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1、海海因因里里希希因因果果连连锁锁论论（多多米米诺诺骨骨牌牌理理论论）事事故故的的发发生生是是一一连连串串事事件件按按一一定定顺顺序序互互为为因因果果依依次次发发生生的的结结果果。如如一一块块骨骨牌牌倒倒下下，则则将将发发生生连连锁锁反反应应，使使后后面面的的骨骨牌牌依依次次倒倒下。下。海因里希模型这海因里希模型这5 5块骨牌依次是块骨牌依次是： 1.1.与人的行为有关的事故模式与人的行为有关的事故模式行为失误( (1) 1) 遗遗传传及及社社会会环环境境(M(M) )遗遗传传及及社社会会环环境境是是造造成成人人的的缺缺点点的的原原因因。遗遗传传因因素素可可能能使使人人具具有有鲁鲁莽莽、固固执执
2、、粗粗心心等等不不良良性性格格；社社会会环环境境可可能能妨妨碍碍教教育育，助助长长不不良良性性格格的的发发展展。这这是是事事故故因因果果链链上上最最基基本本的因素。的因素。（2 2）人的缺点（）人的缺点（P P）人的缺点是由遗传和社会环人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。天的不足。 行为失误( (3) 3) 人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的
3、不不安安全全状状态态(H)(H)即造成事故的直接原因。即造成事故的直接原因。(4) (4) 事事故故(D)(D)即即由由物物体体、物物质质或或放放射射线线等等对对人人体体发发生生作作用用，使使人人员员受受到到伤伤害害或或可可能能受受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。(5) (5) 伤伤害害(A)(A)直直接接由由于于事事故故而而产产生生的的人人身伤害。身伤害。行为失误该该理理论论的的积积极极意意义义在在于于，如如果果移移去去因因果果连连锁锁中中的的任任一一块块骨骨牌牌，则则连连锁锁被被破破坏坏，事事故故过过程程即即被被中中止止，达达到到控控制制事事故故
4、的的目目的的。海海因因里里希希还还强强调调指指出出，企企业业安安全全工工作作的的中中心心就就是是要要移移去去中中间间的的骨骨牌牌，即即防防止止人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态，从从而而中中断断事事故故的的进进程程，避避免免伤伤害害的的发发生生。当当然然，通通过过改改善善社社会会环环境境，使使人人具具有有更更为为良良好好的的安安全全意意识识，加加强强培培训训，使使人人具具有有较较好好的的安安全全技技能能，或或者者加加强强应应急急抢抢救救措措施施，也也都都能能在在不不同同程程度度上上移移去去事事故故连连锁锁中中的的某某一一骨骨牌牌或或增增加加该该骨骨牌的稳定性，使事故得
5、到预防和控制。牌的稳定性，使事故得到预防和控制。行为失误(2) (2) 心理动力理论心理动力理论 心心理理动动力力理理论论是是由由弗弗洛洛伊伊德德为为解解释释精精神神病病成成因因的的个个性性动动力力理理论论引引申申而而来来。弗弗洛洛伊伊德德认认为为，精精神神病病不不是是生生理理疾疾病病，而而是是因因为为一一些些动动力力因因素素，而而且且环环境境和和家家庭庭的的压压力力是是造造成成心心理理失失调调乃至精神病的关键。乃至精神病的关键。行为失误心心理理动动力力理理论论引引用用了了此此观观点点解解释释事事故故的的成成因因。该该理理论论认认为为，事事故故是是一一种种无无意意识识的的希希望望或或愿愿望望的
6、的结结果果，这这种种希希望望或或愿愿望望通通过过事事故故象象征征性性地地得得到到满满足足。也也就就是是说说，肇肇事事者者是是由由于于受受到到某某种种精精神神上上的的刺刺激激或或较较大大的的心心理理压压力力才才下下意意识识地地产产生生不不安安全全行行为为而而导导致致事事故故的的。同同时时该该理理论论还还指指出出：通通过过更更改改人人的的愿愿望望满满足足的的方方式式或或通通过过心心理理咨咨询询分分析析完完全全消消除除那那种种破破坏坏性性的的愿愿望望，就就可可以以避避免免事故的发生。事故的发生。行为失误与海因里希模型等理论一样，心理动力理论也与海因里希模型等理论一样，心理动力理论也存在着只关注人的因
