《帕金森患者的麻醉黄梦玉.ppt妇产科的女医生在华中科技大学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《帕金森患者的麻醉黄梦玉.ppt妇产科的女医生在华中科技大学（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、帕金森病患者的麻醉处理帕金森病患者的麻醉处理报告人：黄梦玉读书报告会 帕金森病帕金森病(PD)(PD)是中老年人一种常见的是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。自主神经系统。病因病因大脑炎重金属中毒、CO中毒长期口服抗精神病药阿片类毒品成瘾者ACh功能功能相对增强相对增强DA功能减弱功能减弱拟多巴胺类药：拟多巴胺类药：DA前体药物前体药物 左旋多巴左旋多巴左旋多巴的增效药：左旋多巴的增效药： 外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 司来吉兰 DA受体激动药受体激动药 溴隐亭、倍高利特影响影响DA释放和再摄
2、取药释放和再摄取药 金刚烷胺 拮抗拮抗Ach功能：功能：苯海索、苯扎托品 就麻醉手术而言， PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大， 症状严重出现呼吸肌强直者， 膈肌痉挛时可影响通气， 伴发自主神经功能障碍者， 血压自身调控能力降低。PD患患者可能出现的麻醉并发症者可能出现的麻醉并发症左旋多巴半衰期很短（左旋多巴半衰期很短（13h13h），突然停药），突然停药612h612h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。横纹肌溶解和肾衰。直立性低血压、心律失
3、常甚至高血压直立性低血压、心律失常甚至高血压可能存在血容量减少可能存在血容量减少吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PDPD症状。症状。 P D P D患者全麻后更易有神志不清及幻想。术患者全麻后更易有神志不清及幻想。术 后后谵妄是正常老年患者的谵妄是正常老年患者的8 8倍。倍。呼吸系统并发症常见呼吸系统并发症常见PD患患者可能出现的麻醉并发症者可能出现的麻醉并发症术前评估术前评估 1 呼吸系统呼吸系统上上呼
4、呼吸吸道道功功能能障障碍碍分分泌泌物物滞滞留留, ,肺肺不不张张和和呼呼吸道感染吸道感染, ,也可以出现睡眠呼吸暂停。也可以出现睡眠呼吸暂停。潜潜在在的的并并发发症症包包括括拔拔管管后后喉喉肌肌痉痉挛挛和和术术后后呼呼吸吸衰衰竭竭。易易合合并并有有慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病，术术前前应应行行肺功能检查。肺功能检查。 PD患者除了PD的特殊症状外，还有很多伴发疾病，如老年痴呆，癫痫，抑郁症等， 应了了解解治治疗疗用用药药情情况况，特别注意患者呼吸、心血管、神经系统等的病变。 2.心血管系统心血管系统最常见问题为直立性低血压， 也有心律失 常及高血压的发生。一些治疗 P D药物( 包括 L-
5、D O P A，溴隐亭) ， 能引能引起或加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。 3.自主神经系统：自主神经系统： 食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。 病例分析病例分析 患患者者，女女，7474岁岁，体体重重55kg 55kg 。因因左左股股骨骨颈颈骨折，骨折， 拟全身麻醉下行左全髋置换术。拟全身麻醉下行左全髋置换术。 7 7年年前前被被诊诊断断为为帕帕金金森森病病、多多发发性性脑脑梗梗。前前6 6年年余余口口服服美美多多芭芭， 近近半半年年来来改改服服泰泰舒舒达达 ( (DADA受受受受体体体体激激激激动动动动药药药药吡吡
6、贝贝地地尔尔) ) 50mg50mg，qd qd ，7 7年年来来一一直直口口服服怡怡开开240ug240ug，bid bid 。术术前前访访视视：患患者者手手脚脚细细微微震震颤颤，心心率率 ( ( HR) HR) 9090次次/ /in in ，血血 压压 ( ( BP) BP) 140/90 140/90 mmHg mmHg ， 呼呼吸吸( ( R R R) R) 1616次次/min /min 。术术前前常常规规肝肝肾肾功能及其余各项检查大致正常。功能及其余各项检查大致正常。 手手术术当当日日晨晨放放置置鼻鼻胃胃管管。入入室室时时 B B P P 145/85mmHg 145/85mmH
7、g 、HR98HR98次次/min/min、RR16RR16次次/mi /mi n n 。麻麻醉醉诱诱导导：地地塞塞米米松松 10mg10mg、咪咪达达唑唑仑仑2.5mg2.5mg、依依托托咪咪酯酯16mg16mg、维维库库溴溴胺胺 6 6 mgmg、 芬芬太太尼尼 0 0 .2mg .2mg 。静静脉脉泵泵注注异异丙丙酚酚 、 维维库库溴溴 胺胺， 1 1 异异氟氟 醚醚 吸吸入入 维维 持持 麻麻醉醉。术术 中中 监监测测ECGECG、SpO2SpO2、ETCO2ETCO2、T T、经经桡桡动动脉脉监测有创监测有创B P B P 。 插插管管后后 3 3 mi mi n n B B P P
8、由由135/75mmHg135/75mmHg渐渐 降降到到95/50mmHg 95/50mmHg ， HR HR 6262次次/mi /mi n n ， 窦窦性性心心律律不不齐齐伴伴偶偶发发室室性性早早搏搏。予予麻麻黄黄碱碱5mg 5mg iv iv ，约约1mi 1mi nB nB P P骤骤升升至至249/127 249/127 mmHgmmHg，HR131HR131次次/min/min。立立即即静静脉脉予予艾艾司司络络尔尔10mg10mg，2 2异异氟氟醚醚吸吸入入，10 10 minmin后后BP BP HRHR逐逐渐渐恢恢复复到到术术前前水水 平平。摆摆置置右右侧侧卧卧位位时时BPB
9、P降降至至 82/40 82/40 mmHg mmHg ，予予去去氧氧肾肾上上腺腺素素50ug50ug，BPBP恢恢复复正正常常。术术中中生生命命体体征平稳征平稳, , 随访无特殊。随访无特殊。 病病例例分分析析病例分析病例分析 多多巴巴胺胺受受体体激激动动剂剂（泰泰舒舒达达）在在激激动动纹纹状状体体内内的的多多巴巴胺胺受受体体的的同同时时，外外周周 D2 D2 样样受受体体激激活活抑抑制制 了了去去 甲甲肾肾上上腺素释放，腺素释放， 导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。 麻麻黄黄碱碱使使蓄蓄积积的的NANA大大量量释释放放诱诱发发严严重重高高血血压压。应应使使
10、用纯用纯 a a受体激动剂。受体激动剂。 围围术术期期这这类类患患者者改改变变体体位位时时要要缓缓慢慢， 避避免免长长时时间间站站立立。症症状状严严重重者者， 术术前前应应减减少少可可能能导导致致直直立立性性低低血血压压的的药药物物， 如如利利尿尿药药、 扩扩血血管管药药、 抗抗高高血血压压药药、 三三环环类类抗抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。抑郁药和多巴胺受体激动剂。 麻醉选择麻醉选择 对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。 此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻
