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1、安全事故案例分析目录1河北克尔化工有限责任公司“228”重大爆炸事故2中国化工沧州大化TDI分公司硝化车间爆炸事故3淮南化工厂“12.8”爆炸事故4山东省淄博市恒洋有限公司设备罐内爆炸事故5某厂高分液位计手阀阀体泄漏目录6静电引起甲苯装卸槽车爆炸7临沂莒南阜丰公司“5.11”爆炸事故8华山化工公司灼烫事故9菏泽海润化工有限公司储备库“11.23”事故10兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故目录11山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故12章丘鲁晋化工有限公司发生窒息事故13加氢精制装置事故14辽宁葫芦岛某化工厂入罐作业酿事故15山西某化工厂压力容器爆炸事故案例目录16安徽某化肥厂汽车槽车液氨
2、储罐爆炸17某石化总厂化工一厂换热器爆炸18山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故19某危险化学品生产企业发生火灾20中国石油吉林石化双苯厂爆炸事故一、河北克尔化工有限责任公司一、河北克尔化工有限责任公司“228”228”重大爆炸事故重大爆炸事故 事故经过：事故经过：2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。原
3、设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
4、事故原因：事故原因：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。“本质安全本质安全”存在问题：存在问题：1、装置本质安全水平低、工厂布局不合理。2、装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。3、一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。“安全管理安全管理”存在问题：存在问题：1、企业安全管理不严格，变更管理
5、处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210提高到255。2、车间管理人员、操作人员专业素质低。员工对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。3、是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度；4、是安全隐患排查治理不认真，无应急救援预案；5、缺少应急处理设施及消防系统。事故教训：事故教训：1、进一步强化各项安全措施，落实安全监管责任，杜绝事故的发生。公司要立即组织对涉及爆炸性危险化学品的生产、储存装置开展专项安全检查，借助专家
6、力量对工厂布局、工艺技术路线及装备的安全可靠性、自动化控制水平、人员素质等安全生产条件，进行全面的检查和论证，及时发现各类隐患并限期整改，确保生产安全。2、提高装置的自动化控制水平，增强装置的安全可靠性，减少现场操作人员，提高本质安全水平。消除安全隐患，不断提高安全生产水平。3、企业要避免边生产、边施工建设，确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施。4、进一步严格从业人员的准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。危险化学品企业要严格操作人员的招录条件，适度提高操作人员的准入门槛，应招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育
7、，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，切实增强安全操作技能。二、中国化工沧州大化二、中国化工沧州大化TDITDI分公司分公司硝化车间爆炸事故硝化车间爆炸事故事故经过：2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：
8、一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高(有关人员误认为仪表不准)。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。 5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐渐提到42%。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。事故原因：1、直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化