7、素对事故的影响的片面性存在着只关注人的因素对事故的影响的片面性的问题，同时也无法提供手段去证实某个特定的问题，同时也无法提供手段去证实某个特定的动机与特定事故的必然联系。但该理论却对的动机与特定事故的必然联系。但该理论却对事故致因的研究和安全管理工作有着较大的贡事故致因的研究和安全管理工作有着较大的贡献。因为其不仅明确指出无意识的动机是可以献。因为其不仅明确指出无意识的动机是可以改变的，不是某个人本身固有的特性，而且指改变的，不是某个人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而导致的事故的两类出了控制由人的心理因素而导致的事故的两类方法，即更改人的愿望满足的方式或进行心理方法，即更改人的愿
8、望满足的方式或进行心理分析。分析。 行为失误(3)(3)能量转移论能量转移论 能量是物体做功的本领，人类社会的发展就是能量是物体做功的本领，人类社会的发展就是不断的开发和利用能量的过程但能量也是对人不断的开发和利用能量的过程但能量也是对人体造成伤害的根源，没有能量就没有事故，没体造成伤害的根源，没有能量就没有事故，没有能量就没有伤害。所以吉布森、哈登等人根有能量就没有伤害。所以吉布森、哈登等人根据这一概念，提出了能量转移论。其基本观点据这一概念，提出了能量转移论。其基本观点是：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致是：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体因
9、。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放望的释放。 行为失误能能量量按按其其形形式式可可分分为为动动能能、势势能能、热热能能、电电能能、化化学学能能、原原子子能能、辐辐射射能能( (包包括括离离子子辐辐射射和和非非离离子子辐辐射射) )、声声能能和和生生物物能能等等。人人受受到到伤伤害害都都可可归归结结为为上上述述一一种种或或若若干干种种能能量量的的不不正正常常或或不不期期望望的的转转移移。在在能能量量转转移移论论中中，把把能能量量引引起起的的伤伤害害分分为为两两大类。大类。行为失误第第一一类类伤伤害害是是由
10、由于于施施加加了了超超过过局局部部或或全全身身性性的的损损伤伤阈阈值值的的能能量量而而产产生生的的。人人体体各各部部分分对对每每一一种种能能量量都都有有一一个个损损伤伤阈阈值值。当当施施加加于于人人体体的的能能量量超超过过该该阈阈值值时时，就就会会对对人人体体造造成成损损伤伤。大大多多数伤害均属于此类伤害。数伤害均属于此类伤害。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息如溺水、一氧化碳中毒等。窒息如溺水、一氧化碳中毒等。 行为失误用用能能量量转转移移的的观观点点分分析析事事
11、故故致致因因的的基基本本方方法法是是：首首先先确确认认某某个个系系统统内内的的所所有有能能量量源源，然然后后确确定定可可能能遭遭受受该该能能量量伤伤害害的的人人员员及及伤伤害害的的可可能能严严重重程程度度；进进而而确确定定控控制制该该类类能能量量不不正正常常或或不不期期望望转移的方法。转移的方法。用用能能量量转转移移的的观观点点分分析析事事故故致致因因的的方方法法，可可应应用用于于各各种种类类型型的的包包含含、利利用用、储储存存任任何何形形式式能能量量的的系系统统，也也可可以以与与其其他他的的分分析析方方法法综综合合使使用用，用用来来分分析析、控控制制系系统统中中能能量量的的利利用用、贮贮存存
12、或或流流动动。但但该该方方法法不不适适用用于于研研究究、发发现现和和分分析析不不与与能量相关的事故致因，如人失误等。能量相关的事故致因，如人失误等。行为失误(4)(4)变化变化失误理论失误理论 变化变化失误理论又称变化分析方法，是由约失误理论又称变化分析方法，是由约翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出并贯翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出并贯彻其理论之中的。其主要观点是：运行系统中彻其理论之中的。其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能
