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1、第八章第八章 医疗保险的评价医疗保险的评价一、医疗保险评价的原则一、医疗保险评价的原则l全面性全面性 l可操作性原则可操作性原则l客观性原则客观性原则l动态性原则动态性原则医疗保险评价的原则医疗保险评价的原则l公平性原则公平性原则l水平公平：水平公平：l同等支付能力的人，其实际支付的水平相等。同等支付能力的人，其实际支付的水平相等。l同等医疗服务需求的人，都能得到同等的服务同等医疗服务需求的人，都能得到同等的服务l垂直公平：垂直公平：l高收入高筹资、低收入低筹资高收入高筹资、低收入低筹资l高需要、高服务高需要、高服务医疗保险评价的原则医疗保险评价的原则l效率的原则效率的原则l l管理效率：管理
2、成本管理效率：管理成本l l分配效率：将有限的资源投入到分配效率：将有限的资源投入到最佳的服务项目上最佳的服务项目上l l技术效率：医疗保险要素的最佳技术效率：医疗保险要素的最佳组合组合医疗保险评价的目的医疗保险评价的目的l l为完善政策提供依据为完善政策提供依据l l为保健人们健康需求达到最大的满足和提高为保健人们健康需求达到最大的满足和提高医疗保险评价的基本程序医疗保险评价的基本程序实施程序：实施程序：l l结构评价结构评价l l过程评价过程评价l l结果评价结果评价步骤：步骤：l l系统诊断系统诊断l l因果分析因果分析医疗保险评价的程序医疗保险评价的程序目标的确定目标的确定评价标准、评
3、价标准、指标的选择指标的选择可行性研究可行性研究政策建议政策建议运行状况分析运行状况分析第二节第二节 评价的标准、指标和评价的标准、指标和方法方法一、评价标准一、评价标准l（一）公平性（一）公平性 1.筹资的公平性筹资的公平性l筹资的水平公平筹资的水平公平l筹资的垂直公平筹资的垂直公平2.分配的公平性分配的公平性l服务的水平公平服务的水平公平l服务的垂直公平服务的垂直公平l使用的公平性使用的公平性评价标准评价标准（二）效率（二）效率1.1.管理效率管理效率2.2.分配效率分配效率3.3.技术效率技术效率( (三三) )可持续性可持续性（四）服务质量（四）服务质量二、评价指标二、评价指标（一）医
4、疗保险评价指标的要求（一）医疗保险评价指标的要求l有效性有效性l客观性客观性l灵敏性灵敏性l特异性特异性l可得性可得性l可操作性可操作性（二）评价指标体系（二）评价指标体系l1.1.参保情况参保情况l参保率：总参保率、常住人口参参保率：总参保率、常住人口参保率、暂住人口参保率、年龄别保率、暂住人口参保率、年龄别参保率参保率l参保人群年龄构成参保人群年龄构成l参保人群单位构成参保人群单位构成2.保险基金筹资和使用保险基金筹资和使用l医疗保险基金筹集情况：筹资率、各个渠道医疗保险基金筹集情况：筹资率、各个渠道筹资水平、筹资到位率筹资水平、筹资到位率l个人账户运行情况：个人账户的使用、超支个人账户运
5、行情况：个人账户的使用、超支情况，人均超支额、超支病种分析情况，人均超支额、超支病种分析l使用总额，医疗资金使用率，结余率、管理使用总额，医疗资金使用率，结余率、管理费用比例、门诊比率、住院比率、医疗费用费用比例、门诊比率、住院比率、医疗费用偿付比率、病种偿付比率、年龄别偿付率等偿付比率、病种偿付比率、年龄别偿付率等3.医疗服务和质量监督医疗服务和质量监督（1）参保人群健康状况指标：两周就诊率、）参保人群健康状况指标：两周就诊率、慢性病患病率慢性病患病率（2）参保人群医疗服务利用指标：）参保人群医疗服务利用指标：l l人均门诊次数、人均住院次数、次均住院天人均门诊次数、人均住院次数、次均住院天
6、数、次均门诊费用、次均住院费用、数、次均门诊费用、次均住院费用、l l参保和不参保对比：参保和不参保对比： 人均门诊费用次均住院人均门诊费用次均住院费用费用l l病种费用对比分析病种费用对比分析3.医疗服务和质量监督医疗服务和质量监督（3）医疗保险对医疗费用影响指标）医疗保险对医疗费用影响指标医疗机构业务收入及其构成医疗机构业务收入及其构成次均门诊费用及其构成次均门诊费用及其构成次均住院费用及其构成次均住院费用及其构成平均床日费用平均床日费用门诊量增长率与业务收入增长率对比门诊量增长率与业务收入增长率对比3.医疗服务和质量监督医疗服务和质量监督（4）医疗保险实施对医疗技工工作效率作用指标：）医
7、疗保险实施对医疗技工工作效率作用指标：病床使用率、平均住院日、平均病床周转率病床使用率、平均住院日、平均病床周转率（5）医疗保险在控制医疗费用过渡上涨方面的作用）医疗保险在控制医疗费用过渡上涨方面的作用指标：职工医疗费用增长率、职工收入增长率、医指标：职工医疗费用增长率、职工收入增长率、医疗费用支出占职工收入的比例、职工年支付医疗费疗费用支出占职工收入的比例、职工年支付医疗费用比率占收入的比率用比率占收入的比率4. 满意度满意度l l 反映不同人群对医疗保险的效用和价值反映不同人群对医疗保险的效用和价值判断判断l参保人群：满意程度参保人群：满意程度l医疗机构：满意程度医疗机构：满意程度三、评价
8、方法三、评价方法l专家评价法专家评价法l专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、同行评议法专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、同行评议法l经济分析法经济分析法l比较分析法比较分析法l完成情况对比法完成情况对比法l综向对比综向对比l横向对比横向对比l因素分析法因素分析法评价方法评价方法l特尔菲法：特尔菲法：l按照自愿参加的原则，你认为影响参加医疗保险按照自愿参加的原则，你认为影响参加医疗保险的因素有哪些？的因素有哪些？l1.收入收入l2.疾病风险的大小疾病风险的大小l3.医疗服务质量医疗服务质量 l4.医疗费用医疗费用l5.定点医疗机构的确定定点医疗机构的确定l6.报销方式报销方式l7.报销比例的高低报
9、销比例的高低l5项、项、3项项评价方法评价方法l l5.5.综合分析法综合分析法指标体系指标指标权重权重 分值分值评价值评价值综合值综合值AWAQAWA*QAP P= = WQ WQBWBQBWB*QBCWCQCWC*QCDWDQDWD*QD作业l选择医疗方案（包括城镇工作医疗保险、居民医疗保险、选择医疗方案（包括城镇工作医疗保险、居民医疗保险、或者新型农村合作医疗保险）或者新型农村合作医疗保险）l设计保险方案评价方案，选择评价指标设计保险方案评价方案，选择评价指标医疗保险实施效果评价评价要求：评价要求：1.明确评价目标明确评价目标2.确定评价指标确定评价指标3.对运行情况进行评价对运行情况进行评价4.存在的问题存在的问题5.对策和建议（根据实际情况自己提出）对策和建议（根据实际情况自己提出）方式：方式：ppt演示，每组最少演示，每组最少10分钟，共分钟，共4小组小组时间：时间：5月月3日日 6-8节节
