症化、疲劳、头痛以及胃肠道病症l出现此综合症时，建议前往原有剂量并更小心地减量出现此综合症时，建议前往原有剂量并更小心地减量激素运用的本卷须知三激

30、素运用的本卷须知三 l儿童和青少年长期激素治疗也会发生骨质疏松儿童和青少年长期激素治疗也会发生骨质疏松l儿童还会出现短暂性生长缓慢、出现膨胀纹儿童还会出现短暂性生长缓慢、出现膨胀纹l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)无菌性骨坏死发生率高无菌性骨坏死发生率高l风湿性关节炎患者的骨质疏松症较多见风湿性关节炎患者的骨质疏松症较多见l肌炎患者长期运用激素治疗后有肌萎缩倾向肌炎患者长期运用激素治疗后有肌萎缩倾向激素运用的本卷须知四激素运用的本卷须知四l肝病及酒精中毒者有激素代谢妨碍和脂肪代谢异常，肝病及酒精中毒者有激素代谢妨碍和脂肪代谢异常，可引起血清甘油三酯程度升高可引起血清甘油三酯程度升高l低白

31、蛋白血症患者体内游离的外源性激素程度较高，低白蛋白血症患者体内游离的外源性激素程度较高，因此，更易发生副反响因此，更易发生副反响l吸烟和大量饮酒大大添加了骨质疏松症、消化道溃疡吸烟和大量饮酒大大添加了骨质疏松症、消化道溃疡及一些主要副反响的风险及一些主要副反响的风险l隔日早晨给药方法不能减少骨质疏松症和白内障副反隔日早晨给药方法不能减少骨质疏松症和白内障副反响发生响发生激素与骨质疏松症激素与骨质疏松症l骨骨质疏松症是疏松症是长期运用激素最常期运用激素最常见的副反响的副反响l无无预防措施者，骨防措施者，骨质疏松症疏松症发生率生率3050% 3050% l脱脱钙常常发生治生治疗初的初的6-126-

32、12个月，以后减慢个月，以后减慢l绝经后后妇女治女治疗前骨前骨质较低低发生骨折生骨折风险最高最高l椎骨、肋骨代椎骨、肋骨代谢周周转率是率是长骨骨8 8倍更易倍更易发生脱生脱钙骨质疏松症的病症骨质疏松症的病症 早期没有病症，病情进一步开展会引起骨痛、骨折及椎体紧缩骨折早期没有病症，病情进一步开展会引起骨痛、骨折及椎体紧缩骨折骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断l常常规X片能片能发现椎体椎体紧缩骨折，骨折，对骨骨质疏松症那么不能疏松症那么不能发现，直至，直至2060%骨骨质丧失失l目前目前检测骨骨质疏松症最好的方法是：双能疏松症最好的方法是：双能x线骨密度吸收骨密度吸收丈量法丈量法DEXA进展骨密度定

33、量，展骨密度定量，该法具有准确、可反法具有准确、可反复性及低复性及低辐射等射等优点点l长期激素治期激素治疗患者，需作患者，需作髋关关节和腰椎基和腰椎基线DEXA检查，以后每年在同一部位至少反复以后每年在同一部位至少反复检查一次一次lT值在在1和和2.5之之间为骨骨质疏松；小于疏松；小于 2.5为骨骨质疏松症疏松症骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防l建建议：戒烟，限制酒精和咖啡因的：戒烟，限制酒精和咖啡因的摄入入l无无肾结石症等忌石症等忌讳症，可症，可补充充钙1.5g/day1.5g/day，同，同时摄入入维生素生素 D 800IU/day D 800IU/dayl建建议：每：每3636个月个月检

34、查一次一次2424小小时尿尿钙，大于，大于300mg300mg，加用，加用噻嗪类利尿利尿剂l绝经后女性、后女性、6565岁以上男性、以上男性、DEXADEXA检查T T值低于低于 1 1或或 1.5 1.5者，可用二磷酸者，可用二磷酸盐治治疗激素与骨坏死激素与骨坏死l是激素治是激素治疗的并的并发症之一，在症之一，在肾移植受体以及伴移植受体以及伴 SLE、脂脂质代代谢改改动、脂肪肝或酒精中毒者、脂肪肝或酒精中毒者发生率生率较高高l活活动时部分骨痛是骨坏死常部分骨痛是骨坏死常见的初始病症，最后开展成的初始病症，最后开展成休憩休憩时也疼痛，需止痛也疼痛，需止痛剂才干减才干减轻l股骨近端最常受累，股骨

