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1、呼吸机撤离呼吸机撤离 weaning、宿州市立医院重症医学科、宿州市立医院重症医学科郭锋郭锋Contents规范化撤机的策略范化撤机的策略困困难撤机的原因及撤机的原因及处理方理方法法 撤机相撤机相关关基本基本概概念念 机械通气的目标机械通气的目标 改善氧合改善氧合 改善通气改善通气 维持肺容积维持肺容积 减少呼吸做功减少呼吸做功Sub title撤离撤离呼吸机呼吸机终极目标终极目标以下哪些情况可以称为成功撤机？以下哪些情况可以称为成功撤机？A完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管B完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管C完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助D完全脱离有创呼吸机，需间断无
2、创呼吸机辅助E间断脱离有创呼吸机F完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管G完全脱离呼吸机并去除人工气道，但48小时内再插管H完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管撤机的概念撤机的概念v定义定义n机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平n自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加n最终脱离呼吸机的过程vKEY POINTn撤机拔管n撤机ing不同脱机结果的分布比例不同脱机结果的分布比例60%-70%20%-25%5%-10%简单脱机困难脱机延迟脱机EurRespirJ.2007,29:1033-1056撤机时机的选择至关重要撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道尽早撤机并解除人
3、工气道可减少可减少过早中断通气或拔管过早中断通气或拔管可导致可导致VILI风险 通气性肌肉疲劳院内感染肺炎 气体交换失败气压伤 气道保护丧失不必要的镇静 重复插管其它器官发生MV副作用 通气依赖 高 VAP撤机时机临床选对了吗？撤机时机临床选对了吗？v脱机过程中出现自行拔管的患者，约脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次插管无需再次插管v撤机时间占总机械通气时间的撤机时间占总机械通气时间的40-50v再插管使患者的院内获得性肺炎增加再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加倍，死亡风险增加6-12倍倍TobinMJ.5thInternationalConsensusConfer
4、enceinIntensiveCareMedicine,2005Late?Contents撤机相撤机相关关基本基本概概念念规范化撤机的策略范化撤机的策略困困难撤机的原因及撤机的原因及处理方理方法法如何进行规范化撤机？如何进行规范化撤机？v以下哪些是进行规范化撤机的步骤？以下哪些是进行规范化撤机的步骤？A机械通气后每天评估，判断能否撤机B机械通气后隔日评估，判断能否撤机C机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机D筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBTE若SBT失败，每24h重新行SBTF若SBT失败，每48h重新行SBTGSBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况HS
5、BT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理ISBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性JSBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性标准撤机步骤标准撤机步骤每天判断患者每天判断患者是否具备撤机是否具备撤机前提前提自主呼吸能力测试自主呼吸能力测试SBT推荐级别：推荐级别：A级级拔除气管插管拔除气管插管从患者接受机械通气开始从患者接受机械通气开始failure次日重新判断患者是次日重新判断患者是否具备撤机前提否具备撤机前提寻找并纠正导致寻找并纠正导致SBTSBT失败的原失败的原因，每因，每24h24h进行一次进行一次SBT SBT 气道开放和气道自洁能力评估气道开放和气道
6、自洁能力评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道人工气道IntensiveCareMed.2004,30:536-555每日筛查每日筛查导导致致呼呼吸吸衰衰竭竭的的基基础础疾疾病病 好转，无新发疾病好转，无新发疾病氧合充分氧合充分血流动力学稳定血流动力学稳定患者有自主呼吸患者有自主呼吸氧合指数氧合指数150-200mmHg;PEEP5-150-200mmHg;PEEP5-8cmH8cmH2 2O O；FiOFiO2 20.4-0.50.4-0.5；pH7.25pH7.25MV15L/minMV15L/min没有活动性的心肌缺血没有活动性的心肌缺血没有临
