医美整形果酸活肤治疗知情同意书

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医美整形果酸活肤治疗知情同意书姓名 性别 年龄 职业 过敏史 身份证号 联系电话 病 史 家庭住址 省 (县/市) 治疗史 治疗部位 治疗名称 此种治疗是利用LED光源加果酸活肤液作用于皮肤,能有效改善皮肤角化异常,修复建立正常角质代谢机制。对皮肤粗糙、顽固粉刺、痤疮、肤色暗沉、毛周角化等有显著疗效,达到整体改善肤质,延缓皮肤衰老的作用。1、医生会尽最大努力进行治疗,但由于个体差异和现行医疗水平所限,不可能完全满足各自的要求,做到尽善尽美,患者对此应有清醒的认识和思想准备。2、患者术前、术后必须拍照,作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。3、根据人体皮肤的代谢规律,整个疗程为35次,严重者需多个疗程,间隔1528天做一次治疗。4、术后少数患者皮肤会出现轻微红肿,属正常现象,24小时后会自然消失。5、建议每次治疗结束,待皮肤自然冷却后当日可敷补水面膜,治疗期间要注意保湿防晒,要多喝水。6、如违反以上协议中的任一条款,则院方不确保疗程效果。 以上条款我已认真阅读并知晓,本人同意接受治疗。 医生签字: 患者(或监护人)签字: 年 月 日治 疗 记 录术前情况 次 数日 期波 长脉 宽延 时能 量术 后 反 应医 生

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