11、为宜。1 术前用药抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵， 能缓解能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。东莨菪碱。麻醉药物的选择2 静脉麻醉药氯胺酮使交感反应更敏感，氯胺酮使交感反应更敏感， 理论上禁用于理论上禁用于PDPD患患者者 ， 但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。危害。 依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导 药药物。物。异丙酚慎用于立体定位手术。异
12、丙酚慎用于立体定位手术。麻醉药物的选择3 吸入麻醉药 抑抑 制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度； 影影 响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。 应用氟烷麻醉，易出现心律失常。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。 异氟烷和七氟烷异氟烷和七氟烷 较为安全，但因低血容量、较为安全，但因低血容量、 去甲肾上去甲肾上腺素消耗、腺素消耗、 自主神经功能障碍及合并应用其他药物，自主神经功能障碍及合并应用其他药物， 可发生严重低血压。可发生严重低血压。麻醉药物的选择4 神经肌肉阻滞剂 阿曲库铵、阿曲库铵、 顺式阿曲库铵比较适合
13、顺式阿曲库铵比较适合 P D P D患者，患者，因为其代谢产物因为其代谢产物 N - N -甲基罂粟碱对甲基罂粟碱对 P D P D有潜在治有潜在治疗作用疗作用 。而维库溴铵是。而维库溴铵是 n A C h R s n A C h R s 拮抗剂。拮抗剂。 麻醉药物的选择5 阿片类药物 阿阿片片类类药药物物引引起起的的肌肌强强直直， 可可能能与与抑抑制制突突触触前前多多巴巴胺胺的的释释放放、 调调节节基基底底神神经经节节多多巴巴胺胺受受体体等等作作用用有有关关 ， 小小量纳络酮量纳络酮( 40ug ) ( 40ug ) 或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。 极极
14、低低剂剂量量的的吗吗啡啡可可减减少少 P P D D患患者者的的运运动动障障碍碍， 而而高高剂剂量下增加其运动不能的发生。量下增加其运动不能的发生。 有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。 芬太尼、瑞芬太尼用于芬太尼、瑞芬太尼用于PDPD患者还是安全的患者还是安全的。 麻醉药物的选择麻醉药物的选择6 术中需避免用及的一些药物 利血平，利血平， 神经安定剂神经安定剂( ( 酚噻嗪类及丁酰苯类酚噻嗪类及丁酰苯类) ) ， 胃复安等。胃复安等。 麻黄碱麻黄碱 服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。 服用司来吉兰（服用司来吉兰（MA
15、O I -BMA O I -B型抑制剂）者避免合并使用哌型抑制剂）者避免合并使用哌替啶，有激惹、替啶，有激惹、 肌强直、肌强直、 恶性高热发生。恶性高热发生。深部刺激电极植入术深部刺激电极植入术（deep brain stimulation，DBS） 将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的帕金森氏病。丘脑治疗难治性的帕金森氏病。 DBSDBS手手术术多多在在清清醒醒下下状状态态完完成成，术术前前 l2l224h 24h 应停药，以便在手术过程中观察效果。应停药，以便在手术过程中观察效果。 局麻局麻 咪唑安定咪唑安定 瑞芬太尼瑞芬太尼0.05-0.1
16、5ug/(kgmin)0.05-0.15ug/(kgmin)。 关关于于PDPD病病患患者者使使用用异异丙丙酚酚导导致致运运动动障障碍碍、震震颤消失也有报道。应慎用。颤消失也有报道。应慎用。 限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多分泌物增多 体位性低血压体位性低血压 麻醉期间血压易波动麻醉期间血压易波动 不应停药不应停药麻醉应注意的问题麻醉应注意的问题2=M(I%FZBVxRtOqgmc2=M(I%FZBVxRtOqgmc8.41+L*H!DXAUwQsioelb73N)K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioelb73N)K&G#CW
17、ySvPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpgmc9;63N)J%G#CWySuOrhnd8.40+L*H!DXzUwQsioeka73N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBWySuOqgmc9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H
18、!DXzTvPrioeka:640-K&G#DXzTvPrhneka:640-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(J%FZBVxRtOqgmca:63N-K&G#CWySvPrhnd8.51+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9:62=M(I$FZBVxRtjpgmc9:63N)J&G#CWySuOrhnd8.41+L*H!DXzUwQsioekb73N)J&G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpfmc9;53N)
19、J%F#CWySuOqhnd8.40-L*H!DXzTvQsioeka:73N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVySuOqgmc9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndk
20、a:630-K&G#CXzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53N)J%G#CWySuOqhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflb9;52=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPsi
21、oeka:63N)J%FZCWySuOqgmd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd9;1+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9;1+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc9;63N)J&G#CWySuOrhnd8.41+L*H!DXzUwQsioeka73N)J&G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;53N)J%F#CWySuOqgnd8.40-L*H!DXzTvQsioeka:73N)J%F#CWySuOqgnd
22、9;51=M(I$EYAUxRtjpflb9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd8.40-K&H!DXzTvPrioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVxSuOqgmc9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CWzTvPrhndka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!DYAU