7、床上的低血压没有临床上的低血压( (患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)5ug/kg/min)没有持续应用镇静药没有持续应用镇静药Chest,2001,120:375s-395s实验前评价实验前评价SBT的方法的方法vT管管n直接断开呼吸机，并通过T管吸氧v低水平低水平CPAPn将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH2Ov低水平低水平PSV n将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为57cmH2On气管导管补偿（ATC，automatic t
8、ube compensation) SBT观察的时间观察的时间A 3minB 10minC 30minD 60minE 90minF 120minv先进行先进行3minSBT3minSBTv通过后再行通过后再行30-120minSBT30-120minSBTn30-120min评判效果无差异DojatM.AmJRespirCritCareMed,1996,153:997-1004EstebanA.AmJRespirCritCareMed,1997,156:459-465BaileyCR.Anaesthesia,1995,50:677-681PerrenA.IntensiveCareMed,20
9、02,28:1058-1063试验终止标准试验终止标准SBT成功的客观指标成功的客观指标v动脉血气指标动脉血气指标nFiO240%，SPO28590%，PaO25060mmHgnpH7.32nPaCO2增加10mmHgv血流动力学稳定血流动力学稳定nHR120140次/分或改变20%nSBP90mmHg；血压改变20%n不需要用血管活性药物v呼吸指标呼吸指标n呼吸频率3035次/分；呼吸频率改变160L/min，预示可以拔管v抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量n吸痰频率应2小时/次或更长拔管前是否必须行血气分析？拔管前是否必须行血气分析？SBT(n100)主治医师根据主治医师根据SBT的情况对
10、能否的情况对能否拔管作出判断拔管作出判断同时在同时在SBT结束时监测患者血气结束时监测患者血气将血气分析结果告知该医师，根据血气将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断分析结果对能否拔管重新判断93例例血气分析前后血气分析前后的判断一致的判断一致PawsonSR.RespirCare,2004,49:1316-1319能耐受能耐受SBTSBT，拔管前不一定需要监测血气分析，拔管前不一定需要监测血气分析 撤机拔管步骤撤机拔管步骤v彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物v增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张v将吸
11、痰管置于气管插管远端开口以远将吸痰管置于气管插管远端开口以远12cm，边抽吸，边抽吸，边气囊放气，并快速拔除气管插管边气囊放气，并快速拔除气管插管v采用合适的氧疗措施及口腔护理采用合适的氧疗措施及口腔护理v立即评价患者气道是否通畅立即评价患者气道是否通畅 v病情完全稳定前，应给予特别护理病情完全稳定前，应给予特别护理v床边应备有急救设备床边应备有急救设备撤机后监测撤机后监测v氧合氧合v呼吸频率及节律呼吸频率及节律v心率、血压心率、血压v意识状态意识状态v气道自洁能力气道自洁能力v气道湿化及痰液引流情况气道湿化及痰液引流情况撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -喉头水肿喉头水肿v喉声门区域发生水肿
12、喉声门区域发生水肿v儿童的发生率远高于成人儿童的发生率远高于成人v声门截面积小于正常声门截面积小于正常50%时出现临床症状时出现临床症状v表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重v原因原因n插管及留置期间对声门区域有损伤n气管插管内径过大n气管插管护理不当n导管引起的过敏反应撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -喉头水肿喉头水肿v喉头水肿的处理喉头水肿的处理n吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血n局部应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部n静脉或局部应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）以改善声