13、采用一些基本的反馈方法去探化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。人员的安全管理水平的重要标志。 行为失误并并非非所所有有的的变变化化均均能能导导致致事事故故。在在众众多多的的变变化化中中，只只有有极极少少数数的的变变化化会会引引起起人人的的失失误误，而而众众多多由由变变化化引引起起的的人人的的失失误误中中，又又只只有有极极少少数数的的一一部部分分失失误误会会导导致致事事故故的的发发生生。其其模模型型如如图
14、图2 2所所示示；并并非非所所有有主主观观上上有有着着良良好好动动机机而而人人为为造造成成的的变变化化都都会会产产生生较较好好的的效效果果。如如果果不不断断地地调调整整管管理理体体制制和和机机构构，使使人人难难以以适适应应新新的的变变化化进进而而产产生生失失误误，必必将将会会事事与与愿愿违违，事事倍倍功功半半，甚甚至至造造成成重重大大损损失失。在在变变化化失失误误理理论论的的基基础础上上约约翰翰逊逊提提出出了了变变化化分分析析的的方方法法。即即以以现现有有的的、已已知知的的系系统统为为基基础础，研研究究所所有有计计划划中中和和实实际际存存在在的的变变化化的的性性质质，分分析析每每个个变变化化单
15、单独独地地、和和若若干干个个变变化化结结合合地地对对系系统统产产生生的的影影响响，并并据据此此提提出出相相应应的防止不良变化的措施。的防止不良变化的措施。行为失误图2 变化失误事故的关系行为失误(5)(5)轨迹交叉论轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其基本思想是：伤害事发研究事故致因的理论。其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可分为人和物（包括环境）两个发展系列。事件可分为人和物（包括环境）两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状在各自发展
16、过当人的不安全行为和物的不安全状在各自发展过程中程中, ,在一定时间、空间发生了接触在一定时间、空间发生了接触, ,使能量逆流使能量逆流于人体时于人体时, ,伤害事故就会发生。而人的不安全行伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展为和物的不安全状态之所以产生和发展, ,又是受又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论的事故模型如多种因素作用的结果。轨迹交叉论的事故模型如图图3 3所示。所示。 行为失误图3 轨迹交叉论事故模型行为失误在在人人和和物物两两大大系系列列的的运运动动中中，二二者者往往往往是是相相互互关关联联, ,互互为为因因果果，相相互互转转化化的的。有有时时人人
17、的的不不安安全全行行为为促促进进了了物物的的不不安安全全状状态态的的发发展展，或或导导致致新新的的不不安安全全状状态态的的出出现现；而而有有时时物物的的不不安安全全状状态态也也可可以以诱诱发发人人的的不不安安全全行行为为。因因此此，事事故故的的发发生生并并非非完完全全如如图图3 3所所示示的的那那样样简简单单地地按按人人、物物两两条条轨轨迹迹独独立立地地运运行行，而而是是呈呈现现较较为为复复杂杂的的因因果果关关系系。这这也是轨迹交叉论的理论缺陷之一。也是轨迹交叉论的理论缺陷之一。行为失误2.2.与人的行为有关的事故模式与人的行为有关的事故模式 1）瑟利的事故决策模式决策过程：感觉过程、认识过程
18、、行为响应过程。 行为失误 感觉过程感觉过程（1）有无发生危险的征兆 （2）能否觉察到危险征兆 显示强度注意。环境干扰信号操作者生理状况操作者精神状态简单、单调工作行为失误 认识过程 能否认识危险征兆 是否知道如何避免危险 是否决定采取避免危险的行动 操作者的判断：征兆和危险的概率关系 操作者的责任感。 行为失误行为响应过程 响应是否正确、及时，是否为操作者能力所及客观危险与主观对危险的估量不一致： 认识落后于客观实际的危险 认识超前于客观实际的危险行为失误2）以人失误为主因的事故模式维格里司沃思 ：失误是操作者“错误的或不恰当的响应刺激”引起的 行为失误行为失误3）事故顺序模式拉姆西：事故顺