9、系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯(TNT)。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。2、工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。事故教训：1、迅速开展隐患排查治理专项行动；2、安全监管部门重点检查是否严格执行工艺技术规程，异常工况处置方案是否正确，操作人员是否具备处置异常工况的能力，对在检查中发现的问题，要立即采取措施进行整改，防止发生事故；3、氯碱、合成氨、硫酸等涉氯、
10、涉氨和涉及二氧化硫的生产经营企业，要加强工艺、设备的安全管理。4、加强特种作业的安全管理。三、淮南化工厂三、淮南化工厂“12.812.8”爆炸事故爆炸事故事故经过：事故经过：2008 年12 月8 日18 时20 分许，淮南市超强化工有限责任公司生产二甲基吡咯烷酮的设备发生爆炸。事故发生后，淮南市委、市政府主要负责人立即赶赴现场指挥救援，组织市公安、消防、安监、环保等部门紧急赶赴现场展开抢险救援工作，并成立了事故调查处理工作组。该事故已造成3 人死亡，2 人受轻伤，伤者病情稳定，无生命危险。 事故原因事故原因 ：爆炸事故初步查明，是该公司生产二甲基吡咯烷酮的设备在检修过程中，由于操作不当，造成
11、导热油泄漏遇高温发生爆炸。 事故教训及措施事故教训及措施：1、对生产二甲基吡咯烷酮的设备，由车间单独建立管理台账，做好使用、更换及运行记录，检修工每天定期巡检，发现异常及时报告，及时处理。2、对该设备提出技改方案，彻底解决设备的事故隐患。3、落实安全生产责任制，按照有关规定对各部门职责进行明确划分，建立健全非标准件等方面的安全管理制度。4、按照事故“三不放过”的原则，加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。四、山东省淄博市恒洋有限公司 发生设备罐内爆炸事故事故经过：事故经过：2011年7月24日，山东恒洋有限公司施工人员在未办理动火作业证的情况下违规进入设备罐内动火，发生爆燃事
12、故，造成6人当场死亡，1人受伤。事故分析：事故分析： 事故教训：事故教训：1、施工人员安全意识淡薄； 1、建立健全公司安全操作规程，增2、没有设备内作业证； 强员工的安全意识。3、没有动火作业证。 2、深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理。五、某厂高分液位计手阀阀体泄漏五、某厂高分液位计手阀阀体泄漏事故经过：事故经过：2002年12月28日，加氢引直馏柴油进行初活性运转时，发现高分液位计两只手阀阀体泄漏，将后法兰处有砂眼的手阀关闭、液位计切除；对前法兰处有砂眼的手阀进行堵焊失败后，在严格控制高分液控开度、做好进出罐的物料平衡的情况下，关闭该液计引出总管上下手阀，拆除了该液位计手阀，液位
13、计回装后维持生产。2003年1月24日，采用相同的控制方法更换了高分液位计上的相同类型的阀门。操作调整：操作调整：1月23日白班，降低高分液位至35%，稳定反应进料量，调节反应加热炉出口温度和保证反应系统压力稳定，每小时记录一次高分液控开度，为高分液位远传信号切除后，控制高分的液控阀的开度提供参数。控制好加氢注水量，记录高分界位阀开度。1月24日更换手阀前，切除高分液位、界位引出总管手阀，接临时胶带将液位计中介质引低点放空。放空后，在液位计顶接临时胶带引蒸汽吹扫干净后，联系施工单位用防爆工具施工。室内操作人员在高分液位计拆除前控制反应进料量，将高分液控阀改为手动操作，根据23日白班收集阀位数据
14、调节该阀开度，在高分液位计拆除后，安排一名操作人员到循环氢分液罐处，随时准备切液，防止因高分液位超高带液进循环氢压缩机，损坏压缩机；安排一名操作人员到低分顶，防止因高分液位过低串压，如有串压现象，操作人员可开低分安全阀副线泄压。室内操作人员控制好反应进料量和反应压力，保证反应进料量和压力的平稳，监视界位，及时联系现场人员切液；监视低分压控阀阀位变化和出口流量变化情况，有异常情况及时联系现场人员。施工结束后，液位计必须用蒸汽吹扫后方可投用。六、静电引起甲苯装卸槽车爆炸事故经过：事故经过：某化工厂租用某运输公司一辆汽车槽车，到铁路专线上装卸外购的甲苯，并指派仓库主管、厂安全员及两名装卸工执行卸车任
15、务。装卸采用自流方式，即用4条塑料管分别插入火车和汽车罐体，依靠高度差进行卸车。汽车司机将车停到预定位置后与安全员到离装卸点约20m的站台休息，1名装卸工爬上汽车槽罐，接过地上装卸工递上来的装卸管，打开汽车槽车前后两个装卸孔盖，在每个装卸孔盖内放入两根自流式装卸管。4根自流式装卸管全部放入汽车槽罐后，汽车顶上的装卸工因天气太热，顺便爬下汽车去喝水。人刚走离汽车约2m，汽车槽车靠近尾部的装卸孔突然发生爆炸起火，2名装卸工当场被炸死。事故原因：事故原因：1、直接原因是装卸作业没有按规定装设静电接地装置，使装卸产生的静电无法及时导出，引发事故。2、间接原因是高温作业未采取必要的安全措施，因而引发爆炸
