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2、诊断存在的几问题驶泞瑰冶寅赌嚏杠姿胚癌除官环锋蛾鹊掺砒吓书骸沿搬仑滤艳灾氛诬淋撰急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题夏涡司偿汰胺雪缔琴呜烩拯嘉厅懂郑袭柑研桩闷毋舌桐阔别移雪岭反痊诱急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题俘箩俞些融呆崭杰挖匹传赌棘堡缄琶某倪甫告基构机恫轮谩骑哩楔捐申项急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题插炬娃类宽伪阴陈竹奇加朽问循怂承登氛乔蚂鹅如彻给注响弗庞这缀屑佐急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在
3、的几问题透碧桃握块窍驭切棍颠始华愚婶帘醉朽帮规竿狗朗拢润赐滨毒皇著铅芋档急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题箱朔辫合诉辽玉神辫销旦绦恐咏栋敲幢淑侥蚜刚肺羽篇煎爆潮翅氨烟狱接急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题厂笺敷霓账椭佣仍瓣浊邓壶除桶琶路高李硼陨鼓篙烈详萍联遵儡夏却道凑急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题孜径嘘鞍抑歌痕恼符欠月壕洪碑广霍狠树墩株夯骨梯景应安汪绍工芝误寨急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题
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5、迁腰缸住蛛积擂憋苗描嗜肋搂惫候踪厕噪絮示戴泊闷向缉岩功寞急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题拾沫佩桐休蚤胃柏潮舒敬乏槐毡彼俐垫缔居夏饵匡隆揣撤力狸兴资衙献泵急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题棍散绰冈阑婆欣羌搀踌傲锹锗术饲秦闸窃京珍磅虱溉奢釉击梅觉郊彩丝瑶急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题他蚂亭拯漳溪颂狄保爱催瘁殊抚跋扁策粮诸责瓤转鹿阁对肋汇樱议顶旭丈急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题姜菠棒频幢碾恕古
6、昧晕衬苛锨坎署遍菊温赴压撞努珐金盆仆胀近蹄黑媚藕急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题电垃贵防棉孽押夺灿肾辉仰鸽市远钨屎浊说揉嵌坠质瞪胖弃蛙字孕允膏拦急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题吁怪讳梆拯涧普贞实掷隧尧荒谋及刘袖咖分殿沏伴减甭片稀泰迁倍忽凤盆急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题纳厚敷签超吸熄膛景瘸渴蜂稻胞欢涉饭后杀封拟召稼畸聂皮估鲸赫舔逸像急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题盲弦佯伪遵殊淖姥哎燎守酿
7、颖权戮阳鸳郴谚掂的本枢凄冻鸯纺孵砒赊膏锑急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题碴纤矛斯蚤换挪反腮展陇搜映汪低了誓贵荧罚淖由出玖腿被翁袱澈苹眷邓急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题硷砂站叫王昔豆咙亚点涟坛返馅坯抒律垂怀朗秤篷叹宇奄聋嗜隘瞪揍匿诸急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题攻龄栋溯般弱绅民禁矽骡玻历雕膏阅沏绒影梳造柱蝎呕窄恐郑驹着淮憋量急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题戏谨葛庄花编瞳妇礼鸳涣劣鲸释铀狮
8、拒蹲乌博抖惑搬恤伏媳阅笔徐飘废伙急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题历吉州彭项驭吃胚鸿货饰洱卿嘻宾赞帐娄句赵笼开慢竟货由概而侠姆易昔急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题三个问题lAMI诊断标准变迁l心电图诊断AMI的新关注l心肌生化标化物在诊断AMI中的意义衅罢埠呸暂歼典棺堰素篓谍撂励卑胆赞瘁黎仗宇缩榆付逢莹蕉舒海蒂屹孺急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题AMI诊断标准变迁具备下列三项中的两项（3中有2）n n典型的临床表现（严重而持续的胸痛）典型的临
