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1、中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017）解读重庆市垫江县中医院 廖成荣一、心力衰竭与急性心力衰竭的概念 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure，简称心衰）是由于，简称心衰）是由于心心脏结构脏结构或或功能异常功能异常导致导致心室充盈或射血能力受损心室充盈或射血能力受损的一组的一组临床临床综合征综合征，其病理生理学特征为，其病理生理学特征为肺淤血肺淤血和（或）和（或）体循体循环淤血环淤血以及以及组织器官低灌注组织器官低灌注，主要临床表现为，主要临床表现为呼吸困难呼吸困难、乏力乏力（活动耐量受限）以及（活动耐量受限）以及液体潴留液体潴留（外周水肿）。（外周水肿）
2、。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure(acute heart failureAHF)AHF)是指是指继继发于心脏功能异常发于心脏功能异常而而迅速发生或恶化迅速发生或恶化的症状和体征，并的症状和体征，并伴有血浆伴有血浆利钠肽水平利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心衰急性失代偿以表现为慢性心衰急性失代偿(acute de-compensated (acute de-compensated heart failureheart failure，ADHF)ADHF)，其中后者更
3、为多见，占，其中后者更为多见，占70%-80%70%-80%。临床上最为常见的临床上最为常见的AHFAHF是是急性左心衰急性左心衰，急性右心衰虽较少，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于有心从胚胎起源、结构见，但近年有增加的趋势。基于有心从胚胎起源、结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰急性左心衰的相的相关内容。关内容。LOREM IPSUM DOLOR LOREM AHFAHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。急抢救治疗。AHFAHF预后很差，住院病死率为预后很差，住院病死率为3%3
4、%，6 6个月的个月的再住院率约再住院率约50%50%，5 5年病死率高达年病死率高达60%60%。二、 AHF的病因和诱发因素 新发新发AHFAHF最常见的病因包括由最常见的病因包括由急性缺血急性缺血、感染感染和和中中毒毒等导致的等导致的急性心肌细胞损伤或坏死急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不急性瓣膜功能不全全和和急性心包压塞急性心包压塞。ADHFADHF可以无诱因，但更多地是由一可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等，常压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差
5、）等，常见病因和诱发因素见表见病因和诱发因素见表1 1。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 三、 AHF的初始评估和处理流程（一）（一）AHFAHF的临床表现的临床表现推荐意见：推荐意见：AHFAHF的临床表现是以的临床表现是以肺循环淤血、体循环淤血以及组织肺循环淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征器官低灌注为特征的各种症状、体征。的各种症状、体征。心衰的病理生理学特征为肺循环淤血和（或）体循环淤心衰的病理生理学特征为肺循环淤血和（或）体循环淤血以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏血以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿
6、）。力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1 1、肺循环淤血、肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿哕音伴或不伴吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿哕音伴或不伴哮鸣音，哮鸣音，P2P2亢进，亢进，S3S3或（和）或（和）S4S4奔马律。奔马律。 2 2、体循环淤血、体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀
7、、纳差）、腹腔积液。淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。 3 3、低灌注、低灌注的临床表现：低血压的临床表现：低血压( (收缩压收缩压 90mmHg) 90mmHg)、四肢、四肢皮肤湿冷、少尿皮肤湿冷、少尿 尿量尿量0.5ml0.5ml（kgkgh h） 、意识模糊、关晕。、意识模糊、关晕。需注意的是，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。需注意的是，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 4 4、心源性休克、心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收：没有低血容量存在的情况下，收缩压缩压90 mmHg90 mmHg持续持续30 min30 min及以上；
8、或平均动脉压及以上；或平均动脉压65 90mmHg90mmHg；心脏指数明显降低，存在肺淤血或左室；心脏指数明显降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如意识充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 5 5、呼吸衰竭、呼吸衰竭：是由心衰、肺淤血或肺水肿导致的：是由心衰、肺淤血或肺水肿导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压( Pa0( Pa02 2) )降低，静降低，静息状态吸空气时息状态吸空气时60 mmHg50
9、mm Hg)(50 mm Hg)而出现一系列病理生理而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。紊乱的临床综合征。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （二）（二）AHFAHF的初始评估与处置的初始评估与处置推荐意见推荐意见： 从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持。监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持。 尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICUCCU/ICU的大中型医院。的大中型医院。 到达急诊科后采取进一步的
