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1、膀胱疼痛综合症膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎间质性膀胱炎杨勇首都医科大学附属北京朝阳医院间质性膀胱炎的认识历史百年顽疾间质性膀胱炎的认识历史百年顽疾nn1 1美国医生美国医生SkeneSkene在其书在其书 Diseases of the Bladder and Urethra Diseases of the Bladder and Urethra in Womenin Women（New York, William Wood, 1887New York, William Wood, 1887）描述了一种膀胱疾病：）描述了一种膀胱疾病：“一种炎症，能破坏部分或全部粘膜，并扩展至肌肉层一种炎症，能
2、破坏部分或全部粘膜，并扩展至肌肉层 ” ” nn2 219071907年，德国医生年，德国医生NitzeNitze第一次描述了该病，第一次描述了该病，“一种膀胱粘膜下炎症一种膀胱粘膜下炎症性疾病，患者通常有耻骨上疼痛，膀胱镜下充盈至最大时可见粘膜撕性疾病，患者通常有耻骨上疼痛，膀胱镜下充盈至最大时可见粘膜撕裂现象裂现象” ” 并提出了间质性膀胱炎的疾病名称并提出了间质性膀胱炎的疾病名称1CompbellUrology 8th pp 632; 2CompbellUrology 6th pp 982 间质性膀胱炎的认识历史百年顽疾间质性膀胱炎的认识历史百年顽疾n n美国美国HunnerHunner
3、医生报道了一组医生报道了一组8 8例膀胱溃疡女性患者，例膀胱溃疡女性患者，临床表现为尿频、尿急、夜尿次数增多伴耻骨上临床表现为尿频、尿急、夜尿次数增多伴耻骨上疼痛，此膀胱镜下的溃疡被后人命名为疼痛，此膀胱镜下的溃疡被后人命名为“HunnerHunner氏溃疡氏溃疡”。n n有关间质性膀胱炎的有关间质性膀胱炎的HunnerHunner氏溃疡特征曾经整整氏溃疡特征曾经整整影响了间质性膀胱炎诊断长达影响了间质性膀胱炎诊断长达6060年年n n直至直至2020世纪末人们才确定世纪末人们才确定HunnersHunners溃疡实属罕见溃疡实属罕见1CompbellUrology 8th pp 632; 2
4、CompbellUrology 6th pp 982 间质性膀胱炎的认识历史百年顽疾间质性膀胱炎的认识历史百年顽疾n n19781978年年Walsh A. Walsh A. 提出采用提出采用“GlomerulationsGlomerulations” ” ( (红斑证或肾小球样出血红斑证或肾小球样出血) )一词来描述间质性膀胱一词来描述间质性膀胱炎患者麻醉下水扩张后的出血表现，并指出为间炎患者麻醉下水扩张后的出血表现，并指出为间质性膀胱炎特征性表现之一。质性膀胱炎特征性表现之一。n n同年，同年，MessingMessing及及StameyStamey提出了排他性诊断提出了排他性诊断1Com
5、pbellUrology 8th pp 632; 2CompbellUrology 6th pp 982 流行病学及其存在的问题流行病学及其存在的问题n n没有确切而统一的诊断标准，流行病学资料差异很大没有确切而统一的诊断标准，流行病学资料差异很大n nNIDDKNIDDK诊断标准为有创诊断方法，无法用于流行病学调查诊断标准为有创诊断方法，无法用于流行病学调查n n只有完好的疾病统计系统才可能获得准确的统计学资料只有完好的疾病统计系统才可能获得准确的统计学资料流行病学及其存在的问题流行病学及其存在的问题n nOravisto研究（1975）诊断标准：慢性排尿症状、正常尿常规和尿培诊断标准：慢性
6、排尿症状、正常尿常规和尿培养及膀胱镜活检炎症表现养及膀胱镜活检炎症表现收集了赫尔辛基整个城市的所有病例收集了赫尔辛基整个城市的所有病例有完整的病例登记系统有完整的病例登记系统全民免费医疗全民免费医疗联合了仅有的数家医院联合了仅有的数家医院缺陷：并非缺陷：并非NIDDKNIDDK诊断标准诊断标准结果：总发病率结果：总发病率10.6/100,00010.6/100,000，男，男: :女女1:101:10Oravisto KJ: Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64:7577.流行病学及其存在的问
7、题流行病学及其存在的问题n n1994，Jones及 Nyberg研究问卷表调查问卷表调查结果：发病率结果：发病率 501/100,000501/100,000缺陷：因缺乏统一的诊断标准，单纯问卷表普缺陷：因缺乏统一的诊断标准，单纯问卷表普查可能高估间质性膀胱炎的发病率查可能高估间质性膀胱炎的发病率Jones CA, Nyberg L: Epidemiology of interstitial cystitis. Urology 1997;49(Suppl 5A):29.流行病学及其存在的问题流行病学及其存在的问题nn1III型前列腺炎中可能60为间质性膀胱炎nn2生育妇女15患有慢性盆底疼痛