16、事故。事故教训与防范措施：事故教训与防范措施：1、立即开展接地静电装置设施的检查和维护，加强安全防范，严防类似事故的发生。2、健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。3、针对高温天气，公司明确要求，罐装易燃、易爆危险化学品，除做好静电设施接地外，在第二车卸车前，必须静置汽车槽车5min以上或采取罐外水冷却等方式，方可灌装。七、临沂莒南阜丰公司七、临沂莒南阜丰公司“5.115.11”爆炸事故爆炸事故事故事故经过： 2004年5月10日上午，阜丰公司原胶车间主任王兴国找到该车间维修班长李学运，提出对酒精蒸馏工序中冷却装置的冷却水管道进行改造，需切割冷却水
17、管，焊接法兰，安装阀门。下午5时30分，有关人员办理了动火证。11日上午6时30分左右，开始焊接前的准备工作。7时30分左右，准备工作完毕，在整个车间未停产的情况下开始动火作业。8时15分左右，切割作业完成。8时30分左右，酒精储罐突然爆炸，致使4个酒精储罐内约有100立方米的酒精飞溅燃烧，当场烧死10人，2人重伤，4人轻伤，其中1名重伤人员在抢救治疗过程中死亡。本次事故共造成11人死亡，5人受伤，直接经济损失396.8万元。事故原因：事故原因： 事故的直接原因是由于在焊接作业时破损裸露的电焊电缆与酒精管道接触造成连电，因漏电打火引起酒精储罐内气相空间爆炸，造成酒精储罐罐体移位，酒精飞溅燃烧。
18、在酒精蒸馏工序未停车，冷凝器、酒精管道、酒精储罐未进行清洗置换的情况下，有关领导违章指挥、作业人员冒险作业是事故的主要原因。防范措施：1、完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，完善不停车检修的操作规程，严格动火分析和各种操作票制，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。2、严禁在危险源附近的动火作业，必须动火的，要有严格的审批手续、防范措施、各种应急预案，并且经过演练。3、强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部的安全教育和对在职人员的日常安全教育要落到实处，必须严格考试，持证上岗，不能走过场。4、本着对事故“四不放过”的原则，组织干部职工在事故发生地点
19、开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒，坚决杜绝违章指挥和冒险作业。5、进行安全大检查，重点查人的思想认识和人的安全行为，着重查责任制的落实情况。八、华山化工公司灼烫事故八、华山化工公司灼烫事故事故事故经过：1997年11月20日8时，陕西华山化工集团复合肥公司磷酸车间化二班决定放酸热洗磷酸浓缩系统。9时35分停气破真空，9时50分放酸，10时55分放空，11时加水，13时35分加满水通蒸气热洗，15时05分停气，继续循环热洗。16时35分左右，石墨换热器与轴流泵之间的橡胶膨胀节突然破裂，大量清洗液（92）从裂口处喷出，将原料操作工党某、技术员贾某、管工张某、检修工徐某
20、严重烫伤。4人经医院抢救无效，先后死亡。事故原因事故原因：直接原因是橡胶膨胀节存在间层腐蚀，致使其强度降低，受压时破裂。间接原因是对膨胀节的重要性认识不足，重视不够，巡检疏忽大意，未发现膨胀节因长期使用而腐蚀的事故隐患。防范措施：防范措施： 1、对浓缩系统的3个Dg800膨胀节，由车间单独建立管理台账，做好使用、更换及运行记录，检修工每天定期巡检，发现异常及时报告，及时处理；2、对在用膨胀节全部拆下进行检查，该更换的坚决更换，并给所有的膨胀节安装防护罩；3、对膨胀节提出技改方案，彻底解决膨胀节的事故隐患；4、落实安全生产责任制，按照有关规定对各部门职责进行明确划分，建立健全非标准件等方面的安全
21、管理制度；5、按照事故“四不放过”的原则，加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。九、菏泽海润化工有限公司九、菏泽海润化工有限公司九、菏泽海润化工有限公司九、菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库小井乡黄庄储备库小井乡黄庄储备库小井乡黄庄储备库11.23 11.23 11.23 11.23 爆燃事故爆燃事故爆燃事故爆燃事故事故经过事故经过 2009年11月23日13时17分，菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库发生粗苯运输车辆燃烧事故，造成1人死亡，1人受伤。 菏泽海润化工有限公司位于东明县开发区，经营产品有甲苯、粗苯、二甲苯、苯、苯乙烯、环己酮、环己烷、甲醇、煤焦油、燃料油（闪