10、综合措施紧急评估，必要时进行循环和到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持。（或）呼吸支持。 迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理。种可逆性因素，并尽早处理。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 对处于院前阶段的对处于院前阶段的AHFAHF患者，首要的是紧急评估循患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，措施可能带来早期获
11、益：完善心电图；早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度包括脉搏血氧饱和度( Sp02)( Sp02)、血压、呼吸频率及连续心、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若电监测等；若Sp0Sp02 290%90%，应及时进行氧疗；对于呼吸困，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽，将途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽，将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压程度决定血管
12、扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选药，首选去甲肾上腺素去甲肾上腺素。尽快转送至附近有完备急诊科、。尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）心内科和（或）CCU/ICUCCU/ICU的大中型医院。的大中型医院。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如心功能恶化的各
13、种可逆性因素（如ACSACS、高血压危象、急、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 四、 AHF的诊断推荐意见：推荐意见：仔细询问仔细询问AHFAHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素。促发因素。全面评估淤血和（或）低灌注的表现。全面评估淤血和（或）低灌注的表现。常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断 有条件者最好行床旁即有条件者最好行床旁即时检验时检验(POCT)(POCT)。常规进行常规进行肌
14、钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T( cTnl/T)( cTnl/T)等生物学标志物、心电图、等生物学标志物、心电图、胸部胸部X X线检查。尽早（线检查。尽早（48 h48 h内）行超声心动图检查，明确内）行超声心动图检查，明确AHFAHF诊断。诊断。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，尿素氮，转氨酶、胆红素，D-D-二聚体，二聚体，T3T3、T4T4、TSHTSH等）等）与动脉血气分析，综合评估病情。与动脉血气分析，综合评估病情。AHFAHF的最初诊断（疑诊）大多是
15、基于以呼吸困难为突出的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （一）病史与临床表现（一）病史与临床表现 既往基础心脏病史和（或）心衰史，以夜间阵发性既往基础心脏病史和（或）心衰史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出大量粉红色泡呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺湿哕音，基本可明确急性心源性肺水肿。沫痰伴两肺湿哕音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3S3或（和）或（和）S4S4奔马律也是心衰较为特异的体征。奔马律也
16、是心衰较为特异的体征。 虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但仅仅通过症状和体征评价织低灌注提示心搏量下降，但仅仅通过症状和体征评价AHFAHF的特异性和敏感性较差。的特异性和敏感性较差。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （二）心脏生物学标志物检查（二）心脏生物学标志物检查1 1、利钠肽、利钠肽(NPs)(NPs) 血浆血浆B B型钠尿肽型钠尿肽(BNP)(BNP)或或N N末端钠尿肽前体末端钠尿肽前体(NT-proBNP)(NT-proBNP)或中段心或中段心房利钠肽前体房利钠肽前体(MR-proANP
17、)(MR-proANP)有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，所有怀疑所有怀疑AHFAHF的呼吸困难患者均应进行检测的呼吸困难患者均应进行检测。利钠肽敏感性较高，。利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，阴性预测价值突出，当血当血BNP100 pg/mLBNP100 pg/mL、NT - proBNP300 pg/mLNT - proBNP300 pg/mL、MR - proANP120 pg/mLMR - proANP120 pg/mL时，基本可排除时，基本可排除AHFAHF。利钠肽还有助于心衰严重程度和预后的评估，利钠肽还有助于心衰严重程度和预后的评估，心衰程
18、度越重，利钠心衰程度越重，利钠肽水平越高肽水平越高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 年龄、性别和体质量指数是影响利钠肽的主要生理年龄、性别和体质量指数是影响利钠肽的主要生理因素；许多病理状况如缺血性卒中、肾功能不全、肝硬因素；许多病理状况如缺血性卒中、肾功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、严重感染和脓化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、严重感染和脓毒症等都可引起血浆利钠肽水平升高，一些药物如毒症等都可引起血浆利钠肽水平升高，一些药物如B -B -受受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等也可影响血浆利体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等也可影响血浆利钠肽浓度水平。因此，
19、要充分结合临床，做出合理解读。钠肽浓度水平。因此，要充分结合临床，做出合理解读。也需注意的是，有极少数失代偿的终末期心衰、急性有也需注意的是，有极少数失代偿的终末期心衰、急性有心衰患者的利钠肽水平也可以不升高。心衰患者的利钠肽水平也可以不升高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 2 2、肌钙蛋白、肌钙蛋白I/T( cTnl/T) I/T( cTnl/T) cTnl/T cTnl/T对对AMIAMI的诊断有明确意义，也用于对肺血栓的诊断有明确意义，也用于对肺血栓栓塞的危险分层，可作为栓塞的危险分层，可作为AHFAHF的常规检测项目。虽然多数的常规检测项目。虽然多数肌钙蛋白升高的肌钙蛋
