《肺炎是指肺的急性渗出性炎症课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎是指肺的急性渗出性炎症课件（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺炎肺炎Pneumonia肺炎：是指肺的急性渗出性炎症肺炎：是指肺的急性渗出性炎症WHO调查肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的调查肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的75.5%我国在各种死亡病因中，肺炎占第五位。我国在各种死亡病因中，肺炎占第五位。肺炎类型肺炎类型按病因：感染性肺炎按病因：感染性肺炎细菌性细菌性、病毒性病毒性、真菌性、寄生虫性肺炎。真菌性、寄生虫性肺炎。理化性肺炎理化性肺炎放射性、吸入性、类脂性肺炎。放射性、吸入性、类脂性肺炎。变态反应性肺炎变态反应性肺炎过敏性、风湿性肺炎。过敏性、风湿性肺炎。按部位：肺泡内按部位：肺泡内肺泡性肺炎肺泡性肺炎（大多数肺炎为肺泡性）；（大多数肺
2、炎为肺泡性）；间质中间质中间质性肺炎间质性肺炎按范围：累及肺小叶按范围：累及肺小叶小叶性肺炎小叶性肺炎；累及肺段累及肺段节段性肺炎节段性肺炎图图1累及肺叶（一个或几个大叶）累及肺叶（一个或几个大叶）大叶性肺炎大叶性肺炎按病变性质：浆液性、按病变性质：浆液性、纤维素性纤维素性、化脓性化脓性、出血性、干酪性肺炎。、出血性、干酪性肺炎。肺炎是指肺的急性渗出性炎症一、一、细菌性肺炎细菌性肺炎（一）（一）大叶性肺炎大叶性肺炎lobarpneumonia图图12定义：大叶性肺炎是指发生于肺组织的定义：大叶性肺炎是指发生于肺组织的以纤维素渗出为主以纤维素渗出为主的急性炎症的急性炎症，病变累及病变累及肺的肺的
3、一个或几个大叶一个或几个大叶。临床：临床：症状症状起病急，寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰起病急，寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰咳铁锈色痰及肺实变体征。咳铁锈色痰及肺实变体征。病程病程短（约短（约7-10天天），高热突然下降，症状消退。），高热突然下降，症状消退。年龄年龄多见于多见于青壮年青壮年（20-40岁）。岁）。季节季节以冬春季多见。以冬春季多见。病因及发病机理病因及发病机理Etiologyandpathogenesis病因：病因：90%由肺炎球菌由肺炎球菌引起（引起（、型，以型，以型毒力最强），型毒力最强），少数由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等引起。少数由溶血性链球菌、金黄色
4、葡萄球菌等引起。传染源：患者或带菌者传染源：患者或带菌者 肺炎是指肺的急性渗出性炎症发病机理发病机理：肺炎球菌（存在于正常鼻咽部）肺炎球菌（存在于正常鼻咽部）诱因诱因：a、上呼吸道感染（感冒）、上呼吸道感染（感冒）b、呼吸道防御功能降低（上皮损伤）、呼吸道防御功能降低（上皮损伤） c、抵抗力降低（抵抗力降低（突然受寒、疲劳、酒醉、麻醉突然受寒、疲劳、酒醉、麻醉）下呼吸道（气管、支气管、肺）下呼吸道（气管、支气管、肺）肺泡繁殖肺泡繁殖肺泡间孔肺泡间孔Kohns或细支气管或细支气管 迅速蔓延到邻近肺组织迅速蔓延到邻近肺组织肺大叶肺大叶过敏反应学说过敏反应学说：（受寒、外伤、酒醉等诱因使肺炎球菌过敏
5、：（受寒、外伤、酒醉等诱因使肺炎球菌过敏过敏性炎。）过敏性炎。） 起病急、消退快。起病急、消退快。多见于青壮年多见于青壮年病变发展迅速病变发展迅速病变性质为出血性纤维素性炎，而不是化脓性炎。病变性质为出血性纤维素性炎，而不是化脓性炎。肺炎是指肺的急性渗出性炎症大叶性肺炎病理与临床联系大叶性肺炎病理与临床联系图图12345病病理理临临床床分分期期镜镜下下大大体体症症状状体体症症X线线化化验验充血期充血期肺泡腔中大量肺泡腔中大量细菌细菌肺肿大色暗红肺肿大色暗红毒血症症状毒血症症状体温升高体温升高淡而淡而痰菌痰菌+第第1-2天天cap高度扩张充血高度扩张充血切面能挤出切面能挤出呼吸困难咳嗽呼吸困难咳