23、wQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I$FZBVxRtjqgmc9:63N)J&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)J&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53N)J%G#CWySuOqhnd8.40-L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb9;51=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZC
24、WySuOqgmd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:640-K&G#CXzTvPrhndka:640-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnda:62M(I$EYAUxRtjpflba:62M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd8.40-K&H
25、!DXzTvPrioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVxSuOqgmc9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CWzTvPrhndka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!DYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I$FZBVxRtjqgmc9:62=M(I$FZBVxRtjqgmc8.4K&G!DXzTvPrioeka:62
26、N)J%FZBVySuOqgmc8.4K&G!DXzTvPrioeka:640-K&G#CXzTvPrhneka:640-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtOqgmca:63N)K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N)K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc80-K&G!DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVySuOqgmc80-K
27、&G!DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpfmc9;63N)J%G#CWySuOqhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc9;52
28、=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:640-K&G#CXzTvPrhneka:640-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnd
29、a:62=M(I%FZBVxRtOqgmca:63N)K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N)K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc9;63N)J&G#CWySuOrhnd8.40+L*H!DXzUwQsioeka73N)J&G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-LG#CXzTvPrhndka:62=M)J%FZBVxRuOqgmc8.40-LG#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsiof
30、lb730-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpfmc9;63N)J%G#CWySuOqhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqg
31、nd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:640-K&G#CXzTvPrhneka:640-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWyTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsipflb730-K&G#CWyTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtOqgmca:63N)K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioelb73N)K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$EZBVxR
32、tjpgmc9;63N)J%G#CWySuOrc8.40+L*H!DXzUwQsioeka73N)J%G#CWySuOrc9;51+L*H$EYAUwQsjpflb730-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CXzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53N)J%G#CWySuOqh
33、nd8.40+L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflb9;52=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrhoeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrhoeka:640-K&G#CXzTvPrhneka:640-K&G#CXz
34、TvPrhneka:630-K&G#CWyTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsipflb730-K&G#CWyTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtOqgmca:62=M(I%FZBVxRtOqgmc8.41+L*H!DXAUPsioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd8.41+L*H!DXAUPsioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVySuOqgmc9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#
35、CXzTvPrhndka:630-K&G#CXzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;540-K&G#DXzTvPrhneka:62=M)J%FZBVxSuOqgmc9;540-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(
36、J%FZBVxRtOqgmca:63N-K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc9;63N)J&G#CWySuOrhnd8.41+L*H!DXzUwQsioeka73N)J&G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;53N)J%F#CWySuOqgnd8.40-L*H!DXzTvQsioeka:73N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:63