20、白升高的AHFAHF患者没有明显的心肌缺血或急性冠脉患者没有明显的心肌缺血或急性冠脉事件，但提示存在进行性心肌损伤。重要的是，心肌细事件，但提示存在进行性心肌损伤。重要的是，心肌细胞损伤与心功能恶化或加重往往互为因果，研究认为，胞损伤与心功能恶化或加重往往互为因果，研究认为，与低的与低的cTnl/TcTnl/T患者相比，增高的患者相比，增高的cTnl/TcTnl/T患者的病死率和患者的病死率和再住院率明显增高。再住院率明显增高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （三）（三） 心电图心电图 AHF AHF患者的心电图极少完全正常，因此其阴性预测患者的心电图极少完全正常，因此其阴性预
21、测价值较高。虽然心衰患者的心电图无特征性表现，但心价值较高。虽然心衰患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对识别基础心脏病（陈旧心肌梗死、高血压心电图异常对识别基础心脏病（陈旧心肌梗死、高血压心脏病、肥厚型心肌病等）和心衰的诱因（心律失常、急脏病、肥厚型心肌病等）和心衰的诱因（心律失常、急性心肌缺血等）都很有帮助。性心肌缺血等）都很有帮助。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （四）胸部（四）胸部X X线线 尽管尽管20%20%左右的左右的AHFAHF患者患者X X线胸片可正常，胸部线胸片可正常，胸部X X线检线检查对查对AHFAHF的诊断仍很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸的诊断仍
22、很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。朐部腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。朐部X X线检线检查还能为肺炎、气胸等疾病的鉴别诊断提供依据。仰卧查还能为肺炎、气胸等疾病的鉴别诊断提供依据。仰卧位胸片的诊断价值有限。位胸片的诊断价值有限。 如患者情况与检查条件许可，也可尽早行肺部如患者情况与检查条件许可，也可尽早行肺部CTCT扫扫描，以进一步全面了解心肺病理状况。描，以进一步全面了解心肺病理状况。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （五）超声心动图与急诊肺部超声（五）超声心动图与急诊肺部超声 超声心动图可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，超声
23、心动图可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，尤其可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常。对首发尤其可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常。对首发AHFAHF的所的所有患者和心脏功能不明的患者，应当早期（最好在人院有患者和心脏功能不明的患者，应当早期（最好在人院48 h48 h内）检查；但对血流动力学不稳定特别是心源性休克的患者，内）检查；但对血流动力学不稳定特别是心源性休克的患者，或是怀疑有致命的心脏结构和功能异常（如机械并发症、急或是怀疑有致命的心脏结构和功能异常（如机械并发症、急性瓣膜反流、主动脉夹层）的患者，应紧急行床旁超声心动性瓣膜反流、主动脉夹层）的患者，应紧急行床旁超声心动图检查。图检查。
24、 床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的B B线，线，呈现肺呈现肺“火箭征火箭征”），对临床诊断有良好价值，且操作便捷。），对临床诊断有良好价值，且操作便捷。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （六）动脉血气分析（六）动脉血气分析 急性左心衰时，急性左心衰时，Pa0Pa02 2常不同程度降低，并且由于组常不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒；织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒；PaC0PaC02 2在病情早在病情早期多因过度换气而降低，但在病情晚期升高可出现混合期多因过度换气而降低，但在病情晚期升高可出现混
25、合性酸中毒。血气分析不能直接用于性酸中毒。血气分析不能直接用于AHFAHF的诊断，但对于确的诊断，但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断关键信息，是判断AHFAHF病情严重程度、指导治疗的必要检病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。查之一。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （七）其他实验室检查（七）其他实验室检查 除上述外还应进行以下实验室指标的常规检测，辅除上述外还应进行以下实验室指标的常规检测，辅助检出可能的助检出可能的AHFAHF病因和诱因，以及综合评价患者病情与病因和诱因，以及综合评价患者病
26、情与预后：全血细胞计数、血乳酸、尿素氮、肌酐、电解质、预后：全血细胞计数、血乳酸、尿素氮、肌酐、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素( TSH)( TSH)。对。对怀疑肺血栓栓塞的患者还应完善怀疑肺血栓栓塞的患者还应完善D-D-二聚体二聚体(D- dimer)(D- dimer)检检测，怀疑合并肺部感染的患者尚需完善降钙素原测，怀疑合并肺部感染的患者尚需完善降钙素原( PCT)( PCT)检测。检测。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物。高乳酸血症是急重乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物。高乳酸血症是急重症患者氧代谢
27、障碍的结果，往往提示存在组织缺氧，且症患者氧代谢障碍的结果，往往提示存在组织缺氧，且在器官功能障碍早期即可出现，是急重症患者的早期预在器官功能障碍早期即可出现，是急重症患者的早期预警指标。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良警指标。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关，血乳酸水平越高，病情越严重，患者的预后密切相关，血乳酸水平越高，病情越严重，患者的预后越差。预后越差。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 伴有肾功能不全的伴有肾功能不全的AHFAHF或或AHFAHF治疗中出现急性肾损伤是预治疗中出现急性肾损伤是预后不良的危险因素。最好在住院期间定期（每后不良的危险