19、序模式 行为失误二、人行为失误的控制与预防对策二、人行为失误的控制与预防对策（一）建立与维持兴趣（一）建立与维持兴趣（1 1）兴趣的特征）兴趣的特征 倾向性倾向性 广度广度 持久性持久性效能效能 行为失误（2 2）兴趣与其他心理现象的关系）兴趣与其他心理现象的关系 兴趣和需要兴趣和需要兴趣和认知、情绪、意志兴趣和认知、情绪、意志（3 3）兴趣与安全）兴趣与安全行为失误（二）安全教育与培训（二）安全教育与培训1 1）心理学意义和应注意的心理效应）心理学意义和应注意的心理效应（1 1）心理学意义）心理学意义 运用学习心理学增进培训效果运用学习心理学增进培训效果 有计划地增进职工的知识和技能，减少有
20、计划地增进职工的知识和技能，减少职工的个体差异职工的能力和技能职工的个体差异职工的能力和技能 提高职工优良的心理素质和能力提高职工优良的心理素质和能力 应用心理学原理指导技能训练应用心理学原理指导技能训练 行为失误2）应注意的心理效应 吸引参与 引发兴趣 首因效应 近因效应 逆反心理 反馈作用 行为失误2）人的行为层次及安全教育与培训）人的行为层次及安全教育与培训 拉斯姆逊：行为三层次（反射层次行为、拉斯姆逊：行为三层次（反射层次行为、规则层次行为和知识层次行为）规则层次行为和知识层次行为）三个层次的教育与培训三个层次的教育与培训行为失误3 3）安全教育的过程）安全教育的过程 安全教育：三阶段
21、安全教育：三阶段（1 1）安全知识教育）安全知识教育（2 2）安全技能教育）安全技能教育（3 3）安全态度教育）安全态度教育附录附录2 2：安全生产教育纪录卡：安全生产教育纪录卡行为失误 企业安全教育主要是指企业为企业安全教育主要是指企业为提高职工安全技术水平和防范事故能力而提高职工安全技术水平和防范事故能力而进行的教育培训工作，主要目的是使人掌进行的教育培训工作，主要目的是使人掌握在某种特定的作业或环境下正确并安全握在某种特定的作业或环境下正确并安全地完成其应完成的任务。地完成其应完成的任务。教育对象和目标教育对象和目标：对管理人员、生产岗位职工对管理人员、生产岗位职工11各级管理人员的安全
22、教育各级管理人员的安全教育 管理人员安全教育是指对企业车间主任管理人员安全教育是指对企业车间主任（工段长）以上干部、工程技术人员和行政管理（工段长）以上干部、工程技术人员和行政管理干部的安全教育。干部的安全教育。 行为失误 厂长（经理）厂长（经理） 厂长、经理职业安全卫生管理资格认证规厂长、经理职业安全卫生管理资格认证规定定 厂长、经理职业安全卫生管理知识培训大厂长、经理职业安全卫生管理知识培训大纲纲 厂长（经理）取得安全管理资格证厂长（经理）取得安全管理资格证书后，每隔四年须进行一次培训考核。调动工书后，每隔四年须进行一次培训考核。调动工作时，到新单位仍任厂长、经理职务者，应在到作时，到新单
23、位仍任厂长、经理职务者，应在到任任1010天内持发证部门的培训、考核、认证登记表天内持发证部门的培训、考核、认证登记表到调入地区的考核发证部门验证。到调入地区的考核发证部门验证。 树立树立“安全第一，预防为主安全第一，预防为主”的思想，的思想，熟悉国家安全生产法规、标准及方针政策，增强熟悉国家安全生产法规、标准及方针政策，增强安全意识和法制观念，掌握劳动安全卫生基本知安全意识和法制观念，掌握劳动安全卫生基本知识，具有一定的管理本企业安全生产工作和安全识，具有一定的管理本企业安全生产工作和安全决策的能力。决策的能力。 行为失误一般管理人员的安全教育一般管理人员的安全教育熟熟悉悉国国家家安安全全生
24、生产产的的方方针针、政政策策、法法规规、制度及不执行上述内容应承担的责任。制度及不执行上述内容应承担的责任。懂懂得得一一般般安安全全技技术术、工工业业卫卫生生知知识识，并并能针对本单位情况提出改进措施。能针对本单位情况提出改进措施。懂懂得得怎怎样样支支持持专专兼兼职职安安全全技技术术人人员员，搞搞好安全生产工作。好安全生产工作。明确本岗位安全生产责任。明确本岗位安全生产责任。 行为失误企业安全卫生管理人员的安全教育企业安全卫生管理人员的安全教育考考核核合合格格后后方方能能任任职职，安安全全教教育育时时间间不不得少于得少于120120学时。学时。内内容容：国国家家有有关关的的劳劳动动安安全全卫卫
