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1、读书报告老年高血压诊治及护理进展老年高血压诊治及护理进展 定义定义治疗及护理治疗及护理临床表现临床表现病因及发病机制病因及发病机制我国高血压防治现状我国高血压防治现状：三高三低三高三低三高三高： 三低三低：患患病病率率高高增增长长趋趋势势高高危危害害性性高高知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率低低中国老年高血压的中国老年高血压的流行病学与防治现状流行病学与防治现状患病率患病率(%)治治疗率率(%)32.2%32.2%控制率控制率治治疗率率患病率患病率(60岁人群岁人群)控制率控制率(%)7.6%7.6%中国居民营养与健康状况调查技术执行组中国居民营养与健康状况调查技术执行组. . 中华
2、流行病学杂志中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484.2005; 26(7): 478-484.高高低低低低 血管内血液血管内血液对血管壁所血管壁所产生的生的侧压力称力称为血血压。平均平均动脉脉压心心输出量出量 总外周阻力外周阻力 机制：多种机制：多种血压的调节血压的调节 心心输出量受心出量受心脏舒舒缩功能、心率、功能、心率、血容量和回心血量等因素的影响。血容量和回心血量等因素的影响。血管阻力的大小主要与血管口径血管阻力的大小主要与血管口径及血液黏滞度有关。及血液黏滞度有关。 交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进肾性水钠潴留肾性水钠潴留血浆肾素血浆肾素- -血管紧张素系统激
3、活血管紧张素系统激活细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血压的发病机制高血压的发病机制高血压发病的神经体液机制高血压发病的神经体液机制: : 小动脉紧小动脉紧张性收缩张性收缩心率加快心率加快心输出量心输出量RAASRAAS激活激活血压升高血压升高血管运动中枢血管运动中枢交感神经兴奋交感神经兴奋精神精神心理刺激心理刺激大脑皮质大脑皮质下丘脑下丘脑肾潴潴钠倾向增加向增加（Increased retention of sodium） 肾脏在原在原发性高血性高血压发病中起启病中起启动或或维持血持血压升高的作用，其中心升高的作用，其中心环节即即是是肾潴潴钠倾向增加。向增加。使使细胞
4、外液量胞外液量、血容量增多；、血容量增多；细胞内胞内Ca2+浓度度,血管壁血管壁紧张性性,阻力阻力Na+Ca2+肾潴钠肾潴钠胞内钠浓度胞内钠浓度细胞膜胞膜对钠的通透性的通透性钠泵功能抑制功能抑制Ca2+钙通道钙通道钙通道钙通道血血浆肾素素-血管血管紧张素系素系统激活激活（activation of renin-angiotensin system） 70原原发性高血性高血压患者患者为正常正常肾素活素活性及高性及高肾素活性型，其特点是血素活性型，其特点是血压升高与升高与肾素活性素活性绝对或相或相对升高有关。升高有关。AgII肾素肾素ACE血管收血管收缩、心肌收、心肌收缩力力水水盐代代谢、神、神经
5、作用作用AgNAgI 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常l细胞内细胞内Na: : 钠泵抑制因子钠泵抑制因子 NaNa泵活性泵活性 胞膜对钠通透胞膜对钠通透 1. 1. 细胞水肿细胞水肿 2. 2. 膜去极化膜去极化,POC,POC激活激活,Ca,Ca2 2 l 细胞内细胞内Ca2： 高血压患者常伴有高血压患者常伴有糖、胰岛素代谢糖、胰岛素代谢异常。异常。高血压患者口服糖耐量反应明显高于正常血压者。说明高血压患者口服糖耐量反应明显高于正常血压者。说明糖和胰岛素代谢缺陷参与高血压的发病，即高血压患者存糖和胰岛素代谢缺陷参与高血压的发病，即高血压患者存在在胰岛素抵抗胰岛素抵抗。胰岛素抵抗：胰岛素抵
6、抗：胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：即指即指组织细胞对胰岛素的敏感性降低组织细胞对胰岛素的敏感性降低组织细胞对胰岛素的敏感性降低组织细胞对胰岛素的敏感性降低，在，在此状态下，胰岛素产生的生物学效应低于正常水平，血浆此状态下，胰岛素产生的生物学效应低于正常水平，血浆葡萄糖不能有效的移除降解，进而刺激胰岛细胞持续分泌葡萄糖不能有效的移除降解，进而刺激胰岛细胞持续分泌释放胰岛素，引起继发性释放胰岛素，引起继发性高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症。胰胰岛素抵抗素抵抗（insulin resistance） 胰胰岛素抵抗与高胰素抵抗与高胰岛素血症引起素血症引起高血高血压的主要机制是的主要机制是胰胰
7、岛素的素的扩血管效血管效应缺陷。缺陷。 胰胰岛素抵抗与高血素抵抗与高血压（insulin resistance and hypertention） & 胰岛素的扩血管效应主要与减少胞外钙内流有关。胰岛素的扩血管效应主要与减少胞外钙内流有关。& 高血压患者胰岛素抵抗、受体缺陷，高血压患者胰岛素抵抗、受体缺陷，使其降糖和扩使其降糖和扩使其降糖和扩使其降糖和扩血管效应均减弱血管效应均减弱血管效应均减弱血管效应均减弱，而进一步增强血管壁张力，促进血，而进一步增强血管壁张力，促进血压升高。压升高。& 胰岛素还可胰岛素还可改变血管对多种血管活性物质的收缩反改变血管对多种血管活性物质的收缩反应应，其作用，其
8、作用与性别有关与性别有关与性别有关与性别有关，比如雌性大鼠体内胰岛素含，比如雌性大鼠体内胰岛素含量增高时，胰岛素与雌激素之间内在的增强肾上腺素量增高时，胰岛素与雌激素之间内在的增强肾上腺素介导的缩血管反应的相互作用进一步表现出来，导致介导的缩血管反应的相互作用进一步表现出来，导致血压升高。血压升高。临床表现，你观察到了吗？1、收缩压增高收缩压增高为主，脉压差增大脉压差增大2、血压波动大，容易发生体位性低血压体位性低血压3、常见血压昼夜节律异常昼夜节律异常4、常与多种疾病并存，并发症多并发症多李法琦李法琦,司良毅司良毅 主编主编. 老年医学老年医学(第第2版版). 北京科学出版北京科学出版社社.