28、因素。最好在住院期间定期（每1-21-2天）测定肌天）测定肌酐、尿素氮和电解质，可以根据病情的严重程度调整检测频酐、尿素氮和电解质，可以根据病情的严重程度调整检测频次。与血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制剂次。与血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C C不受年龄、性别、不受年龄、性别、肌肉含量等因素的影响，能更好地反映肾小球滤过率以及敏肌肉含量等因素的影响，能更好地反映肾小球滤过率以及敏感地反映早期肾损伤，是有前景的理想生物学标志物之一。感地反映早期肾损伤，是有前景的理想生物学标志物之一。近期的研究还证明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白近期的研究还证明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( ( NGA
29、L)NGAL)也是急性肾损伤的早期标志物，有良好价值。也是急性肾损伤的早期标志物，有良好价值。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 由于血流动力学紊乱（心输出量减少和静脉充血增由于血流动力学紊乱（心输出量减少和静脉充血增多），肝功能通常是受损的。肝功能检查异常可识别存多），肝功能通常是受损的。肝功能检查异常可识别存在预后不良风险的患者，对优化管理可能有用。甲状腺在预后不良风险的患者，对优化管理可能有用。甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进都可并发功能减退和甲状腺功能亢进都可并发AHFAHF，尤其对新诊断，尤其对新诊断的的AHFAHF应检测甲状腺功能。应检测甲状腺功能。五、AHF的分型与分级
30、推荐意见：推荐意见：AHFAHF的的“冷暖湿干冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用。应，便于快速应用。基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施。定治疗措施。依据临床特征、血流动力学等进行依据临床特征、血流动力学等进行AHFAHF临床分型，以便临床分型，以便于临床医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。于临床医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （一）根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床（一）根据是否存在淤血和外周组织
31、器官低灌注的临床表现，将表现，将AHFAHF快速分为四型，见表快速分为四型，见表2 2，以暖而湿型最常见。，以暖而湿型最常见。此分类实际上与血流动力学分类是相对应的，其突出优此分类实际上与血流动力学分类是相对应的，其突出优势在于简洁，便于快速应用。势在于简洁，便于快速应用。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （二）依据左心室射血分数（二）依据左心室射血分数(LVEF)(LVEF)，心衰可分为，心衰可分为LVEFLVEF降降低低(40%)(40%)的心衰和的心衰和LVEFLVEF保留保留(50%)(50%)的心衰以及的心衰以及LVEFLVEF中间中间值值(41% -49%)(41%
32、-49%)的心衰。的心衰。六、AHF的监测推荐意见：推荐意见： 应用无创方法严密监测应用无创方法严密监测AHFAHF患者的心率和心律、呼吸频率、患者的心率和心律、呼吸频率、Sp02Sp02和血压。和血压。 控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据态、淤血证据 监测肾功能和电解质。监测肾功能和电解质。 对血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、对血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测。心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测。 中心静脉压不作为
33、常规监测。中心静脉压不作为常规监测。LOREM IPSUM DOLOR LOREM AHFAHF患者均应监测症状和体征，并首先应用无创性患者均应监测症状和体征，并首先应用无创性方法严密监测心率和心律、呼吸频率、方法严密监测心率和心律、呼吸频率、Sp02Sp02和血压。严和血压。严格控制与记录出入液量，每日称体重，反复评估患者的格控制与记录出入液量，每日称体重，反复评估患者的容量状态、淤血证据。动态监测肾功能和电解质。容量状态、淤血证据。动态监测肾功能和电解质。七、AHF的治疗（一）（一） AHF AHF的治疗目标与治疗原则的治疗目标与治疗原则 推荐意见：推荐意见：AHFAHF的治疗目标依据心衰
34、的不同阶段而采取不同的策略。的治疗目标依据心衰的不同阶段而采取不同的策略。AHFAHF治疗目标依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段治疗目标依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心衰的病因和诱因、控制症状和淤血，并优段应进一步明确心衰的病因和诱因、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。化血压，制定随访计划，改善远期预后。LOREM IPSUM DOL
35、OR LOREM AHFAHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。AHFAHF危及生命，危及生命，对疑诊对疑诊AHFAHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。药物治疗。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （二）一般处理（二）一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂
36、，保持此体位垂，保持此体位10 - 20 min10 - 20 min后，可使肺血容量降低约后，可使肺血容量降低约25%25%（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （三）氧疗与通气支持（三）氧疗与通气支持推荐意见：推荐意见： 氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症( Sa0( Sa02 290%90%或或POPO2 260 60 mmHg)mmHg)的患者。的患者。 当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气早使用无创正
37、压通气(NIPPV)(NIPPV)。 经积极治疗后病情仍继续恶化或不能耐受经积极治疗后病情仍继续恶化或不能耐受NIPPVNIPPV或存在或存在NIPPVNIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气。治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症( Sa0( Sa02 290%90%或或P0P02 2 60 mmHg) 25 25次次/min/min、Sp0290%Sp0290%的患者，在有条的患者，在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气件的情况下应尽早使用无创正压通气(NIPPV)