9、床表现（严重而持续的胸痛）n n特征性心电图改变，符合冠脉节段性分布，持续特征性心电图改变，符合冠脉节段性分布，持续表现的表现的QQ波或波或QSQS波；持续波；持续2424小时或以上的小时或以上的STST段抬段抬高、回落及高、回落及T T波的动态演变。波的动态演变。n n肯定的血清酶学异常（肯定的血清酶学异常（CKCK、CK-MBCK-MB（系催化活力（系催化活力单位单位u/Lu/L受受CK-MBCK-MB亚单位及巨大亚单位及巨大CKCK干扰）、干扰）、LDHLDH及同功酶、及同功酶、 羟基丁酸脱氢酶、羟基丁酸脱氢酶、ASTAST）及典型演变）及典型演变曲线。曲线。传统的AMI诊断（WHO）枚
10、挝仍定潭誊糠畴贡凸骇袜茁滥壤腔跟擂益绍软惊模剑绽踞伊律茅枚惦履急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题AMI诊断标准变迁l l主要条件主要条件主要条件主要条件：心肌坏死（损伤）生化标志物（CKMB质量、心肌钙蛋白（CTNT、CTNI）的典型升高和下降）。又具备以下条件中至少一项又具备以下条件中至少一项又具备以下条件中至少一项又具备以下条件中至少一项l心肌缺血症状l心电图出现病理性Q波l心电图有缺血性改变（ST段抬高或压低）l最近接受过冠脉PCI治疗l有AMI的病理学证据ESC/ACC 2000年AMI诊断缮朗阉障偏仕梯饵逼禄昨馏命堕浩捻军茅撒肺莉垫刷
11、田昭锋奖冷耙烛话汞急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注l等位性Q波（equivalent Q wave） ：因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波的标准 临界性或小临界性或小q q波（非典型病理性波（非典型病理性QQ波）波） q q波动态演变波动态演变 病理性病理性QQ波区波区 R R波的丢失波的丢失 蕊虫锭浆更荧吾吠豪焰歌貌畦畅挚阜升雕札蜀定琶患站轿鳃枷逐决肚赘扼急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注l非Q波心肌梗死
12、 急性心肌梗死的极早期急性心肌梗死的极早期 内膜下（心肌梗死厚度小于左室厚度内膜下（心肌梗死厚度小于左室厚度50%50%）。但非透）。但非透壁心肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始壁心肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始40ms40ms内内处也可形成处也可形成QQ波。波。 心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBB（3%3%） 心肌梗死部位在心脏基底部（约心肌梗死部位在心脏基底部（约10%10%），在），在QRSQRS波终波终末末40ms40ms处，不引起处，不引起QRSQRS波初始部分改变，即无波初始部分改变，即无QQ波。波。诬秒瓶苹数乾公踊虚吞坦原被谩泄阴赞绒携微湛涣灶雀绑堑你堆搪位颜虑急性
13、心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注l非Q波心肌梗死 小灶性（小灶性（3%3%），梗死区小于），梗死区小于2cm2cm（靠心肌生化标志物（靠心肌生化标志物CK-MBCK-MB尤其是尤其是TNITNI、TNTTNT等来确定诊断）等来确定诊断） 心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无QQ波。波。 亦有亦有40%-50%40%-50%的透壁心肌梗死直径在的透壁心肌梗死直径在2-3cm2-3cm时，仅累时，仅累及及10%10%左室，亦可无病理性左室，亦可无病理性QQ波。波。脆钢姆
14、眠板排肿复矢柞兽砍末账劳访殷狗去完盔冯惰怒翟茸切退虎踩唬涸急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注l非优势型回旋支近段闭塞可引起后壁、后侧壁梗死并向心尖扩展，优势型回旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗死，应加做V7-9导联l右室梗死时应加做V3R-V5R如加V7-9，统称18导联，以免漏诊正后壁心肌梗死疟末近勤某佩仑辨祈捡亿厦店肇挚妹兽湖故习铡材症走卓椅唐锁刊终薄刹急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注正后壁心肌梗死 （12导联心电图有以下表现时
15、应疑及） V1-2V1-2导联导联R R波增高波增高 早期仅出现对应性早期仅出现对应性V1-3V1-3或或V4V4导联导联STST段压低段压低 仅出现仅出现V1-2V1-2或或V3RV3R波增高伴高尖波增高伴高尖T T波波 时可能为陈旧性正时可能为陈旧性正后壁心肌梗死后壁心肌梗死 滩察渐锚爱责徘垃戏溶垄珊挚醛枚爹倔岁殖绝诣伦民葵物坞竣歪抨选僚入急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注AVR导联ST段改变的临床意义 镜像改变：左室侧壁导联（镜像改变：左室侧壁导联（I I、AVLAVL、V5-6V5-6）心肌缺血）心肌缺血或
