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1、急危重患者在急诊科的抢救-急诊科 严文伟.急危重症患者抢救中心急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心疑难病人会诊中心临终病人关怀中心临终病人关怀中心待住院患者侯床中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心各种检查的必查中心 What is Emergency Medicine?急诊病人的特点急诊病人的特点. 病情急、脾气急、病情重、资料少、病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大时间紧、风险大是非之地！是非之地！来者不善！来者不善！.急诊科与临床专科区别急诊急诊消化消化心血管心血管肾病、内分泌肾病、内分泌 呼吸呼
2、吸脑外普外骨外脑外普外骨外血液、肿瘤血液、肿瘤.急诊科与临床专科区别闭卷考试闭卷考试-未知性、不未知性、不确定确定开卷考试开卷考试-已知性、已知性、已确定已确定. 怎麽办？ 急诊医护必须具备的能力-敏锐的观察力善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系对急诊医护人员的要求对急诊医护人员的要求v掌握急救，救命的理论知识与技能。掌握急救，救命的理论知识与技能。v不同于从事社区医疗工作的全科医生。不同于从事社区医疗工作的全科医生。v有各自的专科特长有各自的专科特长, ,一专多能一专多
3、能。全科素养全科素养无人可比，专科素养毫不逊色无人可比，专科素养毫不逊色.急诊急诊心脑血管心脑血管呼吸感染呼吸感染消化中毒消化中毒血液内分泌血液内分泌 急诊科与临床专科思维方式区别范围广急、危、重急诊急诊“救人治病原则救人治病原则”治病治病”意味首先要明确疾病诊断意味首先要明确疾病诊断病情多变病情多变且复杂且复杂很难明确很难明确临床诊断临床诊断救救 人人治治 病病病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标先救命，后治病先救命，后治病.急诊遵循的流程
4、急诊遵循的流程判判 断断评评评评 估估估估抢抢 救救再评估再评估 评估评估评估评估 A A 气道气道气道气道 BB呼吸呼吸呼吸呼吸 CC循环循环循环循环如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断诊断诊断最重要的是评最重要的是评最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程估病情严重程估病情严重程度度度度根据病情采取根据病情采取根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措相应的救治措相应的救治措施施施施救治中继续观救治中继续观救治中继续观救治中继续观
5、察病情变化、察病情变化、察病情变化、察病情变化、重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗效果效果效果效果 急诊遵循的流程急诊遵循的流程打开奥（打开奥（O）秘）秘（MI）之门）之门O(Oxgen)吸氧吸氧M(Monitor)监护心电、监护心电、血压、氧饱和度血压、氧饱和度I (Intravenous) 建立建立静脉通道静脉通道病情危重病情危重的评估的评估 -“ABCDE”法法v气道（气道（Airway）v呼吸（呼吸（Breathing）v循环（循环（Circulation）v神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）v全身检查（全身检查（Exposure）气道评估气道评估(Air
6、way assessment)v视、听、触视、听、触v颜色颜色v意识状态意识状态v辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动气道管理气道管理v清理口腔清理口腔v下颏上提下颏上提/下颌前托下颌前托v放置口咽或鼻咽通气道放置口咽或鼻咽通气道v气管插管气管插管v颈椎外伤处理颈椎外伤处理17气道管理技术气道管理技术基本技术：清理口鼻腔、下颏上提/下颌前托辅助技术：放置口咽或鼻咽通气道高级技术：放置喉罩或行气管插管、环甲膜穿刺 及切开术（气管插管失败但仍需建立 人工通气道时、严重而紧急的通气困难）. 口咽通气道口咽管的放置方法v1.选择相当于患者门齿到下颌角距离大小的口咽管。v2.术者左手用压舌器下压舌体，右手持口咽
7、管凹面向上腭，沿舌面向下插入1/2，旋转口咽管180度继续向下插至会厌上舌根处。v3.胶布固定。.喉罩喉罩v是不侵入气管的气道装置，经口将其插入咽喉部，罩子在喉周形成密封圈，由通气导管开口与外界相通，可让患者自主呼吸，也可接麻醉机或呼吸机进行正压通气。v用于短小全麻手术、心肺复苏时急救和插管困难患者。v方法：选择合适的喉罩，将罩囊充气毫升，用生理盐水湿润，使患者开口，左手持喉镜推开舌体，右手将喉罩插入直至前端受阻，左手固定喉罩导管，右手向气囊内再充气毫升，然后放置牙垫、固定。. 喉罩呼吸评估呼吸评估(Breathing assessment)v气流运动气流运动v呼吸频率呼吸频率呼吸管理呼吸管理
8、v给氧（有条件时）给氧（有条件时）v人工通气人工通气v气胸排气减压气胸排气减压v血胸引流血胸引流20循环循环评估评估（Circulation assessment）血压血压心率心率毛细血管再充盈毛细血管再充盈末梢温度末梢温度末梢颜色末梢颜色尿量尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测低血压时，袖套式测量血压已没有准确性量血压已没有准确性快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg神经功能障碍神经功能
9、障碍Disabilityv瞳孔瞳孔v意识清醒程度意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒清醒V (verbal response): 有言语应答有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应无反应全身检查全身检查Exposurev去掉全身衣服，彻底检查去掉全身衣服，彻底检查v防止低体温防止低体温低温性损伤低温性损伤创伤病人的创伤病人的“致命三联症致命三联症”： 低体温低体温 酸中毒酸中毒 凝血障碍凝血障碍进一步的检查进一步的检查v在初步检查之后进行在初步检查之后进行vABC稳定时方可进行稳定时方可进行v全身
10、从头到脚彻底检查全身从头到脚彻底检查v如病情恶化如病情恶化，立即重新评估，立即重新评估 ABCDE情况情况医护合作组成抢救小组v一名医生三名护士组成一个抢救小组。v医生负责下医嘱指挥抢救工作。v护士A ：主要负责呼吸道管理。v护士B ：主要要负责循环支持。v护士C ：主要负责巡回、联络和记录工作。护士A ：主要负责呼吸道管理v1.畅通气道，给予吸痰吸氧，协助气管插管，连接呼吸机，保证有效呼吸。v2.帮助患者取合适卧位，加强安全防范措施v3.密切观察病情变化，发现异常情况立即通知医生进行紧急处理。护士B ：主要要负责循环支持v1.连接心电监护，对心脏停搏者行胸外心脏按压，电除颤。v2立即应用套管针，选择大静脉建立13条外周静脉通路，对穿刺困难者协助医生行深静脉置管术，执行抢救口头医嘱。v3.留置导尿管，观察尿量的颜色性质及量。护士C ：主要负责巡回、联络和记录工作。v1.联系专科医生会诊，护送患者做检查或转科。v2.检查皮肤，协助伤口包扎。压迫止血，术前准备等工作。v3.记录口头医嘱记录本。v4.协助安抚家属情绪，做好心理护理。v v谢谢！