6、嗽均匀均匀WBC高高渗出大量渗出大量浆液浆液多量浆液多量浆液咳稀薄泡沫痰咳稀薄泡沫痰湿性罗音湿性罗音阴影阴影红色肝红色肝肺泡腔仍有肺泡腔仍有菌菌肺肿大色暗红肺肿大色暗红毒血症症状毒血症症状稽留热约稽留热约40度度大片大片痰菌痰菌+样变期样变期cap高度扩张充血高度扩张充血质实如肝质实如肝呼吸困难咳嗽呼吸困难咳嗽望：患侧呼吸运动减弱望：患侧呼吸运动减弱密度密度WBC第第3-4天天渗出大量渗出大量纤维素纤维素RBC胸膜纤维素胸膜纤维素咳铁锈色痰咳铁锈色痰触：语颤增强；叩浊音触：语颤增强；叩浊音增高增高升升高高少量少量WBC吞噬吞噬C渗出渗出胸痛胸痛听：支气管呼吸音听：支气管呼吸音阴影阴影胸膜摩擦音
7、胸膜摩擦音灰色肝灰色肝肺泡腔菌基本消灭肺泡腔菌基本消灭肺肿大色灰白肺肿大色灰白毒血症症状毒血症症状痰菌（痰菌（-）样变期样变期渗出渗出大量纤维素大量纤维素质实如肝质实如肝呼吸困难减轻呼吸困难减轻同上同上同上同上WBC高高第第5-6天天WBC和巨噬和巨噬C胸膜纤维素胸膜纤维素肺通气减少肺通气减少V接近接近肺泡壁肺泡壁cap受压闭塞受压闭塞渗出渗出肺血流减少肺血流减少Q正常正常(0.8)溶解消溶解消巨噬巨噬C增多，增多，中性中性肺肿大色红肺肿大色红毒血症症状消失毒血症症状消失体温降至正常体温降至正常散在散在痰菌（痰菌（-）散期散期粒粒C死亡，纤维素死亡，纤维素质软质软，胸膜，胸膜病情好转病情好转实
8、变体征消失实变体征消失不规不规WBC正常正常第第7-10溶解，肺泡腔无菌溶解，肺泡腔无菌纤维素吸收纤维素吸收咳稀薄脓痰咳稀薄脓痰湿性罗音湿性罗音则片则片天天肺泡壁肺泡壁cap又充血又充血状阴影状阴影肺炎是指肺的急性渗出性炎症并发症及结局并发症及结局1、肺肉质变肺肉质变carnification：肺泡腔内中性粒细胞和巨噬细胞肺泡腔内中性粒细胞和巨噬细胞渗出不多，渗出物不易被溶解吸收，则肉芽组织长入机化渗出不多，渗出物不易被溶解吸收，则肉芽组织长入机化使肺呈褐色肉样，质韧似肌肉使肺呈褐色肉样，质韧似肌肉，称肺肉质变。，称肺肉质变。图图12、肺脓肿及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌感染。、肺脓肿及脓胸：多
9、见于金黄色葡萄球菌感染。 3、感染、感染性休克：多见于年老体弱者，常因链球菌或金黄色葡性休克：多见于年老体弱者，常因链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克，又称休克型萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克，又称休克型或中毒性肺炎，死亡率高。或中毒性肺炎，死亡率高。4、败血症或脓毒血症：机体抵抗力降低，菌毒力过强或未能、败血症或脓毒血症：机体抵抗力降低，菌毒力过强或未能及时治疗，菌入血而引起。及时治疗，菌入血而引起。肺炎是指肺的急性渗出性炎症（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎Lobularpneumonia概述概述定义：定义：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎以细支气管为中心，
10、小叶为范围的化脓性炎，又称支气管肺炎。，又称支气管肺炎。（一个小叶相当于（一个小叶相当于1cm）。）。图图12临床：起病急，发热、咳嗽、咳痰（粘液脓痰），呼吸困难、紫绀、临床：起病急，发热、咳嗽、咳痰（粘液脓痰），呼吸困难、紫绀、肺闻湿性罗音，体温升高，血中性粒细胞升高，重时发生呼衰、心衰。肺闻湿性罗音，体温升高，血中性粒细胞升高，重时发生呼衰、心衰。年龄：年龄：小儿，老人，久病卧床者小儿，老人，久病卧床者。病理：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎。病理：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎。病因和发病机理病因和发病机理在上呼吸道的病菌（肺炎球菌（在上呼吸道的病菌（肺炎球菌（型）、链球菌