38、(NIPPV)。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 此外，对于有此外，对于有NIPPVNIPPV适应证而又不能良好耐受适应证而又不能良好耐受NIPPVNIPPV的患的患者，可应用高流量鼻导管给氧者，可应用高流量鼻导管给氧(NHFO)(NHFO)。NHFONHFO是通过无需是通过无需密封的鼻塞导管，持续提供超过吸气峰流速的高流量的密封的鼻塞导管，持续提供超过吸气峰流速的高流量的加温加温(37)(37)、加湿（、加湿（44 mg/L44 mg/L，100%100%相对湿度）的空氧混相对湿度）的空氧混合气体。合气体。LOREM IPSUM DOLOR LOREM NHFONHFO具有以下
39、特点：具有以下特点：可提供低水平的持续压力吏持可提供低水平的持续压力吏持（当流量达到（当流量达到50 L/min50 L/min时氧浓度可接近时氧浓度可接近60%60%）；）；通过持通过持续鼻塞导管给的高流量氧可冲刷上气道的解剖学死腔，续鼻塞导管给的高流量氧可冲刷上气道的解剖学死腔，降低降低PaC02PaC02；同时提供最佳湿化可维持气道纤毛清理功同时提供最佳湿化可维持气道纤毛清理功能，稀释痰液，促进排痰；能，稀释痰液，促进排痰；与与NIPPVNIPPV相比，相比，NHFONHFO有更高有更高的舒适度和耐受性，无胃胀气、呕吐、误吸、痰液干涸、的舒适度和耐受性，无胃胀气、呕吐、误吸、痰液干涸、幽
40、闭感等症状，不影响咳痰、进食水及交谈，可持续不幽闭感等症状，不影响咳痰、进食水及交谈，可持续不间断治疗。间断治疗。对于非低氧血症的对于非低氧血症的AHFAHF患者，可不常规给氧。患者，可不常规给氧。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （四）心源性休克的救治（四）心源性休克的救治推荐意见：推荐意见： 对所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查。对所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查。 对于对于ACSACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h2h内）行冠脉内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建。造影，以期对冠脉行血运重建。 无临
41、床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在151530 min30 min给予生理给予生理盐水或平衡盐溶液盐水或平衡盐溶液200 mL200 mL。 静脉使用正性肌力药物，限于心输出量严重降低导致组织器官低灌静脉使用正性肌力药物，限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者。注的患者。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 对存在持续组织低灌注、需要使用血管收缩药物维持收对存在持续组织低灌注、需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素，并最好监测动脉内血压。缩压者，首选去甲肾上腺素，并最好监测动脉内血压。对于心源性休克的治疗，不常规使用主动
42、脉内球囊反搏对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏(IABP(IABP）。）。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期杌械循环支持以治疗难治性心源性休克。短期杌械循环支持以治疗难治性心源性休克。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1 1、扩容、扩容 心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压(
43、( PCWP)PCWP)和和CVPCVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15-30min15-30min给给予生理盐水或平衡盐溶液予生理盐水或平衡盐溶液200mL200mL。进行容量负荷试验时，。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少心输出量增加至少10% -15%10% -15%提示患者对输液有反应。提示患者对输液有反应。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 2 2、正性
44、肌力药物（见下述）、正性肌力药物（见下述）3 3、血管收缩药物、血管收缩药物 对应用正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，对应用正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。有研究提示，与多巴胺相比，将以增加左室后负荷为代价。有研究提示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，副作用较少且病死率较低。副作用较少且病死率较低。 因血管收缩药物可致心律失常、心肌缺血，除常规监测因血管收缩药
45、物可致心律失常、心肌缺血，除常规监测心电图和无创血压等外，最好能监测动脉内血压。心电图和无创血压等外，最好能监测动脉内血压。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 4 4、机械辅助装置机械辅助装置 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)可有效改善心肌灌注，降可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心输出量，常规适应证包括外科手低心肌耗氧量和增加心输出量，常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在P
46、CIPCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。不推荐常规使用不推荐常规使用IABPIABP治疗心源性休克。治疗心源性休克。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 5 5、识别并紧急处理导致、识别并紧急处理导致AHFAHF的急性可逆病因和诱因。的急性可逆病因和诱因。推荐意见：推荐意见：早期识别并处理早期识别并处理AHFAHF的急性病因或诱因，可以避免心功的急性病因或诱因，可以避免心功能的进一步恶化。能的进一步恶化。早期识别早期识别AHFAHF的病因或诱因，并积极处理部分急性可逆的病因或诱因，并积极处理部分急性可逆性因素，可以避免心功