22、点60）、溶剂苯、三聚丙烯、洗油、乙醇、重质苯、硫磺等。该公司储存罐区设有100m卧式储罐5台，用于储存苯、粗苯、甲苯、二甲苯、甲醇、乙醇、环己酮、苯乙烯等。粗苯罐车11时30分左右到达，到达1个多小时以后，运输车辆司机就把车停到了存储罐前，连接好泵开始从储存罐往罐车里充装粗苯，装有十五分钟的时候，一司机上到罐车上查看前面的罐口（罐的前后各有一个开启口），看装满没有。然后又走到后面的罐口查看了一下，又走回前面的罐口附近对另一名司机说装的太慢了，也就是在他们说话的同时，大概13时17分时左右发生了爆燃。然后罐车冒出浓烟。其一人从开始装车一直在罐车上(后罐口附近)，另一司机在控制电泵的闸刀前，看闸
23、刀，见此情况，就立即拉下闸刀，然后跑到储罐前关掉储罐的阀门。此次事故造成一名司机死亡，另一名司机受伤。 事故原因事故原因（1）据调查分析，其驾驶员违反危险化学品运输车辆的相关规定，单独开车运输危险化学品未配带必须的劳保用品及服装，而是穿戴不防静电的普通服装，在罐车上来回走动，衣服上的静电点燃了挥发的苯混合气体，是造成事故的直接原因。（2）公司的安全员在装车现场自己没有按规定穿着劳保服装，发现货车司机未穿戴劳保服装未加制止；主要负责人没有担负起企业安全生产管理主要负责人的责任，在发生爆燃事故后没有及时采取有效措施组织抢救，并上报安全事故，且逃匿；现场工作人员普遍安全意识差，违章操作，安全生产管理
24、较乱；东明县二运公司对所挂靠车辆的从业人员培训教育不够，监管不力，是造成这次事故的间接原因。防范措施防范措施（1）完善预案。根据本单位所涉及危险物品的性质和危险特性，对每一项危险物品都要制定专项应急救援预案。（2）加强教育培训。加强对作业人员和救援人员安全生产和应急知识的培训，使其了解作业场所危险源分布情况和可能造成人身伤亡的危险因素，提高自救互救能力。（3）组织应急演练。企业应结合自身特点，开展应急演练，使作业和施救人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和应急救援队伍的应急处置能力，做到有序、有力、有效、科学、安全施救。（4）加强装备建设。为专兼职救援队伍配备必要、先进
25、的救援装备，从而提高防护和施救能力及效果。十、兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故十、兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故事故经过事故经过2008年8月2日，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐发生爆炸燃烧事故，事故造成在现场的施工人员3人死亡，2人受伤（其中1人严重烧伤），6个储罐被摧毁。事故发生后，省安监局分管负责人立即率有关有关处室人员和专家组成的工作组赶赴事故现场，指导事故救援和调查处理。初步调查分析，此次事故是一起因严重违规违章施工作业引发的责任事故。为防范类似事故发生，现将事故情况和下一步工作要求通报如下：2008年8月2日上午10时2分，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐区一精甲醇储罐发生爆炸
26、燃烧，引发该罐区内其他5个储罐相继发生爆炸燃烧。该储罐区共有8个储罐，其中粗甲醇储罐2个（各为1000立方米）、精甲醇储罐5个（3个为1000立方米、2个为250立方米）、杂醇油储罐1个250立方米，事故造成5个精甲醇储罐和杂醇油储罐爆炸燃烧（爆炸燃烧的精甲醇约240吨、杂醇油约30吨）。2个粗甲醇储罐未发生爆炸、泄漏。事故发生后，黔西南州、兴义市政府及相关部门立即开展事故应急救援工作，控制了事故的进一步蔓延。据当地环保部门监测，事故未对环境造成影响，但该事故发生在奥运前夕，影响十分恶劣。事故原因事故原因（1）施工单位缺乏化工安全的基本知识，施工中严重违规违章作业。施工人员在未对储罐进行必要的
27、安全处置的情况下，违规将精甲醇c罐顶部备用短接打开与二氧化碳管道进行连接配管，造成罐体内部通过管道与大气直接连通。同时又严重违规违章在罐旁进行电焊等动火作业，没有严格履行安全操作规程和动火作业审批程序，最终引发事故。（2）企业安全生产主体责任不落实。对施工作业管理不到位，在施工单位资质已过期的情况下，企业仍委托其进行施工作业；对外来施工单位的管理、监督不到位，现场管理混乱，生产、施工交叉作业没有统一的指挥、协调，危险区域内的施工作业现场无任何安全措施，管理人员和操作人员对施工单位的违规违章行为熟视无睹，未及时制止、纠正；对外来施工单位的培训教育不到位，施工人员不清楚作业场所危害的基本安全知识。
28、（3）地方安全生产监管部门的监管工作有待加强。虽然经过百日安全督查，安全生产监管部门对企业存在的管理混乱、严重违规违章等行为未能及时发现、处理。地方安监部门应加强监管，将各项监管措施落实到位。防范措施防范措施（1）、切实加强对危险化学品生产、储存场所施工作业的安全监管，对施工单位资质不符合要求、作业现场安全措施不到位、作业人员不清楚作业现场危害以及存在严重违规违章行为的施工作业要立即责令立即停工整顿并进行处罚。（2）、督促、监督企业加强对外来施工单位的管理，确保企业对外来施工单位的教育培训到位；危险区域施工现场的管理、监督到位；交叉作业的统一管理到位；动火、入罐、进入受限空间作业等危险作业的票