11、、葡萄球菌等。型）、链球菌、葡萄球菌等。诱因诱因（使机体抵抗力降低）：（使机体抵抗力降低）：a、急性传染病（麻疹、百日咳、水痘、白喉）、急性传染病（麻疹、百日咳、水痘、白喉）b、昏迷或麻醉（吸入性肺炎）、昏迷或麻醉（吸入性肺炎）c、慢性疾病（慢性肺淤血、消耗性疾病）尤其老人、慢性疾病（慢性肺淤血、消耗性疾病）尤其老人支气管支气管d、应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素细支气管细支气管肺肺泡泡肺小叶肺小叶 炎症炎症肺炎是指肺的急性渗出性炎症镜下：细支气管壁充血水肿及中性粒细胞浸润，细支气管腔及周围肺泡内镜下：细支气管壁充血水肿及中性粒细胞浸润，细支气管腔及周围肺泡内大量
12、中性粒细胞浸润大量中性粒细胞浸润（支气管和肺泡可被破坏）。（支气管和肺泡可被破坏）。图图345大体：病灶呈大体：病灶呈多发性、散在、多发性、散在、灶状分布灶状分布（直径约（直径约1cm大小）大小）重时病灶融合重时病灶融合,称融合性小叶性肺炎。称融合性小叶性肺炎。病理临床联系病理临床联系（1）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰：粘液脓性痰粘液脓性痰（2）体征：）体征：发热、湿性罗音发热、湿性罗音肺泡中有炎性渗出液肺泡中有炎性渗出液X线：见散在线：见散在梅花状阴影梅花状阴影（肺小叶炎症）。（肺小叶炎症）。图图2（3）呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀：结局与并发症结局与并发症结局：结局：及时治疗多数可治愈。及时治疗多
13、数可治愈。婴幼儿、年老体弱者，尤其是并发其他严重疾病时预后大多不良。婴幼儿、年老体弱者，尤其是并发其他严重疾病时预后大多不良。并发症：并发症：呼衰：病变范围广而严重时可发生。呼衰：病变范围广而严重时可发生。脓肿、脓胸：多由葡萄球菌引起。脓肿、脓胸：多由葡萄球菌引起。心衰：缺氧及细菌毒素使心肌变性坏死。心衰：缺氧及细菌毒素使心肌变性坏死。支扩：病程长，炎症使支气管受损。支扩：病程长，炎症使支气管受损。小叶性肺炎病理变化小叶性肺炎病理变化因支气管及肺泡中有炎症；因支气管及肺泡中有炎症；因是化脓性炎。因是化脓性炎。肺泡炎症导致肺通气减少及气体交换障碍。肺泡炎症导致肺通气减少及气体交换障碍。肺炎是指肺
14、的急性渗出性炎症（三）（三）间质性肺炎间质性肺炎Interstitial间质性肺炎：间质性肺炎：发生于细支管周围、小叶间隔、肺泡间隔的炎症。发生于细支管周围、小叶间隔、肺泡间隔的炎症。共同特点：共同特点：图图1病理：病理：病变主要累及肺间质，病变主要累及肺间质，肺间质以淋巴细胞肺间质以淋巴细胞、单核细胞浸润为主，肺泡病变不明显。单核细胞浸润为主，肺泡病变不明显。非化脓性炎非化脓性炎，常由病毒、支原体引起，与典型的，常由病毒、支原体引起，与典型的细菌性肺炎不同，故又称细菌性肺炎不同，故又称原发性非典型性肺炎原发性非典型性肺炎（primaryatypicalpneumonia）临床：干咳为显著症状
15、，常无实变体征。临床：干咳为显著症状，常无实变体征。化验：化验：白细胞总数轻度升高或不高，淋巴细胞高；痰菌（白细胞总数轻度升高或不高，淋巴细胞高；痰菌（-）肺炎是指肺的急性渗出性炎症1、病毒性肺炎病毒性肺炎viralpneumonia病因：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒，冠状病毒。病因：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒，冠状病毒。（补充）（补充）病理：病理：肺间质淋巴细胞肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润单核细胞浸润、充血水肿充血水肿。肺泡内无炎性渗出，肺泡内无炎性渗出，但重时可有少量渗出（浆液、单核细胞）。但重时可有少量渗出（浆液、单核细胞）。特殊病变：特殊病变：（1）麻疹病毒肺炎：肺泡