47、能的进一步恶化，有利于控制心性因素，可以避免心功能的进一步恶化，有利于控制心衰。衰。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 6 6、药物治疗、药物治疗推荐意见：推荐意见：AHFAHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型。的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型。LOREM IPSUM DOLOR LOREM LOREM IPSUM DOLOR LOREM 关于利尿剂：关于利尿剂： 有容量超负荷证据的有容量超负荷证据的AHFAHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂。患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂。 有低灌注表现的有低灌注表现的AHFAHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿
48、剂。患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。 袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHFAHF的一线药物。的一线药物。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。症等。关于血管扩张剂：关于血管扩张剂：血管扩张剂通道降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷）血管扩张剂通道降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的，治疗伴有高血压的AHFAHF特别有效。特别有效。SBP 90 mm HgSBP 90 mm Hg或有症状
49、性低血压的患者应避免使用血管扩张剂。或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂。血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关。压与预后不良相关。 有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 关于正性肌力药物：关于正性肌力药物：静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者。官低灌注的患者。其他：其他：不推荐常规使用吗啡。对
50、烦躁不安又除外持续低血压、意不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化。注射，同时注意个体化。 先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素肝素( LMWH)( LMWH)，以降低深静脉血栓，以降低深静脉血栓( DVT)( DVT)和肺血栓栓塞危险。和肺血栓栓塞危险。 控制房颤控制房颤( AF)( AF)心室率，洋地黄和（或）心室率，洋地黄和（或）B B一受体阻滞剂是一受体阻滞剂是一线选择；若无效或存在禁
51、忌证，可用胺碘酮。一线选择；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。AHFAHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。脉使用美托洛尔或艾司洛尔。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 高血压导致速发型肺水肿的患者需要枳极的扩血管、高血压导致速发型肺水肿的患者需要枳极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂
52、超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于LVEFLVEF保留的心衰患者。保留的心衰患者。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （1 1）利尿剂）利尿剂 利尿剂是治疗心衰的重要基石，通过增加尿量和减轻水肿有效治疗利尿剂是治疗心衰的重要基石，通过增加尿量和减轻水肿有效治疗AHFAHF的作的作用已被临床观察所证实。无论病因如何，有容量超负荷证据的用已被临床观察所证实。无论病因如何，有容量超负荷证据的AHFAHF患者均应在初患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的始治疗中采用静脉利
53、尿剂。但对于有低灌注表现的AHFAHF患者，在达到足够的灌注患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。前，应避免用利尿剂。 袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）作为治疗袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）作为治疗AHFAHF的一线药物，的一线药物，AHFAHF时多首选时多首选静脉注射，呋塞米静脉注射后静脉注射，呋塞米静脉注射后5 min 5 min 出现利尿效果，出现利尿效果，30 - 60 min30 - 60 min达到高峰，作达到高峰，作用持续约用持续约2h2h。一般首剂量为。一般首剂量为20 - 40mg20 - 40mg，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血
54、压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及安全性终点上均无明显差异。也可以用托拉塞米安全性终点上均无明显差异。也可以用托拉塞米5-10 mg5-10 mg静脉注射。静脉注射。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。长期使用袢利尿剂的患者在紧急情况下可能需要更高剂长期使用袢利尿剂的患者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或大于（如量；静脉给药剂量应等于或大于（如2.52.5倍）倍）口服维持
55、剂量，然后根据治疗反应进行调整。口服维持剂量，然后根据治疗反应进行调整。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。质紊乱如低钾血症等。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （2 2）血管扩张剂）血管扩张剂 硝酸甘油与硝酸异山梨酯：硝酸甘油与硝酸异山梨酯：其作用主要是扩张静脉容量皿管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时其作用主要是扩张静脉容量皿管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。虽然硝酸
56、盐类一直用于轻肺淤血。虽然硝酸盐类一直用于AHFAHF的治疗，但只是的治疗，但只是20002000年前后的几年前后的几个前瞻性、随机、对照研究肯定了对个前瞻性、随机、对照研究肯定了对AHFAHF的疗效，尤其是适用于的疗效，尤其是适用于ACSACS伴伴心衰的患者。心衰的患者。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10 -20 ug/min10 -20 ug/min开始，以开始，以后每后每5 min5 min递增递增5- 10ug/min5- 10ug/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至，直至心衰的症状缓解或收缩压降至100mm 100mm HgHg左