37、N)J%FZBWySuOqgmd8.40-K&H!DXzTvPrioeka:63N)K&G#CWySuPrhnd941+L*H!DXAUwQsioelb73N)K&G#CWySuPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpgmc9;63N)J%G#CWySuOrhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka73N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51
38、+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBWySuOqgmc9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:640-K&G#DXzTvPrhneka:640-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(J%FZBVxRtOqgmca:63N-K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd91+L(I$EYAUwRtjpflb7.
39、40-K&G!DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVySuOqgmc91+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpfmc9;63N)J%G#CWySuOqhnd
40、8.40+L*H!DXzTwQsioeka73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;1+L*H!DYAUwQsioflb73N-K&G#CWySvPrhnd9;1+L*H!DYAUwQsioflb73N-K&G#CWySvPrhnd9:62=M(I$FZBVxRtjqgmc9:63N)J&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXzUwQsioekb7
41、3N)J&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpfmc9;53N)J%F#CWySuOqhnd8.40-L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb9;51=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVySuOqgmc9;51+L(I$EYAUwRtjp
42、flb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&BWySuOqgmc8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&BWySuOqgmc9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhneka:62=N)J%FZBVxSuOqgmc9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrh
43、neka:630-K&G#CWzTvPrhndka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWySvPrhnd8.51+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9:62=M(I$FZBVxRtjpgmc9:63N)J&G#CWySuOrhnd8.41+L*H!DXzUwQsioekb73N)J&G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpfmc9;53N)J%F#CWySuOqhnd8.40-L*H!DXzTvQsioeka:73N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb9;51=M(I$EYAUx
44、Rtjpflb8.0-K&G#CWyTvPrhnd8.0-K&G#CWyTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtOqgmca:63N)K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioelb73N)K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpgmc9;63N)J%G#CWySuOrhnd8.40+L*H!DXzUwQsioeka73N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvQ
45、sioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(EYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9;51+M(EYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53N)J%G#CWySuOqhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflb9;52=M(I$EYAVxRtjpf
46、lb80-K&G#CWzTvPrhnd80-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(J%FZBVxRtOqgmca:63N-K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc9;63N)J&G#CWySuOrhnd8.41+L*H!DXzUwQsioeka73N)J&G#CWySuOrhnd9;540-K&G#CXzTvPrhndka:62=M)J%FZBVxRuOqgmc9;540-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsioflb
47、730-K&G#CWyTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtjqgmca:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioelb73N)K&G#CWySuPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpgmc9;63N)J%G#CWySuOrhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka73N)J%G#CWySuOrhnd9;1+L*H$EYAUwQsjpflb730-K&G#CWzTvPrhndka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!DYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:6