16、内可见）麻疹病毒肺炎：肺泡内可见多核巨细胞多核巨细胞,病毒包含体病毒包含体(病理诊断依据病理诊断依据)。（2）坏死性支气管炎：多见于流感病毒、腺病毒、麻疹病毒。）坏死性支气管炎：多见于流感病毒、腺病毒、麻疹病毒。支气管、细支气管粘膜上皮可发生广泛坏死脱落（病重）。支气管、细支气管粘膜上皮可发生广泛坏死脱落（病重）。图图123（3）重时在肺泡壁上可形成）重时在肺泡壁上可形成肺泡透明膜肺泡透明膜。临床：临床：症状：主要为剧烈干咳、呼吸困难、紫绀（支气管、细支气症状：主要为剧烈干咳、呼吸困难、紫绀（支气管、细支气管炎致），管炎致），病毒血症症状（发热、头痛、乏力、食欲减退等），一般无实变体征。病毒血
17、症症状（发热、头痛、乏力、食欲减退等），一般无实变体征。X线：斑点状或斑片状边界不清阴影。线：斑点状或斑片状边界不清阴影。2、支原体肺炎支原体肺炎mycoplasmalpneumonia支原体肺炎：由支原体引起的急性肺间质性肺炎。支原体肺炎：由支原体引起的急性肺间质性肺炎。病理：病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润。临床：症状与体征一般同病毒性肺炎。特殊的是临床：症状与体征一般同病毒性肺炎。特殊的是冷凝集试验滴度增高。冷凝集试验滴度增高。痰中可培养出支原体。痰中可培养出支原体。病程：病程：约二周，预后好约二周，预后好。年龄：儿童、青壮年多见。年龄：儿童、青壮年多见。季
18、节：冬春（经空气传播）。季节：冬春（经空气传播）。 肺炎是指肺的急性渗出性炎症大大叶性叶性肺炎肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎病病原原肺炎球菌肺炎球菌1、2、3型为主型为主肺炎球菌肺炎球菌4、6型为主型为主病毒、支原体病毒、支原体诱诱因因感冒、受凉、感冒、受凉、急性传染病、昏迷急性传染病、昏迷酗酒、胸外伤酗酒、胸外伤久病卧床、抵抗力久病卧床、抵抗力抵抗力降低抵抗力降低发病年龄发病年龄青壮年青壮年老人、幼儿、久病卧床者老人、幼儿、久病卧床者小儿、青少年小儿、青少年病理改变病理改变纤维素性炎为主纤维素性炎为主化脓性炎化脓性炎间质淋巴细胞单核细胞浸润间质淋巴细胞单核细胞浸润，肺泡不破坏肺
19、泡不破坏肺泡破坏肺泡破坏肺泡不破坏肺泡不破坏病变病变累及肺大叶累及肺大叶以细支气管为中心以细支气管为中心病变累及肺间质病变累及肺间质为主为主肺泡内渗出病变分四期肺泡内渗出病变分四期肺小叶为范围肺小叶为范围病毒性肺炎可见病毒包含体病毒性肺炎可见病毒包含体临床症状临床症状病程一周左右病程一周左右不定不定约二周约二周起病急、高热、咳嗽、起病急、高热、咳嗽、铁铁发热、咳嗽、发热、咳嗽、剧咳、呼吸困难剧咳、呼吸困难锈色痰锈色痰、呼吸困难、胸痛、呼吸困难、胸痛呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀毒血症症状毒血症症状实变体征实变体征。散在湿性罗音散在湿性罗音少有湿性罗音少有湿性罗音X线线大片致密阴影大片致密阴影散在
20、梅花状阴影散在梅花状阴影斑点状、片状模糊阴影斑点状、片状模糊阴影合并症合并症肺肉质变、肺肉质变、肺脓肿、脓胸肺脓肿、脓胸呼吸衰竭、心衰、呼吸衰竭、心衰、病毒性肺炎重者病毒性肺炎重者败血症、中毒性休克败血症、中毒性休克肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩可并发呼衰心衰可并发呼衰心衰预预后后较较好好婴幼儿、老人差婴幼儿、老人差病毒性肺炎有并发症时预后差病毒性肺炎有并发症时预后差支原体肺炎预后较好支原体肺炎预后较好肺炎是指肺的急性渗出性炎症大叶性肺炎：大叶性肺炎：1、充血期、充血期2、红色肝样变期、红色肝样变期3、灰色肝样变期、灰色肝样变期4、溶解期、溶解期病变区病变区肺炎是指肺的急性渗出性炎症大大叶叶性性肺肺