57、右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1mg/h1mg/h，根据症状体征可以增加到，根据症状体征可以增加到不超过不超过10mg/h10mg/h。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。收缩压硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。收缩压90 mm Hg30%30%、严重心动过缓（、严重心动过缓（40120120次次/mm/mm）患者，不宜使用硝酸酯类药物。患者，不宜使用硝酸酯类药物。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 硝普钠：能均衡地扩张动脉和静脉，同时
58、降低心脏前、硝普钠：能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺后负荷，适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量水肿患者。宜从小剂量10 - 20ugmin10 - 20ugmin开始静脉滴注，以开始静脉滴注，以后酌情每后酌情每5-10 min5-10 min递增递增5- 10ug5- 10ug，直至症状缓解、血压由，直至症状缓解、血压由原水平下降原水平下降30 mm Hg30 mm Hg或血压降至或血压降至100 mm Hg100 mm Hg左有为止，由左有为止，由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调于具有强的降压效
59、应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72 h72 h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需要避光。功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需要避光。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 乌拉地尔：主要阻断突触后乌拉地尔：主要阻断突触后alal受体，使外周阻力降低，受体，使外周阻力降低，同时激活中枢同时激活中枢5-5-羟色胺羟色胺IAIA受体，降低延髓心血管中枢的受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。
60、可降骶心脏负荷和交感反馈调节，外周交感张力下降。可降骶心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射静脉注射12.5- 25 mg12.5- 25 mg，如血压无明显降低可重复注射，如血压无明显降低可重复注射，而后而后50 - 100 mg50 - 100 mg于于100 mL100 mL液体中静脉滴注维持，速度为液体中静脉滴注维持，速度为0.4-2mg/min0.4-2mg/min，根据血压调整速度。，根据血压调整速度。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （3 3）正性肌力药物）正性肌力药物 临床上应用的正性肌力
61、药物主要包括多巴胺和多巴酚丁临床上应用的正性肌力药物主要包括多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、新型钙增敏剂，传统的洋地黄胺、磷酸二酯酶抑制剂、新型钙增敏剂，传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药物用于类制剂已很少作为正性肌力药物用于AHFAHF治疗。对于收缩治疗。对于收缩功能障碍的功能障碍的ADHFADHF患者，如果存在低血压，或在采取吸氧、患者，如果存在低血压，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，静利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌力药物以缓解症状。使用静脉正性肌力药脉给予正性肌力药物以缓解症状。使用静脉正性肌力药物时需要持续或频繁监测血
62、压，并持续监测心率物时需要持续或频繁监测血压，并持续监测心率。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 儿茶酚胺类：常用多巴胺和多巴酚丁胺。儿茶酚胺类：常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺小剂量多巴胺小剂量1-4 pug/(kg1-4 pug/(kgmin)min)时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用，肌力和肾血管扩张作用，5 - 10ug(kg5 - 10ug(kgmin)min)时主要兴奋时主要兴奋B B受体，可增加心肌收受体，可增加心肌收缩力和心输出量，缩力和心输出量，10 - 20ug/( kg10 - 20ug/( kgmi
63、n)min)时时a a受体激动效应占主导地位，使外周受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。静脉内应用，可引起低氧血症，宜监测血管阻力增加。静脉内应用，可引起低氧血症，宜监测Sa02Sa02。多巴酚丁胺主要通过激动多巴酚丁胺主要通过激动B1B1受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排出量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩心排出量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心衰的治疗。用量和用法与多巴胺相似，一般在性心衰的治疗。用量和用法与多巴胺相似，一般在2 - 20ug2 - 20ug（kgk
64、gminmin），但对），但对急重症患者来讲，药物反应的个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺的反应明急重症患者来讲，药物反应的个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺的反应明显下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。用药显下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。用药72 h72 h后可出现耐受。正在后可出现耐受。正在应用应用B -B -受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 磷酸二酯酶抑制剂：选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸磷酸二酯酶抑制剂：选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶二酯酶同工酶，减少，减少cAM