13、门水肿n上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新建立人工气道撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -气道狭窄气道狭窄v人工气道建立后人工气道建立后1周至周至2年期间年期间v气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果v发生部位主要在气囊压迫部位发生部位主要在气囊压迫部位v发生率为发生率为1%65%撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -气道狭窄气道狭窄v原因原因n气囊压力过高n人工气道的维持时间较长n低血压低灌注n局部感染n人工气道的活动、牵拉或负重等n人工气道对人体组织的毒性作用v处理处理n去除或控制上述病因n必要时再次开放气道Contents撤机相撤机
14、相关关基本基本概概念念规范化撤机的策略范化撤机的策略困困难撤机的原因及撤机的原因及处理方理方法法SBT失败的主观临床评估指标失败的主观临床评估指标v精神状态的改变精神状态的改变n如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等v出汗出汗v呼吸做功增加呼吸做功增加n使用辅助呼吸肌n矛盾呼吸 撤机失败的原因撤机失败的原因60%21%19%因素因素呼吸因素心脏因素精神心理因素及其他“ABCDE”CriticalCare2010,14:245呼吸因素导致撤机失败呼吸因素导致撤机失败v呼吸因素呼吸因素-约约60%的脱机困难患者的脱机困难患者 呼呼吸吸负负荷荷增增加加呼呼吸吸肌肌做做功功能能力力下下降降IntensiveCar
15、eMed.2011;37:477-85呼吸系统阻力和顺应性监测呼吸系统阻力和顺应性监测CriticalCare2010,14:245心脏因素导致撤机失败心脏因素导致撤机失败胸腔内正压变负压呼吸肌氧耗增加交感神经兴奋心脏前后负荷增加心脏氧耗增加心衰左心室跨壁压下降CriticalCare2010,14:245v心脏因素心脏因素-约约21-33%的脱机困难患者的脱机困难患者 精神心理因素导致撤机失败精神心理因素导致撤机失败v 谵妄谵妄 最主要影响因素v 抑郁抑郁v 睡眠障碍睡眠障碍IntensiveCareMed.2004；30:13341339困难撤机的处理策略困难撤机的处理策略相关检查明确脱机
16、失败的原因明确脱机失败的原因呼吸因素心脏因素精神心理因素其他增加呼吸肌做功能力减轻呼吸负荷增加心肌收缩力降前后负荷调节交感神经临床表现适度镇静改善睡眠SBT失败患者的处理失败患者的处理v纠正导致纠正导致SBT 失败的原因失败的原因v充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳v每日进行一次每日进行一次SBT 试验试验v没有必要一天内多次反复进行没有必要一天内多次反复进行SBTnSBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，多不能迅速恢复n1天内频繁的SBT对患者没有帮助无创通气序贯撤机无创通气序贯撤机Invasive MVPositive pressure ventilationNo
17、ninvasive MV拔除气管插管拔除气管插管序贯通气的应用范围序贯通气的应用范围v慢性呼吸衰竭急性加重，特别是慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPDCOPDv其他急性呼吸衰竭（如术后患者）其他急性呼吸衰竭（如术后患者）v时机时机n拔管后及时应用n情况恶化时再应用为时已晚AECOPD序贯脱机序贯脱机v出现出现“PICPIC窗窗”时时n痰液引流问题已得到较好解决n严重呼吸衰竭得以纠正n仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常无创通气时如何评判撤机成功无创通气时如何评判撤机成功v无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议v在撤机问题上在撤机问题上n我们是在关注“拔管”n而不
18、是在关注“撤机”v撤机成功撤机成功n拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气v撤机失败撤机失败nSBT失败n成功拔管后再次插管或机械通气n拔管后48h死亡“weaning in progress”EurRespirJ2007.29:10331056小小 结结v撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程v从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件v尽量采用规范化的撤机方案尽量采用规范化的撤机方案v对撤机困难及呼吸机依赖的患者对撤机困难及呼吸机依赖的患者n要积极寻找困难撤机的原因n将可逆性因素调整到最佳状态长期机械通气长期机械通气v除非有明确的不可逆疾病证据除非有明确的不可逆疾病证据n高位脊髓损伤n晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化v撤机失败撤机失败3个月者个月者v医院内或医院外建立专门的撤机康复病房医院内或医院外建立专门的撤机康复病房v部分患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不部分患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的患者应制定终身机械通气方案能撤机的患者应制定终身机械通气方案ThankThanks s! !