29、证管理制度落实到位；危险区域施工作业的各项安全措施落实到位。对管理措施不到位的企业，要责令停止建设，并给予处罚。（3）、各地要立即将本通报转发辖区内危险化学品从业单位和各级监管部门，督促企业认真吸取事故教训，组织企业立即开展全面的自查自纠，对自查自纠工作不落实、走过场的企业，要加大处罚力度，切实消除安全隐患。（4）、各级安监部门要切实加强对危险化学品企业的监管，确保安全生产隐患排查治理专项行动和百日督查专项行动的各项要求落实到位，确保安全监管主体责任落实到位。（5）、企业应加强对从业人员的安全培训工作，增强员工安全意识，安全知识，以及应急能力。（6）、加强对外来施工人员的培训教育工作，选择有资
30、质的施工单位来进行施工工作，严格外来施工单位资质审查。十一、山东滨化集团化工公司十一、山东滨化集团化工公司十一、山东滨化集团化工公司十一、山东滨化集团化工公司“4.15”4.15”4.15”4.15”氮气窒息事故氮气窒息事故氮气窒息事故氮气窒息事故事故经过：2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防
31、腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理进入受限空间作业许可证的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。事故原因：事
32、故原因：滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入进入受限空间作业许可证就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。事故教训：事故教训：（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严
33、肃处理，决不手软；（2）加强对职工安全生产教育和培训；（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。十二、章丘鲁晋化工有限公司十二、章丘鲁晋化工有限公司 发生窒息事故发生窒息事故事故经过：事故经过：2011年4月5日，章丘鲁晋化工有限公司苯胺装置检修过程中，1名施工人员在没有佩戴好防毒面具的情况下进入入口检查，导致窒息死亡。 事故教训：事故教训：（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。（2）加强对职工安全生产教育和培训，增强职工安
34、全防范意识；（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理。十三、加氢精制装置事故案例分析事故经过：事故经过：2001年12月27日9:00时，某厂柴油加氢装置高压分离器液控阀副线阀盘根处发生油喷漏，故而装置紧急停工，处理该阀。经检查，该液控阀副线阀只压了一道根）的原因分析、应吸取的教训及防范措施。事故原因：事故原因：建设公司阀门班工作不认真、不负责任，在大修时高压分离器液控阀副线阀只压了一道盘根，当装置升压进油后，该阀盘根处便发生油喷漏，这是造成事故的主要原因。建设单位设备专业施工管理不到位，管理粗放，对该液控阀副线阀压盘根的工作没有专人管理。装置设备管理人员质量监督不到位，没有到现场监
35、督压盘根工作，未能及时发现该液控阀副线阀盘根问题。防范措施：防范措施：按“四不放过”的原则处理事故，对类似的问题进行检查。加强HSE学习，认真落实工作危害因素分析，提高职工危险识别和防范能力，提高职工安全意识。联系检修人员重新压好该液控阀副线阀盘根十四、十四、辽辽宁葫芦宁葫芦岛岛某化工厂某化工厂入罐作业酿事故入罐作业酿事故事故事故经过：2003年7月14日上午9时30分，该厂碱工段在对D103碱罐清理过程中，维修工Q和L在入罐作业时窒息昏迷，后经多方抢救，2人脱离危险。经调查，D103碱罐高1.4m，直径2m，该罐正常运行时需将氮气通入罐内，使测量该罐液位的仪表正常工作。检修作业时没能将氮气阀
36、门关闭，事故发生后，分析D103罐内含氧仅为1%，罐内基本全是氮气，从而证明Q和L在入罐作业中窒息昏迷为罐内缺氧所致。 事故原因：1、车间领导和作业人员均没执行入罐作业安全操作规程。化工企业厂区设备内作业安全规程明确规定：入罐作业必须办理作业安全票，作业前必须对系统进行隔离、清洗、置换、分析、通风，并要求氧含量达到18%21%。而该车间领导和作业人员均没有按照安全规程执行这些必要的程序。违章指挥，违章作业是造成这起事故的主要原因。2、作业人员安全意识淡薄，执行操作规程的自觉性差，自我保护意识差，主观蛮干是造成事故的直接原因。3、车间领导在安排此项检修工作的同时没能认真地布置安全工作，是典型的“