65、PcAMP的降解而提高细胞内的降解而提高细胞内cAMPcAMP的的含量，发挥强心与直接扩血管作用。常用药物有米力农、含量，发挥强心与直接扩血管作用。常用药物有米力农、依诺昔酮等。依诺昔酮等。米力农首剂米力农首剂25 - 75 ug/kg25 - 75 ug/kg静脉注射静脉注射(10min)(10min)，继以，继以0.375 -0. 75 ug/(kg0.375 -0. 75 ug/(kgmin)min)滴注。常见不良反应有低血滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。件和病死率。LOREM IPSUM
66、 DOLOR LOREM 洋地黄类制剂：主要适应证是房颤伴快速心室率（洋地黄类制剂：主要适应证是房颤伴快速心室率（ 110 110次次/mln/mln）的）的AHFAHF患者。可选用毛花甙丙（西地兰）患者。可选用毛花甙丙（西地兰）0.2 -0.4 mg0.2 -0.4 mg缓缓慢静注；必要时慢静注；必要时2 -4 h2 -4 h后再给后再给0.2-0.4 mg0.2-0.4 mg，直至心室率控制在，直至心室率控制在8080次次/mln/mln左右或左右或24 h24 h总量达到总量达到1.0 - 1.4 mg1.0 - 1.4 mg。使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有使用洋地黄之
67、前，应描记心电图确定心律，了解是否有AMIAMI、心、心肌炎或低血钾等，肌炎或低血钾等，AMIAMI后后24 h24 h内应尽量避免用洋地黄药物；单纯内应尽量避免用洋地黄药物；单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，可用洋地黄制剂。此外，要注意其他禁忌证。可用洋地黄制剂。此外，要注意其他禁忌证。LOREM
68、IPSUM DOLOR LOREM （4 4）阿片类药物）阿片类药物 阿片类药物（吗啡）主要作用是抑制中枢交感神经，反射性阿片类药物（吗啡）主要作用是抑制中枢交感神经，反射性地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量；其他作用地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量；其他作用包括减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，包括减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，直接松弛支气管平滑肌，改善通气。主要副作用是低血压和直接松弛支气管平滑肌，改善通气。主要副作用是低血压和呼吸抑制，并呈剂量依赖性。目前没有证据表明吗啡能改善呼吸抑制，并呈剂量依赖性。目前没有证据表明吗啡能改善预后，不推
69、荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （5 5） 抗凝治疗抗凝治疗 由于病理性血管、血液成分异常、血流动力学改变、纤溶系由于病理性血管、血液成分异常、血流动力学改变、纤溶系统激活、炎症等诸多因素，心衰存在血液高凝状态，易于血统激活、炎症等诸多因素，心衰存在血液高凝状态，易于血栓形成，并与年龄、肥胖等人群
70、特征相关。血栓栓塞是心衰栓形成，并与年龄、肥胖等人群特征相关。血栓栓塞是心衰患者重要的并发症，心衰患者血栓栓塞风险估计为每年患者重要的并发症，心衰患者血栓栓塞风险估计为每年1% -1% -4. 5%4. 5%。住院的心衰患者发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非。住院的心衰患者发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非心衰患者的心衰患者的2. 152. 15倍，发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为倍，发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为非心衰患者的非心衰患者的1. 211. 21倍，且由于临床表现不一，鉴别困难，心倍，且由于临床表现不一，鉴别困难，心衰患者发生肺动脉栓塞及深静脉血栓形成的风险可能较上述衰患者发生肺
71、动脉栓塞及深静脉血栓形成的风险可能较上述数值偏高。数值偏高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （6 6）抗心律失常与抗心肌缺血治疗）抗心律失常与抗心肌缺血治疗房颤合并快速心室率的房颤合并快速心室率的AHFAHF患者，洋地黄和（或）患者，洋地黄和（或）B -B -受体阻滞剂是受体阻滞剂是控制心率的一线选择，若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。控制心率的一线选择，若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。目前尚无随机临床研究使用目前尚无随机临床研究使用B -B -受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗AHFAHF改善急性期病情。改善急性期病情。若若AHFAHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静
72、脉使患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。用美托洛尔或艾司洛尔。EFEF降低的降低的AHFAHF，若未长期行，若未长期行B -B -受体阻滞剂受体阻滞剂治疗，不宜在早期治疗阶段使用治疗，不宜在早期治疗阶段使用B -B -受体阻滞剂；若是平时服用受体阻滞剂；若是平时服用B -B -受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，B -B -受体阻受体阻滞剂可根据耐受情况继续使用。部分研究表明对于滞剂可根据耐受情况继续使用。部分研究表明对于AHFAHF住院的患者，住院的患者，停用停用B-B-受体阻滞剂与住院病死率、
73、短期病死率和短期再住院或死亡受体阻滞剂与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡联合终点增高相关。对于严重的容量超负荷和（或）需要正性肌力联合终点增高相关。对于严重的容量超负荷和（或）需要正性肌力药物支持的患者，不能用药物支持的患者，不能用B -B -受体阻滞剂。受体阻滞剂。LOREM IPSUM DOLOR LOREM （7 7）其他药物治疗）其他药物治疗氨茶碱具有：氨茶碱具有：扩张支气管改善通气；扩张支气管改善通气；轻度扩张静脉，轻度扩张静脉，降低心脏前负荷，增强心肌收缩力；降低心脏前负荷，增强心肌收缩力；增加肾血流与利增加肾血流与利尿作用。适用于伴有支气管痉挛的尿作用。适用于伴有支气管痉
74、挛的AHFAHF患者。因其会增加患者。因其会增加心肌耗氧量，心肌耗氧量，AMIAMI和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减，严重不良反应包括低血压与休克，功能不全者用量酌减，严重不良反应包括低血压与休克，甚至室性心律失常而猝死。目前临床已少用。甚至室性心律失常而猝死。目前临床已少用。八、AHF患者出院标准AHFAHF患者符合下述标准可考虑出院：患者符合下述标准可考虑出院：血流动力学稳定、血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定肾功能至少稳定24 h24 h；已给患者制定了个体化的健康已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。宣教方案和自我管理的方案。