35、股骨近端最常受累，股骨远端和肱骨端和肱骨头也可累及也可累及l开展成骨坏死者最少已用激素治开展成骨坏死者最少已用激素治疗612个月个月骨坏死的能够机制骨坏死的能够机制 其机制还未完全清楚，能其机制还未完全清楚，能够是继发于脂肪细胞扩展够是继发于脂肪细胞扩展的骨内高压危及末梢细小的骨内高压危及末梢细小动脉。一些研讨者以为来动脉。一些研讨者以为来源于肝的脂肪堆积或血清源于肝的脂肪堆积或血清甘油三酯脂肪栓子，引起甘油三酯脂肪栓子，引起动脉栓塞致继发性梗死动脉栓塞致继发性梗死骨坏死的诊断与治疗骨坏死的诊断与治疗l骨痛开场后骨痛开场后6个月骨坏死的个月骨坏死的X线表现不一定出现线表现不一定出现l建议早期建

36、议早期MRI特异和敏感的检查确立诊断特异和敏感的检查确立诊断l早期保守治疗措施包括预防创伤、休憩和运用拐早期保守治疗措施包括预防创伤、休憩和运用拐杖改动身体承重等杖改动身体承重等l髋关节维护措施包括髓芯减压以减轻骨内高压，髋关节维护措施包括髓芯减压以减轻骨内高压，带血管的腓骨移植或电刺激等带血管的腓骨移植或电刺激等l 最终全关节置换能够不可防止最终全关节置换能够不可防止激素与生长发育激素与生长发育l生生长发育抑制所需的激素量并不比生理育抑制所需的激素量并不比生理剂量多量多许多多l隔晨治隔晨治疗可减可减轻但不能完全消除但不能完全消除这个作用个作用 l吸入性或广泛外用治吸入性或广泛外用治疗也能也能

37、够引起生引起生长抑制，但抑制，但较稀有稀有l儿童生儿童生长发育陡增期育陡增期 2岁前和青春期前和青春期给药影响更大影响更大l激素呵斥生激素呵斥生长发育延育延迟的机制很多，的机制很多，l包括干包括干扰氮和氮和矿物物质的保管的保管l抑制胶原和蛋白抑制胶原和蛋白质合成、减弱生合成、减弱生长激素的效能等激素的效能等l生生长发育育监测须每每36个月一次，必要个月一次，必要时，用生，用生长激素激素激素与白内障激素与白内障l激素的激素的总剂量和量和疗程是白内障构成最重要的要素程是白内障构成最重要的要素l小量小量(10mg/(10mg/天天泼尼松尼松) )运用运用1 1年的患者即可出年的患者即可出现白内白内障

38、障l隔晨治隔晨治疗不能减少白内障不能减少白内障发生，但生，但继续用用药危危险更更大大l虽然存在个体易感性，儿童危然存在个体易感性，儿童危险性最高性最高l减量或停减量或停顿治治疗后白内障的后白内障的进程仍能程仍能够继续l建建议每每612612个月作一次眼科个月作一次眼科检查白白 内内 障障激激素素引引起起的的青青光光眼眼激素与血糖激素与血糖l酮症酸中毒稀有l大多数患者在停顿激素治疗后数月血糖可恢复l许多患者原用口服降糖药物需改换为胰岛素治疗。由于激素引起相对的胰岛素抵抗，故胰岛素剂量必需添加激素与其他代谢激素与其他代谢其他影响包括：其他影响包括：高脂血症高脂血症,甘油三甘油三酯升高最常见酯升高最

39、常见体重添加伴脂肪重体重添加伴脂肪重新分布新分布与高剂量治疗相关与高剂量治疗相关的低钾性碱中毒的低钾性碱中毒以及少有发生的低以及少有发生的低钙血症钙血症激素与高血压激素与高血压l激素治疗最初激素治疗最初2周内极周内极l 少影响血压少影响血压l外源性激素治疗有外源性激素治疗有20%l 的患者引起高血压的患者引起高血压l发生的缘由能够与血管发生的缘由能够与血管l 收缩、钠潴留及血管收缩、钠潴留及血管内内l 容量扩张有关容量扩张有关激素与消化道溃疡激素与消化道溃疡l激素治疗与消化道溃疡的相关性存在争议激素治疗与消化道溃疡的相关性存在争议l当运用激素的患者确实发生溃疡病变时，胃部发生率高于当运用激素的