37、重生产、轻安全”思想的表现，车间领导负有不可推卸的责任。4、这种违规入罐作业操作已不止出现一次（不分析，不办证，不检查，无措施），只是因为种种原因而侥幸未酿成严重后果，因而没引起足够重视，也未制定相应的有力防护措施，此次事故发生实属必然。防范措施：防范措施：1.在入罐作业中，必须严格执行作业安全规程，严格分析、办证、监护，严格落实安全措施。2.根据事故处理“四不放过”原则，对车间主任及相关人员进行全厂通报批评并予以处罚，达到吸取教训、提高安全意识的目的，杜绝类似事故的再次发生。3.努力提高领导干部的安全管理能力，使之牢记“安全责任重于泰山”，坚决树立“安全生产，预防为主”的安全管理理念。4.加
38、强全厂的安全知识和安全技能的培训，加强安全教育，提高广大干部职工的安全意识、安全技能及严格执行操作规程的自觉性。十五、山西某化工厂压力容器爆炸事故案例十五、山西某化工厂压力容器爆炸事故案例十五、山西某化工厂压力容器爆炸事故案例十五、山西某化工厂压力容器爆炸事故案例事故经过事故经过2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。事故原因事故原因（1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，
39、致使其超压破裂，发生爆炸。（2） 冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。（3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。防范措施防范措施（1）对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。（2）备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。（3）进一步完善监控仪表、仪器和设备。进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，
40、通过技术手段查找和处理事故隐患。十六、安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸十六、安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故经过安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。爆炸后重77.4公斤的储罐后封头飞出64.4米远，直径0.8米、长3米重达770公斤的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室, 挤死一名驾驶员，冲出95.7米远时又撞死3人。从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000平方米的
41、农田作物均被毁。这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。事故原因（1）液氨储罐制造质量低劣。该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10毫米厚的钢板，熔合深度乎均为4毫米，X光拍片检查，全部不合格，该罐原是一台固定式容器，由毫州市化肥厂自行改制为汽车储罐。但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。（2）压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1毫米。（3）充装违反规定。充装前未进行检查，充装时也没有进行称重，充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定
42、值。（4）违反危险品运输规定。未到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。防范措施防范措施（1）对压力容器开展深入地安全大检查。对制造质量低劣的存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。对超期未检验的压力容器要进行检验，对自行改造的压力容器不符合要求的要进行更新。新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用。（2）严格危险品的运输。运输危险品必须到当地公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。（3）严格液化气体的充装管理。充装前