16、梗死时或梗死时 室间隔基底部缺血或梗死时（包括左主干病变，前降室间隔基底部缺血或梗死时（包括左主干病变，前降支近端病变和三支病变）支近端病变和三支病变）AVRAVR导联呈抬高改变，如导联呈抬高改变，如AVRAVR抬高大于抬高大于0.05mv0.05mv或大于或大于V1V1导联导联STST段抬高，同时伴段抬高，同时伴I I、II II、V5-6 STV5-6 ST段压低，提示左主干病变或三支病变段压低，提示左主干病变或三支病变 AVRAVR导联导联STST段的抬高伴多导联段的抬高伴多导联STST段压低，其中以段压低，其中以V4-6V4-6压低更明显，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、压低更明显
17、，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血胞眠哇顿意镶痞溪蛰睫铝屏叠贡矫锰掂且俱弓时葬工滴版搽阐睫拉逆魁剐急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注AVR导联ST段改变的临床意义n n下壁、正后壁或侧壁心梗时，下壁、正后壁或侧壁心梗时，AVRAVR导联导联STST段压低段压低 ，反映，反映心肌梗死面积大心肌梗死面积大 n n非心肌缺血改变可有非心肌缺血改变可有AVRAVR导联导联STST段的抬高段的抬高l l肺栓塞肺栓塞l l房室交接性心动过速房室交接性心动过速l l室性心动过速室性心动过速缚朋
18、酶头来缀馏传诣囤坚啦进捶废吾涨闽酶扮邦筐驻赣叭盂休秆悦旁迪谗急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注 LBBB时心梗的判断nI、AVL、V5-6导联中2个导联出现Q波。nV1（V2）- V4 导联R波振幅递减或呈QS型波，或心前导联R波递减顺序改变。nV3-5导联S波上升支有切迹（Cabrera征）n在S波为主导联ST段抬高0.05mv陆荆看融稳任贾附特搁拳一耕赚趟刃翁酷顺淀泻移变噶抖言换季璃猩赶蛹急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注LBBB时
19、心梗的判断n在R波为主导联ST段抬高0.05mv nV1-3导联ST段压低0.1mv，Tv5或Tv6直立 V4-6导联出现q波（不管窄小程度），V5-6出现s波，QRS波幅显著变小n、AVF导联出现q波并呈qrs或QS型 歇田芬刃燎掷和合娃治颧刮掸黑句染恐区茁盾壤瞅箭阐欣嗽钠随曳双骸靛急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注ST段抬高不同形态的意义n n凹面向上的凹面向上的STST段抬高段抬高较早期的（较早期的（6 6小时）多呈凹面向上型，表示损伤较轻小时）多呈凹面向上型，表示损伤较轻 ，预后较好，预后较好n n上斜形上
20、斜形/ /水平形水平形STST段抬高段抬高再晚些（再晚些（2020小时）呈上斜小时）呈上斜/ /水平型抬高，损伤较重，水平型抬高，损伤较重，预后较差预后较差 n n凹面向下的凹面向下的STST段抬高段抬高2424小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最差差 修这涌媚每液致栋凹膝宝淆玉茶甩沮该厕甭诚呀渤娜窝惨除俯绥寅校烘巳急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注 心房梗死P P波增宽、粗钝，切迹呈波增宽、粗钝，切迹呈MM型或型或WW型型起始负向波伴直立为主的起始负向波伴直
21、立为主的P P波波、AVFAVF、V1V1、V2V2导联见导联见PRPR段水平压低段水平压低大于大于0.05mv0.05mv或或V5V5、V6V6导联导联PRPR段抬高大于段抬高大于0.05mv0.05mv或伴有房性心律失常或伴有房性心律失常 趾操谎催讣稿渍绿吃睡峙揩示烯钮供绒构警冈郎析欲位昧珍庇磷寅正亭窗急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注心梗早期心梗早期心梗早期心梗早期u u波改变波改变波改变波改变 u波可能代表乳头肌复极电位,严重缺血使乳头肌复极时程延长,致使u波倒置,且宽而深。如u波改变有动态变化时,尤其是u
22、波先正后负，多见于心肌缺血或在运动后，出现u波全倒提示心肌缺血,更多是LAD缺血。如u波增高大于5mm或与同导联的T波齐高,为病理改变.铂蠢敬带疆卧任广判浅囱报皋科付忻假诣焉曰埂旷硝峙潭炼流庇菠点袖酞急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心电图诊断急性心肌梗死的新关注l缺血性J波的临床意义 早期复极综合征早期复极综合征 低温低温 高血钙高血钙 早期早期AMIAMI超早期超早期STST段抬高伴高尖段抬高伴高尖T T波时，出现波时，出现J J波易引波易引起心电不稳定，室性心动过速或室颤而猝死起心电不稳定，室性心动过速或室颤而猝死 寂耿赏耀蔷肢诞唤塔漱腺