8、nn3女性不明原因慢性盆底疼痛者8085间质性膀胱炎nn4“Evil twins”-子宫内膜异位和IC并存现象(90%)2Mathias SD. Obstet Gynecol 1996;87:321-327.Miller JL. Urology. 1995;45:587-590.Novicki DE. Urology. 1998;52:621-624.13Parsons CL. Obstet Gynecol 2001;98:127-132.4Chung MK. JSLS 2002;6:311-314.病因病因n n感染n n肥大细胞n n上皮通透性增加n n神经原性炎症n n自体免疫炎症n n
9、尿液异常可能反映了间质性膀胱炎的病理生理进程的不同环节或可能为多病因所致或病因不明间质性膀胱炎的病理生理改变间质性膀胱炎的病理生理改变Reviews in Urology 2002; 4(suppl 1):S16-S20.病理及其临床意义病理及其临床意义大体病理溃疡型非溃疡型病理及其临床意义病理及其临床意义显微病理n非特异性炎症老年人除外广泛原位癌常规治疗疗效差时进一步明确诊断n肥大细胞增多细胞增加不明显，但脱颗粒现象严重溃疡型通常伴随肥大细胞增加明显n需结合临床诊断病理及其临床意义病理及其临床意义H&E染色肥大细胞染色诊断排他性诊断诊断排他性诊断n n临床症状与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛与膀胱
10、充盈相关的耻骨上疼痛尿频尿急，尤其是夜尿增多，但不会出现急迫尿频尿急，尤其是夜尿增多，但不会出现急迫性尿失禁性尿失禁盆底疼痛盆底疼痛 女性表现为尿道阴道刺痛或会阴隐痛女性表现为尿道阴道刺痛或会阴隐痛 男性表现为外生殖器会阴等部位疼痛男性表现为外生殖器会阴等部位疼痛症状反复，进行性加重症状反复，进行性加重诊断排他性诊断诊断排他性诊断n n其他相关疾病病史泌尿生殖系感染泌尿生殖系感染化学性及放射性膀胱炎化学性及放射性膀胱炎泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤泌尿系结石泌尿系结石性传播性疾病性传播性疾病先天性疾病所致的感染结石等可引起下尿路症先天性疾病所致的感染结石等可引起下尿路症状的疾病状的疾病.间质性膀
11、胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南International Consultations on Interstitial CystitisRev Urol. 2004;6(4):200-202间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n病史n n典型的间质性膀胱炎症状n n相关疾病史必查项目间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n尿液分析及尿培养n n除外泌尿系感染除外泌尿系感染n n即使存在泌尿系感染，如两次感染之间也有严重的膀即使存在泌尿系感染，如两次感染之间也有严重的膀胱疼痛症状，也不能除外间质性膀胱炎胱疼痛症状，也不能除外间质性膀胱炎n n尿液尿液pHpH值降低也可能
12、引起膀胱疼痛综合症值降低也可能引起膀胱疼痛综合症必查项目间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n尿细胞学检查n n主要用于除外泌尿上皮肿瘤，尤其是膀胱广泛原位癌主要用于除外泌尿上皮肿瘤，尤其是膀胱广泛原位癌（引起膀胱疼痛最常见的肿瘤）（引起膀胱疼痛最常见的肿瘤）n n如尿细胞学检查不可靠时可以考虑采用膀胱粘膜随机如尿细胞学检查不可靠时可以考虑采用膀胱粘膜随机活检取代活检取代必查项目间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南必查项目间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n nIC问卷表n n并不能用于间质性膀胱炎的确诊并不能用于间质性膀胱炎的确诊n n可用于间质性膀胱炎症状的综
13、合评估可用于间质性膀胱炎症状的综合评估n n用于判断治疗的疗效用于判断治疗的疗效n n常用的问卷表：常用的问卷表：OLeary OLeary SanteSante IC Index IC Index选择性检查 OLeary MP and Sant GR Fowler FJ Urology 1997;49(suppl 5A):58-63间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n膀胱镜膀胱镜n n用于膀胱粘膜随机活检，尤其是老年人更有临床意义用于膀胱粘膜随机活检，尤其是老年人更有临床意义n n可发现可发现HunnersHunners溃疡溃疡n n可同时进行麻醉下水扩张可同时进行麻醉下水扩张