21、炎炎（灰灰白白色色区区）肺炎是指肺的急性渗出性炎症大叶性肺炎，肺实变大叶性肺炎，肺实变肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺泡壁肺泡壁受压狭受压狭窄窄肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺炎是指肺的急性渗出性炎症 大叶性肺炎：肺肉质变大叶性肺炎：肺肉质变肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺炎是指肺的急性渗出性炎症大大叶叶性性肺肺炎炎小小叶叶性性肺肺炎炎肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺炎是指肺的急性渗出性炎症 小叶性肺炎小叶性肺炎肺炎是指肺的急性渗出性炎症小叶性肺炎小叶性肺炎肺炎是指肺的急性渗出性炎症 间质性肺炎间质性肺炎肺炎是指肺的急性渗出性炎症间质性肺炎间质性肺炎肺透明膜肺透明膜病毒包含体病毒包含体多核巨细胞多核巨细胞肺炎
22、是指肺的急性渗出性炎症 病毒包含体病毒包含体肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺透明膜肺透明膜肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺炎是指肺的急性渗出性炎症肺炎是指肺的急性渗出性炎症病毒：病毒：病毒的结构为有一层蛋白质的外壳包裹着带有遗传信息的病毒的结构为有一层蛋白质的外壳包裹着带有遗传信息的核酸，没有细胞结构，因而无合成蛋白质的核酸，没有细胞结构，因而无合成蛋白质的“工厂工厂”，病毒通，病毒通过感染动植物的细胞，在细胞内制造其身体的零件来繁殖，过感染动植物的细胞，在细胞内制造其身体的零件来繁殖，这样就会损伤宿主的细胞，从而引起疾病。这样就会损伤宿主的细胞，从而引起疾病。冠状病毒：冠状病毒：细菌有数百万个碱基（
23、遗传物质单位），一般病毒通常只有细菌有数百万个碱基（遗传物质单位），一般病毒通常只有数千个碱基，冠状病毒含有数千个碱基，冠状病毒含有2.9-3.1万个碱基，是病毒家族中万个碱基，是病毒家族中的的“大个大个”，因其形状而得名。，因其形状而得名。肺炎是指肺的急性渗出性炎症ZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9HA-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5
24、D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#lThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWk
25、ThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3eNbK8G5D2A-x*t$qZnVkSh
26、PdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUi7F3C0z)v&s!
27、pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMa
28、J7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qY
29、nVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8
30、G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-PdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4
31、D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVk
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