40、患者确实发生溃疡病变时，胃部发生率高于十二指肠，伴有细微疼痛，发生出血或穿孔的几率更高十二指肠，伴有细微疼痛，发生出血或穿孔的几率更高l与激素掩盖炎症病症体征及抑制伤口愈合的作用有关，溃与激素掩盖炎症病症体征及抑制伤口愈合的作用有关，溃疡发生的能够机制与粘液产生和黏膜细胞的更新减少有关疡发生的能够机制与粘液产生和黏膜细胞的更新减少有关l激素伴随食物口服及运用激素伴随食物口服及运用H2H2受体拮抗剂，可减低出现消化受体拮抗剂，可减低出现消化道溃疡的能够性道溃疡的能够性激素与感染一激素与感染一l激素治疗的患者对各种微生物易感性添加激素治疗的患者对各种微生物易感性添加l皮肤葡萄球菌及浅部真菌感染非经

41、常见皮肤葡萄球菌及浅部真菌感染非经常见l发热和炎症常见病症被掩盖，因此，激素治疗者感染的发热和炎症常见病症被掩盖，因此，激素治疗者感染的早期诊断变得困难早期诊断变得困难l隔晨治疗和低于隔晨治疗和低于10mg/day 泼尼松剂量可显著降低时机泼尼松剂量可显著降低时机性感染性感染l长期激素治疗者肺结核再活动不断被关注，但这种危险长期激素治疗者肺结核再活动不断被关注，但这种危险性能够比原先以为的要小。如必要，治疗前先作皮肤结性能够比原先以为的要小。如必要，治疗前先作皮肤结核菌素实验核菌素实验激素与感染二激素与感染二l小于小于20mg/day泼泼尼松治疗剂量，患尼松治疗剂量，患者免疫抗体反响正者免疫抗

42、体反响正常常l但激素治疗中的儿但激素治疗中的儿童制止运用任何活童制止运用任何活的病毒疫苗。文献的病毒疫苗。文献报道，与天然获得报道，与天然获得性水痘相关的并发性水痘相关的并发症显著上升症显著上升真真 菌菌 感感 染染肺肺 部部 感感 染染激素与孕娠一激素与孕娠一l啮齿动物怀孕早期给大剂量激素后，新生儿颚裂发生啮齿动物怀孕早期给大剂量激素后，新生儿颚裂发生率增高；因此，怀孕前三个月用药平安性存在争议率增高；因此，怀孕前三个月用药平安性存在争议l然而，临床及临床研讨发现激素对人类影响最小然而，临床及临床研讨发现激素对人类影响最小l母体含有一种胎盘酶母体含有一种胎盘酶2 2型型11-11-羟类固醇脱

43、氢酶可灭活大羟类固醇脱氢酶可灭活大部分进入胎儿循环的泼尼松部分进入胎儿循环的泼尼松l这种酶限制氟化激素如倍它米松和地塞米松的代谢，这种酶限制氟化激素如倍它米松和地塞米松的代谢，因此这些药物运用后可大量到达胎儿因此这些药物运用后可大量到达胎儿l用中到高剂量激素的孕妇有血压轻度增高的危险，可间接用中到高剂量激素的孕妇有血压轻度增高的危险，可间接引起胎儿较小及葡萄糖不耐受引起胎儿较小及葡萄糖不耐受激素与孕娠二激素与孕娠二l临近分娩时大剂量运用激素，偶尔临近分娩时大剂量运用激素，偶尔可发生胎儿可发生胎儿HPA HPA 轴抑制，引起新生轴抑制，引起新生儿假性阿狄森病儿假性阿狄森病l此外，激素可分泌至母亲

44、乳汁中，此外，激素可分泌至母亲乳汁中，美国小儿科学会以为泼尼松治疗与美国小儿科学会以为泼尼松治疗与哺乳不矛盾，但最好还是在给药后哺乳不矛盾，但最好还是在给药后4 4小时哺乳小时哺乳l非妊娠妇女治疗可出现闭经，多发非妊娠妇女治疗可出现闭经，多发生于肌肉给药生于肌肉给药l激素治疗未发现损伤女性生育，男激素治疗未发现损伤女性生育，男性已有精子数量减少的报道性已有精子数量减少的报道激素与神经精神病症一激素与神经精神病症一l心情心情变化、神化、神经过敏和失眠是与激素敏和失眠是与激素剂量相关的常量相关的常见副反响，副反响，低沉和疲低沉和疲劳常出如今激素减量常出如今激素减量过程中程中l原有精神原有精神错乱性