25、生生方方针针政政策策、法法律律法法规规和和标标准准，企企业业安安全全生生产产管管理理、安安全全技技术术、劳劳动动卫卫生生、安安全全文文化化、工工伤伤保保险险等等方方面面的的知知识识，职职工工伤伤亡亡事事故故和和职职业业病病统统计计报报告告及及事事故故调调查查处处理理程程序序，有有关关事事故故案例及事故应急处理措施等。案例及事故应急处理措施等。行为失误企业职能部门、车间负责人、工程技术人企业职能部门、车间负责人、工程技术人员的安全教育员的安全教育企企业业职职能能部部门门、车车间间负负责责人人、工工程程技技术术人人员员的的安安全全教教育育由由企企业业安安全全卫卫生生管管理理部部门门负负责实施，安全
26、教育时间不少于责实施，安全教育时间不少于2424学时。学时。内内容容：劳劳动动安安全全卫卫生生法法律律、法法规规及及本本部部门门、本本岗岗位位安安全全生生产产职职责责，安安全全技技术术、劳劳动动卫卫生生和和安安全全文文化化的的知知识识，有有关关事事故故案案例例及事故应急处理措施等。及事故应急处理措施等。行为失误22生产岗位职工安全教育生产岗位职工安全教育三三级级安安全全教教育育，特特种种作作业业人人员员安安全全教教育育，日日常常安安全全教教育育，“五五新新”作作业业安安全教育，复工、调岗安全教育等。全教育，复工、调岗安全教育等。“五五新新”作作业业：新新技技术术、新新工工艺艺、新新材料、新产品
27、、新设备材料、新产品、新设备行为失误（1 1）安全知识教育）安全知识教育 安安全全知知识识教教育育包包括括安安全全管管理理知知识识教教育育和和安安全全技术知识教育。技术知识教育。安全管理知识教育安全管理知识教育 安安全全管管理理组组织织结结构构、管管理理体体制制、基基本本安安全全管管理理方方法法及及安安全全心心理理学学、安安全全人人机机工工程程学学、安安全全系系统工程等方面的知识统工程等方面的知识行为失误安全技术知识教育安全技术知识教育 包包括括：一一般般生生产产技技术术知知识识、一一般般安安全全技技术术知知识识和和专业安全技术知识教育。专业安全技术知识教育。 一般生产技术知识一般生产技术知识
28、：企业生产概况，技术过程，：企业生产概况，技术过程，作业方式或工艺流程，各种机器设备的性能和有关知识等。作业方式或工艺流程，各种机器设备的性能和有关知识等。 一般安全技术知识一般安全技术知识：危险设备所在的区域及防护基：危险设备所在的区域及防护基本知识和注意事项，电气设备（动力及照明）安全知识，本知识和注意事项，电气设备（动力及照明）安全知识，起重机械和厂内运输安全知识，有毒有害原材料安全防护起重机械和厂内运输安全知识，有毒有害原材料安全防护知识，企业中一般消防制度和规划，个人防护用品的正确知识，企业中一般消防制度和规划，个人防护用品的正确使用以及伤亡事故报告方法等。使用以及伤亡事故报告方法等
29、。 专业安全技术知识专业安全技术知识内容涉及锅炉、受压容器、起内容涉及锅炉、受压容器、起重机械、电气、焊接、防爆、防尘、防毒和噪声控制等。重机械、电气、焊接、防爆、防尘、防毒和噪声控制等。 行为失误（2）安全技能教育）安全技能教育 包括：正常作业的安全技能培训，异包括：正常作业的安全技能培训，异常情况的处理技能培训。常情况的处理技能培训。 按标准化作业要求来进行，按标准化作业要求来进行， 应预先制应预先制定作业标准或异常情况时的处理标准，有定作业标准或异常情况时的处理标准，有计划有步骤地进行培训。计划有步骤地进行培训。 安全技能的形成安全技能的形成3 3个阶段：掌握局部动个阶段：掌握局部动作的阶段，初步掌握完整动作阶段，动作作的阶段，初步掌握完整动作阶段，动作的协调和完善阶段。的协调和完善阶段。 行为失误练习曲线练习曲线技能与习惯动作是不相同技能与习惯动作是不相同 技能根据需要发生或停止技能根据需要发生或停止 技能是为一定目的经意志努力练习而成技能是为一定目的经意志努力练习而成 技能是有益的行为技能是有益的行为 行为失误训练计划训练计划 注意问题：注意问题：a循序渐进。循序渐进。b正确掌握对练习速度和质量的要求。正确掌握对练习速度和质量的要求。c正确安排练习时间。正确安排练习时间。d练习方式多样化。练习方式多样化。 行为失误