9、 2008, 129-146.老年高血压患者以老年高血压患者以SBP升高为主升高为主Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.老年高血压的治疗老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压血压150/90mmHg作为老年高血压患者的作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至进一步降低至140/90mm
10、Hg以下。以下。 老年高血压治疗策略老年高血压治疗策略降压药应从小剂量开始小剂量开始，降压速度不宜过快速度不宜过快 联合用药联合用药，逐步降压达标 应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压避免体位性低血压及过度降低血压，根据立位血压判断血压是否达标 进行动态血压监测监测 个体化用药个体化用药，并积极干预其他危险因素药物治疗药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：下条件： 平稳、有效平稳、有效 安全性好，不良反应少安全性好，不良反应少 服用简便，依从性好服用简便，依从性好老年人使用老年人使用利尿剂和利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗长效钙拮抗
11、剂降压疗效好、副作用较少效好、副作用较少，推荐用于无明显并发推荐用于无明显并发症的老年高血压患者症的老年高血压患者的初始治疗。的初始治疗。若患者已存在靶器官若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾损害，或并存其他疾病和病和/ /或心血管危险因或心血管危险因素，则应根据具体情素，则应根据具体情况选择降压药物。况选择降压药物。钙拮抗拮抗剂利尿利尿剂ACEIARB受体阻滞受体阻滞剂临床常用的临床常用的5类降压药物类降压药物Adapted from GWICC 2011. 联合药物治疗：联合药物治疗： 降压效果好降压效果好 不良反应少不良反应少 依从性高依从性高2010年年AHA降压联合治疗指南：降压联合
12、治疗指南：钙拮抗剂钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广之一，适用范围广.ACEI利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂优选联合优选联合可选联合可选联合（1）利尿剂利尿剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB：利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用，利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI（高钾）和氯沙坦（排泄尿酸）所抵消。（2）利尿剂利尿剂+ +- -受体阻滞剂受体阻滞剂：-受体阻滞剂的缩血管和钠潴留的副作用可被利尿剂抵消，利尿剂增加心率的副作用可被-受体阻滞剂抵消。（3）CCB+CCB+-受体阻滞剂受体阻滞剂：-受体阻滞剂能抵消C
13、CB的心率增快，CCB能克服-受体阻滞剂的缩血管作用。（4）CCB+ACEICCB+ACEI：CCB直接扩张动脉，ACEI既扩张动脉又扩张静脉，有协同作用；ACEI的扩静脉作用抵消了CCB所致的踝部水肿。非药物治疗非药物治疗食疗食疗+运动运动控制体重控制体重限制钠的摄入：限制钠的摄入：6g per day补充钙和钾盐补充钙和钾盐减少脂肪摄入减少脂肪摄入戒烟、限酒戒烟、限酒适当运动适当运动护理措施饮食护理用药护理生活方式指导心理护理并发症的护理用药护理、忌不测血压服药、忌降压操之过急、忌单一用药、忌擅自乱用药物、忌间断服降压药、忌无症状不服药、忌临睡前服降压药心理护理焦虑的护理情绪不稳定的护理恐惧的护理抑郁的护理并发症的护理(1)对于合并头痛、恶心、颈部僵硬及面色潮红等症的患者，让患者静躺，及时观察血压、脉搏及心律等生理指标，并尽快采取降压、镇静措施。(2)对合并心、脑、肾等重要器官并发症患者，在密切观察血压变化同时，记录出入量。(3)对于合并呼吸困难的患者，要警惕高血压心脏病导致的左心衰竭。可让患者取半卧，并吸氧气，根据需要使用强心药。赵紫英，老年高血压患者的综合护理措施，现代护理，2012，,10（26）:93