45、疾病史者常乱性疾病史者常发生精神病，与生精神病，与剂量相关量相关l判判别“狼狼疮脑还是激素所致有是激素所致有时很很难l由激素引起，减量病症会改善，前者那么不由激素引起，减量病症会改善，前者那么不变或或恶化化l假性假性脑瘤是高瘤是高剂量或量或长期激素治期激素治疗能能够的并的并发症症l表表现为头痛、痛、恶心、呕吐、心、呕吐、视觉改改动和和视乳乳头水水肿l最常在快速减量或停最常在快速减量或停药后后发生，建生，建议前往原先前往原先剂量并更量并更缓慢慢减量，此病症可逆，但有潜在的失明能减量，此病症可逆，但有潜在的失明能够激素与神经精神病症二激素与神经精神病症二l有癫痫倾向的高剂量激素治疗者可癫痫发作，有

46、癫痫倾向的高剂量激素治疗者可癫痫发作，l少见的包括脑电图改动、震颤加强和周围神经病变等少见的包括脑电图改动、震颤加强和周围神经病变等l建议：咨询神经精神科医师，给予相应药物治疗建议：咨询神经精神科医师，给予相应药物治疗癫痫患者的脑电图癫痫患者的脑电图激素对皮肤的影响激素对皮肤的影响l系系统性和外用激素性和外用激素对患者皮肤的影响患者皮肤的影响较多多l包括紫癜、微血管包括紫癜、微血管扩张、萎、萎缩、 条条纹、痤、痤疮样或酒糟鼻或酒糟鼻样皮疹皮疹以及以及“红脸l系系统性激素运用的皮性激素运用的皮肤副作用肤副作用还包括多毛包括多毛症、症、秃发、色素冷静、色素冷静过度、黑棘皮病、度、黑棘皮病、伤口愈合

47、口愈合变慢等慢等激激 素素 引引 起起 的的 痤痤 疮疮激激素素引引起起的的多多毛毛激激素素依依赖赖性性皮皮炎炎激激素素引引起起的的痤痤疮疮激素与其他药物相互作用一激素与其他药物相互作用一l苯妥英钠、苯巴比妥和利福平会大大加快激素的去除，因苯妥英钠、苯巴比妥和利福平会大大加快激素的去除，因此运用上述药物时泼尼松的量要添加。此运用上述药物时泼尼松的量要添加。l与肝酶抑制剂，如酮康唑同用那么应减少泼尼松用量与肝酶抑制剂，如酮康唑同用那么应减少泼尼松用量l一项研讨显示：泼尼松和酮康唑同时运用，泼尼松程度较一项研讨显示：泼尼松和酮康唑同时运用，泼尼松程度较单独给药时升高了单独给药时升高了50%l雌激素

48、能加强激素效能，运用雌激素者激素应减少用量雌激素能加强激素效能，运用雌激素者激素应减少用量l由于两种药物的蛋白结合特点类似以及代谢类似由于两种药物的蛋白结合特点类似以及代谢类似激素与其他药物相互作用二激素与其他药物相互作用二l糖皮糖皮质激素激素还可改可改动其它其它药物的物的动力学力学l激素可提高激素可提高肾脏对水水杨酸酸盐的去除率，故所需的去除率，故所需剂量提高；量提高；有有报道激素减量或停用后水道激素减量或停用后水杨酸酸盐的程度大大提高的程度大大提高l激素激素还减弱胡减弱胡萝卜素向卜素向维生素生素 A的的转化，运用化，运用 -胡胡萝卜素卜素同同时用激素的患者可用激素的患者可发生胡生胡萝卜素血

49、症卜素血症外用激素的展望外用激素的展望l l过过去去去去50505050年，主要开展更年，主要开展更年，主要开展更年，主要开展更强强的配方，不良反响关注的配方，不良反响关注的配方，不良反响关注的配方，不良反响关注较较少少少少l l目前，新目前，新目前，新目前，新药药研研研研讨讨的重点是更注重的重点是更注重的重点是更注重的重点是更注重药药物的平安性物的平安性物的平安性物的平安性l l开展方向：开展方向：开展方向：开展方向：l l修修修修饰饰皮皮皮皮质类质类固醇分子构造，合成新的衍生物；固醇分子构造，合成新的衍生物；固醇分子构造，合成新的衍生物；固醇分子构造，合成新的衍生物；设计设计最正最正最正最正确基确基确基确基质质l l减少副作用研减少副作用研减少副作用研减少副作用研讨讨：l l将激素包被在脂将激素包被在脂将激素包被在脂将激素包被在脂质质体内，使之体内，使之体内，使之体内，使之缓缓慢地被皮肤吸收慢地被皮肤吸收慢地被皮肤吸收慢地被皮肤吸收l l合并运用合并运用合并运用合并运用维维生素生素生素生素D3D3D3D3类类似物，以减少激素部分副作用似物，以减少激素部分副作用似物，以减少激素部分副作用似物，以减少激素部分副作用谢 谢！