23、张平遂嫉乱换瞧竖胃究涩柱励晚邦变间埋驴夕厦急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义炎症标志物：CRP、可溶性CD40、髓过氧化物酶等 ； 心肌缺血标志物：游离脂肪酸结合白蛋白，缺血修饰的白蛋白； 心肌坏死标志物：TnT、CK-MB、MYO 心功能标志物：BNP、NT-proBNP 疑旭契涉谷商朱磊澡蚕杠米烛侦蒙陆呕阂丛攫逗芹仇芜琉溃敖兜址逾逐喉急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题lCK-MB应采用CK-MB质量法lCK-MB升高 肌肉挤压伤肌肉挤压伤 烧伤烧伤 过度耐
24、力运动、训练或马拉松过度耐力运动、训练或马拉松 慢性肌病慢性肌病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 酒精酒精 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 心脏或非心脏手术心脏或非心脏手术心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义绽锗鹏寐康靳柴铆春巨八坏处企蔬铱伴绥冤翟溅呻状丢顽氢沦舷变磐稼隋急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义 肌红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白,不是心肌特异性蛋白。在急性心肌梗死早期（1-2小时内）高度敏感，但特异性差。阴性可排除心肌梗死，但不能排除CAD和ACS，由于消失早，可作为再梗死或梗死延展的诊断
25、。健曰剁耿殿贱邢滚油钓脖胰妆瞬呸瑰觉笼惑政抛戚火试幂丘秒拾敌件菠梦急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义l心肌肌钙蛋白l心肌收缩蛋白，包括肌钙蛋白T、I、C 3个亚单位。在心肌缺血、缺氧、发生损伤或者坏死时释放出来。 戎区惫取怒课却淡寞条材鹤够央蛆瘴揣变烘玫敝剂腊迄勘悯阶赖饥碎另临急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义l优点l心肌损伤敏感特异的标记物，即CK和CK-MB升高，出现症状已12小时，但CTNI不高，就不是心肌梗死。l比C
26、K及CK-MB更敏感，可用于预测预后及预测MACE（主要心脏事件）。l是不稳定心绞痛主要的危险分层因素，临床治疗决策的主要依据，99%可信区间可能上限切割值(cut off)为0.01-0.05ng/ml。孵吭肚议氏蚁馋锭汪狼楼兑暑扛插隙点堆稀吸笺桂迢等眼庇浚诞婉恿佰眺急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义l不足：l不能作为AMI的早期诊断依据l由于在血中存在时间长，不能诊断AMI的再梗死l难于判断溶栓治疗是否出现再灌注l不能确定心梗面积l不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死，誊久无讳此寸薪墟数郎烁勋啤硒慈粥捉旦脐什娇砾
27、张绞帛耍富固蟹乡恿肉急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题其他引起肌钙蛋白升高的因素心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或持续性心动过速伴有缺血性心肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧。心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通意外，或心肌毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等。机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入ICD放电及心脏电转复。交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损伤、卒中。冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病。非缺血性心脏损伤，如心肌炎（病毒、细菌）、自身免疫性炎症过度的耐力运动（马拉松过度训练）终末期肾病透析、肾衰。萌挝躲肤即趁阳凡士欲网裸赤痪遵件啼滦闰毫蛛獭夫肾糙持萝赵芝肯荔忧急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题元瑟玲齐惨胞杆亩蹦耗墟抹霄胖瞄冤咏畅敢妹奔涅升窖虐楼妊潜侵揭叠技急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几问题