43、必须对储存容器进行检查，不合格的不能充装。充装时要认真计量，防止过量充装。十七、某石化总厂化工一厂换热器爆炸某石化总厂化工一厂换热器爆炸事故经过事故经过受某石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，于1986年3月15日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时35分时，气压达到3.5兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出8米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2.3米，管束从原地冲出8米，重量达2吨的壳体向相反方向飞出38.5米，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱
44、开。重6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位8米左右，并转向170度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失56000元，间接经济损失25000元。事故原因事故原因（1）操作人员违反操作。爆炸的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4.7厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。（2）现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直
45、接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。防范措施防范措施（1）对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。（2）职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。（3）加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。十八、山东德齐龙化工集团有限公司十八、山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”7.11”爆炸事故爆炸事故事故经过事故经过山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。事故发生在一分厂1
46、6万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤
47、抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。事故原因事故原因1、事故发生的直接原因德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。2、管理
48、上存在的主要问题建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。企业在未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。防范措施防范措施（1）汲取事故教训，建立和健全工程管理、物资供应、材料出入库、特种设备管理、工艺管理等各项管理制度。（2）基础建设要
49、按程序进行，接受国家监督，杜绝无证设计、无证施工。（3）对本次事故所在的改扩建项目中的压力管道，要由有资质的设计单位对其重新进行复核；对所有焊口进行射线探伤检查，对不合格焊口由具备相应资质的施工单位进行返修；对所有使用旧管线的部位拆除更换；要查清管线、弯头的来源，对来源不清的管线、弯头应更换；对所有钢管、弯头进行硬度检验，发现硬度异常的管件应更换；分段进行水压试验以校验其强度。（4）新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施等建设项目，其安全设施应严格执行“三同时”的规定，依法向发改、经贸、环保、建设、消防、安监、质监等部门申报有关情况，办理有关手续，手续不全或环评、安评中提出的隐患、问题
50、没整改的，不得开工建设。（5）新的生产装置建成后，要制定周密细致的开车试生产方案，开车试生产方案要报安监部门备案。同时，制定应急救援预案，采取有效救援措施，尽量减少现场无关作业人员，一旦发生意外，最大限度的降低各种损失。十九、某危险化学品生产企业发生火灾十九、某危险化学品生产企业发生火灾事故经过：事故经过：20072007年年1010月月2626日，东区某危险化学品生产企日，东区某危险化学品生产企业发生一起静电引起的危险品火灾事故。业发生一起静电引起的危险品火灾事故。一名员工对搅拌缸的油漆进行调色，在投加一名员工对搅拌缸的油漆进行调色，在投加溶剂油时，右手用小铁勺（无接地）将溶剂溶剂油时，右手