14、n n可除外膀胱及尿道其他局部病变，如结核性膀胱炎和嗜酸性膀胱可除外膀胱及尿道其他局部病变，如结核性膀胱炎和嗜酸性膀胱炎，尿道憩室和肿瘤等炎，尿道憩室和肿瘤等n n间质性膀胱炎的病理特征可能有助于治疗的选择间质性膀胱炎的病理特征可能有助于治疗的选择选择性检查间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n钾离子敏感试验n n用于轻中度膀胱疼痛患者的诊断，确定是否为膀胱原用于轻中度膀胱疼痛患者的诊断，确定是否为膀胱原性疼痛性疼痛n n该试验阳性者可预测粘膜保护剂的疗效该试验阳性者可预测粘膜保护剂的疗效Parsons CL. J Urol. 1998;159:1862-1866.特殊病人推荐项目
15、间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n膀胱水扩张n n红斑症是红斑症是ICIC诊断的传统标准诊断的传统标准n n需结合临床症状需结合临床症状n n可同时进行随机活检可同时进行随机活检n n60607070的患者术后疼痛缓解，有助于建立患者的信心，但半年的患者术后疼痛缓解，有助于建立患者的信心，但半年有效率同安慰剂有效率同安慰剂n n水扩张后如症状能得到一定的缓解，可为下一步治疗创造条件水扩张后如症状能得到一定的缓解，可为下一步治疗创造条件n n水扩张后即刻开始药物治疗能维持更好的疗效水扩张后即刻开始药物治疗能维持更好的疗效特殊病人推荐项目诊断性检查麻醉下水扩张膀胱灌注生理盐水直至压
16、力达80cmH2并保持3分钟三个以上象限出现10个以上出血点为阳性间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n膀胱粘膜活检n n可除外膀胱其他局部病变引起的膀胱疼痛等类似间质可除外膀胱其他局部病变引起的膀胱疼痛等类似间质性膀胱炎的症状性膀胱炎的症状n n包括膀胱肌层在内的间质组织炎症的某些特点可能有包括膀胱肌层在内的间质组织炎症的某些特点可能有助于治疗方法的选择助于治疗方法的选择n n疗效较差或老年人建议进行膀胱粘膜活检疗效较差或老年人建议进行膀胱粘膜活检特殊病人推荐项目间质性膀胱炎的诊断指南间质性膀胱炎的诊断指南n n尿动力学检查尿动力学检查n n根据根据NIDDKNIDDK诊断标准，
17、充盈期膀胱测压是必须的检查之一，以了解诊断标准，充盈期膀胱测压是必须的检查之一，以了解患者的膀胱容量，即膀胱容量超过患者的膀胱容量，即膀胱容量超过350ml350ml或超过或超过150ml150ml无急迫排尿无急迫排尿感者即可除外间质性膀胱炎。感者即可除外间质性膀胱炎。n n证据提示可能存在低顺应性膀胱，如证据提示可能存在低顺应性膀胱，如IVPIVP示膀胱容量形态呈改变或示膀胱容量形态呈改变或可能因膀胱病变而出现上尿路功能损害。可能因膀胱病变而出现上尿路功能损害。特殊病人推荐项目诊断排他性诊断诊断排他性诊断诊断排他性诊断诊断排他性诊断NIDDK间质性膀胱炎诊断标准适用于临床研究，便于统一诊断标
18、准诊断标准过于严格，60间质性膀胱炎可能不能得到诊断为临床医生诊断间质性膀胱炎提供了思路治疗治疗n n医患沟通和患者教育n n保守治疗n n药物治疗n n用药途径：口服及膀胱灌注用药途径：口服及膀胱灌注n n药物作用机制：消炎、止痛、膀胱粘膜保护药物作用机制：消炎、止痛、膀胱粘膜保护n n神经调节n n手术治疗治疗n n医患沟通和患者教育取得患者的信任，为进一步诊治提供条件取得患者的信任，为进一步诊治提供条件让患者充分理解间质性膀胱炎的发病机制，提让患者充分理解间质性膀胱炎的发病机制，提高患者对治疗的顺应性高患者对治疗的顺应性消除患者厌世的心理，有一个积极的人生态度消除患者厌世的心理，有一个积
19、极的人生态度治疗治疗n n药物治疗粘膜保护口服或灌注ELMIRON肝素透明质酸钠（西施泰）止痛及抑制炎症灌注为主RTX，辣椒辣素消炎止痛抗组胺药物阿米替林泰胃美开瑞坦治疗治疗n n神经调节（Neuromodulation）国际上越来越多的临床资料显示其有效性国际上越来越多的临床资料显示其有效性国内曾报道国内曾报道4 4例，但长期疗效欠佳，可能与病情例，但长期疗效欠佳，可能与病情过重有关过重有关该方面的作用机制值得进一步深入研究该方面的作用机制值得进一步深入研究杨勇. 中华泌尿外科杂志. 2006;27:765-767治疗治疗n n外科手术外科手术HunnersHunners溃疡的电切和激光消融
20、，或部分切除术溃疡的电切和激光消融，或部分切除术膀胱扩大术膀胱扩大术l l适用于尿频为主，容量减少至适用于尿频为主，容量减少至200ml200ml以内，无明显憋尿痛的晚以内，无明显憋尿痛的晚期患者期患者l l术后仍有部分患者存在膀胱疼痛术后仍有部分患者存在膀胱疼痛膀胱全切尿流改道膀胱全切尿流改道l l为间质性膀胱炎的最后选择为间质性膀胱炎的最后选择l l适用于疼痛严重或低顺应性膀胱（容量小于适用于疼痛严重或低顺应性膀胱（容量小于200ml200ml）l l仍有少部分患者术后主诉膀胱疼痛现象仍有少部分患者术后主诉膀胱疼痛现象间质性膀胱炎诊断流程图CompbellUrology 8th pp660间质性膀胱炎治疗流程图CompbellUrology 8th pp660
