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1、教学查房教学查房 之之 食管裂孔疝食管裂孔疝定义定义 Definition食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病食管裂孔进入胸腔所致的疾病 概述概述u食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上以上u食管裂孔疝多发生于食管裂孔疝多发生于40岁以上岁以上u女性（尤其是肥胖的经产妇女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性多于男性发病原因发病原因u先天性：膈肌食管裂孔的发育不良和先天性短食管u后天性：主要与肥胖以及其他慢性引起腹腔压力长期增高有关。各种 食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因
2、引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝；另外，创伤性裂孔疝也有发生发病机制发病机制膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变系列病理改变分型-食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡u型：滑动型食管裂孔疝（最常见，约占70%左右）u型：食管旁疝（较少见，仅占5%20%）u型：混合型食管裂孔疝（此型最少见，约占5%）
3、分型-病理和X线uH0：未见裂孔疝但有典型的反流症状或食管黏膜损伤uH1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃连接处和近侧胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常无症状uH2（II型疝或裂孔旁疝）：少见。胃底或胃体经食管前面薄弱处疝入胸腔。胃食管返流较少，可产生扭转等并发症uH3（I,II型混合）：食管胃连接处及大部分胃疝入胸腔uH4（IV型疝）：除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜等疝入胸腔，大多有食管炎临床表现临床表现临床表现分为临床表现分为4种类型：种类型：u无症状：无症状：多为小型疝多为小型疝u轻度症状：轻度症状：较小的较小的I,II型疝可见型疝可见u典型的反流症状：典型的反流症状：胸骨后烧心和反流胸
4、骨后烧心和反流u并发症状：并发症状：吞咽梗阻、出血、胃肠扭转和嵌顿引起的梗阻、穿孔和吞咽梗阻、出血、胃肠扭转和嵌顿引起的梗阻、穿孔和反流引起的气管及肺部炎症反流引起的气管及肺部炎症诊断诊断u临床症状u体格检查u胃镜uX 线消化道钡餐造影u其他：食道测酸、测压的检查，超声及CT扫描并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症状表现的病人80%的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎治疗治疗u无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗u内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌u当内科治疗无
5、效时，可以考虑手术治疗u外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术内科治疗适用于小型滑疝及反流症状轻者u减肥，不饱食，睡觉宜头高位及右侧卧位u避免应用降低LES压力的药物，如茶碱、吗啡、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂u抗酸及保护胃黏膜药：氢氧化铝等u抑酸剂的应用：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂手术治疗手术治疗手术指征：手术指征：uII，III，IV型疝，不管症状如何，主张早手术型疝，不管症状如何，主张早手术u有严重的反流性食管炎，经内科保守治疗有严重的反流性食管炎，经内科保守治疗6月以上无效者月以上无效者u已有并发症者：如出血、梗阻、狭窄、嵌顿和穿孔已有并发症者：如出血、梗阻、狭
6、窄、嵌顿和穿孔u重度重度Barrett食管或疑有恶变者食管或疑有恶变者手术方法u手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术u 手术要点：1.缩小食管裂孔口径； 2.切除疝囊并恢复腹段食管正常位置； 3.按需加行抗返流术等腹腔镜手术u手术过程中只需重建(不需切除)、图像放大、光照良好、可在狭小间隙内操作以及术后恢复快，住院时间短等优势u裂孔疝关闭或修补食管裂孔方法：合成补片修补食管裂孔缺损，或单纯缝线关闭缺损u合成补片的应用显著降低了食管裂孔疝的复发比率u但出现了一些新的与补片应用相关的并发症腹腔镜手术腹腔镜手术操作u全麻下建立气腹，气腹压力在9.0210.53Kpa。经脐上缘戳孔置入镜头
7、，左锁骨中线肋缘下和剑突下戳孔为主操作孔，左腋前线肋缘下和右锁骨中线肋缘下戳孔为辅助操作孔。钛夹处理夹闭胃短动脉，并用超声刀离断，游离胃底至左膈肌脚。无损伤钳牵出疝入胸腔的胃组织，打开小网膜和膈食管筋膜，显露食管裂孔。缝合左右膈肌脚，缩小食管裂孔。然后再行部分胃底折叠术。抗反流术式抗反流术式nissen术术抗反流术式抗反流术式Toupet术术抗反流术式抗反流术式Belsey4手术手术抗反流术式抗反流术式Dor术术预后u外科医生应根据患者的临床症状，食管裂孔疝的大小，患者的心理状态及自己的临床经验积累对患者进行“个体化”的综合评估u手术死亡率1%u食管裂孔疝手术预后大多良好，症状改善u术后复发率据文献报道在0.98%16.8左右不等