51、用小铁勺（无接地）将溶剂过滤沿缸壁边投加到大缸内，过滤网突然起过滤沿缸壁边投加到大缸内，过滤网突然起火，因溶剂挥发性大，员工穿着的防静电服火，因溶剂挥发性大，员工穿着的防静电服瞬间被点燃。瞬间被点燃。不锈钢勺防静电型过滤网两手戴一次性医用胶手套待过滤溶剂人体穿防静电服和防静电鞋事故原因：事故原因：1 1、员工操作使用的过滤网金属圈没、员工操作使用的过滤网金属圈没有静电接地，在添加溶剂时，过滤网有静电接地，在添加溶剂时，过滤网金属圈形成浮游金属产生静电与金属金属圈形成浮游金属产生静电与金属小勺放电产生火花，将周边可燃的溶小勺放电产生火花，将周边可燃的溶剂蒸汽点燃；剂蒸汽点燃；2 2、员工使用的防
52、静电服材质含有化、员工使用的防静电服材质含有化纤成份，一旦有火源，非常容易引火纤成份，一旦有火源，非常容易引火燃烧并迅速漫延，受伤人员短时间无燃烧并迅速漫延，受伤人员短时间无法摆脱。法摆脱。事故导致该员工左手臂，左躯干上身侧事故导致该员工左手臂，左躯干上身侧 29%29%度烧伤度烧伤 ，损失工作日，损失工作日250250日，经济损日，经济损失失2626万元。万元。事故教训：事故教训：（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。（2）加强对职工安全生产教育和培训，增强职工安全防范意识；（3）深入开展检维修作业风险分析工作，
53、加强现场管理。二十、中国石油吉林石化二十、中国石油吉林石化双苯厂爆炸事故双苯厂爆炸事故事故经过：事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下
54、降至正常值。13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的
55、雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。事故原因事故原因爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温;恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突
56、沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江
57、。事故教事故教训1、管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。应加强管理力度，杜绝事故的发生。 2、抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维
58、修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。3、生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。要根据公司的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染严重的装置。4、人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。提升人员的职业素养，提高操作规范变得刻不容缓
59、。事故总结事故总结：操作不当事故案例：操作不当事故案例：一、河北克尔化工 “228”重大爆炸事故二、沧州大化TDI分公司硝化车间爆炸事故三、淮南化工厂“12.8”爆炸事故四、淄博市恒洋有限公司 设备罐内爆炸事故五、某厂高分液位计手阀阀体泄漏六、静电引起甲苯装卸槽车爆炸七、临沂莒南阜丰公司“5.11”爆炸事故八、华山化工公司灼烫事故九、菏泽海润化工黄庄储备库11.23 爆燃事故十、兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故十六、安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸十七、某石化总厂化工一厂换热器爆炸十九、某危险化学品生产企业发生火灾二十、中国石油吉林石化双苯厂爆炸事故检维、维修及试开车事故案检维、维修及试开车事
60、故案例：例：十一、滨化集团化工公司氮气窒息事故十二、章丘鲁晋化工有限公司 窒息事故十四、辽宁葫芦岛某化工厂入罐作业事故十五、山西某化工厂压力容器爆炸事故十八、山东德齐龙化工集团 “7.11”爆炸事故 成功防范事故发生案例：成功防范事故发生案例：十三、加氢精制装置事故案例分析彩客化学应对措施：彩客化学应对措施：1、公司组织对涉及爆炸性危险化学品的生产、储存装置开展专项安全检查，借助专家力量对工厂布局、工艺技术路线及装备的安全可靠性进行全面的检查和论证，及时发现各类隐患并限期整改，确保生产安全。严格执行危险化学品重大危险源监督管理暂行规定、首批重点监管的危险化工工艺目录和首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案（安监总管三【2009】116）、建筑设计防火规范GB50016-2006、建筑灭火器配置设计规范GB50140-2005泡沫灭火系统设计规范GB50151-2010工业企业总平面设计规范GB50187-2012石油化工企业厂区总平面布局设计规定SHT3053-2002，提高公司生产装置本质安全水平。