48、2=M(I$FZBVxRtjqgmc9:63N)J&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)J&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53N)J%G#CWySuOqhnd8.40-L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnd9;51=M(I$EAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtOqgmca:63N)K&G#CSuOqgmd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N)K&
49、G#CSuOqgmd9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVySuOqgmc9;51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CXzTvPrhndka:63N)J%F#CWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBWySuOmc9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-
50、K&H!DXzTvPrioeka:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53)J%FZBVxSuOqgmc8.40+L*H!DXzTwQsioeka:73)J%FZBVxSuOqgmc8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(J%FZBVxRtOqgmca:62=M(J%FZBVxRtOqgmc8.51+L*H!DYAUwQsioe:63N)J%F
51、ZCWySuOqgmd8.51+L*H!DYAUwQsioe:63N)J%FZCWySuOqgmd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G!DXzTvPrhoeka:640-K&G#CXzTvPrhndka:640-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd8;51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtjqgmca:63N)J%FZBWySuOqgmd8.41+L*
52、H!DXAUwQsioelb73N)J%FZBWySuOqgmd9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:62=N)J%FZBVxSuOqgmc9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CWzTvPrhndka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!DYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I$FZBVxRtjqgmc9:63N)J&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73
53、N)J&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EZBVxRtjpfmc9;53N)J%G#CWySqgmc8.40-L*H!DXzTwQsioeka:73N)J%G#CWySqgmc8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnd8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhnda:62=M(J%FZBVxRtOqgmca:63N-K&G#CWySvPrhnd8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N-K&G#CWySvPrhnd9;62=M(I$FZBVxRtjpgmc9;63N)J&G#CWySuOrhnd8.41+L*H
54、!DXzUwQsioeka73N)J&G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;530-K&G#CWyTvPrhnd8.51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnd9:62=M(I%FZBVxRtjqgmc9:63N)K&G#CWySuPrhnd8.41+L*H!DXAUwQsioekb73N)K&G#CWySuPrhnd9;62=M(I$EZBVxRtjpfmc9;63N)J%G#CWySuOqhnd8.40+L*H!DXzTwQsioeka73N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc9;52=M(I
55、$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrioeka:63N)J&G#CWySuPrhnd9;51L*H!DXzUwQsioekb73N)J&G#CWySuPrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpfmc9;53N)J%F#CWySuOqhnd8.40-L
56、*H!DXzTwQsioeka:73N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb9;51=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%G#CWySuOrhnd8.40+L*H!DXzUwQsioeka73N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc9;52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd8.40-K*H!DXzTvQsioeka:6
57、3N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:62N)J%FZBWySuOqgmc9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPrioeka:640-K&G#DXzTvPrhneka:640-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhn8;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K&G#CWzTvPrhn9;52=M(I$EYAVxRtjpflb9;52=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd
58、8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgmd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrhoeka:62N)J%FZBVySuOqgmc9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K&G!DXzTvPrhoeka:640-K&G#CXzTvPrhneka:640-K&G#CXzTvPrhneka:63N)J%F#CWySuOqhnd8;51+L*H!ETvQsioeka:73N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd8.40-K&H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZBWySuOqgmd9;59;5
