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1、哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症哮喘的定义哮喘的定义n由多种细胞如嗜酸粒细胞、肥大细胞、由多种细胞如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分(cellular elements)(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患参与的气道慢性炎症性疾患n慢性炎症导致气道高反响性，并引起反复发作性的慢性炎症导致气道高反响性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症
2、，常在夜间和或喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧清晨发作、加剧n通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。 GINA 2019哮喘哮喘 : : 由多种细胞和细胞组分参与由多种细胞和细胞组分参与的的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14trypta
3、setryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGD2PGD2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-T
4、NF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXA2TXA2IL-1IL-1IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL
5、-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I, II, VCOLLAGEN I, II, VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGE2PGE2collagen
6、asecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4O2O2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1EDPEDPMBPMBP15-HETE15-HETEIL-2IL-2PAFPAF0 species0 speciesIFN-IFN-IL-13IL-13
7、MIP-1MIP-1CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGE2PGE2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 species0 speciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL
8、-315-LD15-LDSLPISLPINEPNEPCOX2COX2iNOSiNOS15-LT515-LT5PGF2PGF2PGE2PGE2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLA2CPLA2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 HODE9/13 HODE15-HETE15-HETEeotaxineotaxinIL
9、-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGE2PGE2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1NONOIL-1IL-1TNF-TNF-eotaxineotaxinPGE2PGE2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 species0 speciesIL-2IL-2TXA2TXA2IL-8IL-8cytokinescytokines
10、IL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调理介质释放调理单核细胞哮喘定哮喘定哮喘定哮喘定义义的内在机制的内在机制的内在机制的内在机制危危危险险险要素要素要素( ( (呵斥哮喘呵斥哮喘呵斥哮喘发发发生生生) ) )炎症炎症炎症炎症气道气道气道高反响性高反响性高反响性气流气流气流受限受限受限危危危险险险要素要素要素( ( (呵斥哮喘急
11、性呵斥哮喘急性呵斥哮喘急性发发发作作作) ) )病症病症病症病症病症病症GINA 2019炎性炎性细细胞胞募集募集血管通透性血管通透性和水和水肿肿炎性介炎性介质质释释放放粘液分泌粘液分泌支气管收支气管收缩缩炎性炎性炎性炎性细细胞胞胞胞激活激活激活激活刺激刺激气道反响性气道反响性增高增高组织组织损伤损伤凋亡凋亡减少减少炎性炎性细细胞胞耐久存在耐久存在细细胞因子胞因子生生长长因子因子释释放放成成纤维细纤维细胞胞巨噬巨噬细细胞胞激活激活基基质质蛋蛋白堆白堆积积平滑肌平滑肌粘液腺粘液腺增生增生组织组织修复修复气道重建气道重建哮喘气道炎症的开展哮喘气道炎症的开展过程程急性炎症重 建慢性炎症气流受限的方式
12、气流受限的方式GINA 2019气道壁重建气道壁重建纤维化纤维化慢性粘液栓构成慢性粘液栓构成(粘液分泌添加和炎症渗出粘液分泌添加和炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道高反响性直接和间接的气道高反响性小小 结结n哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病n气道炎症是导致气流受限以及病症反复发气道炎症是导致气流受限以及病症反复发作和迁延的根本缘由作和迁延的根本缘由诊诊 断断n诊断规范诊断规范n分期分期n分级分级诊断规范诊断规范1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病
13、毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延伸。3.上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者如无明显喘息或体征应至少具备以下一项6.支气管激发实验或运动实验阳性；7.支气管 舒张实验阳性一秒钟用力呼气容积FEV1添加12 % 以上，且FEV1添加绝对值200 ml ；8.最大呼气流量PEF日内变异率或昼夜动摇率20 %。 符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘 诊断规范支气管舒张实验阳性的判别规范支气管舒张实验阳性的判别规范: 一秒钟用力呼气容积FEV1添加12%，且FEV1
14、添加绝对值200 ml诊诊 断断n诊断规范n分期n分级分 期n急性发作期急性发作期acute exacerbationn慢性继续期慢性继续期chronic persistentn临床缓解期临床缓解期 (clinical remission)n n哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等病症忽然发生，或原有病症急剧加重，病症忽然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。当等所致。 。中华结核和呼吸杂志，。中华结核和呼吸杂志，2019；3n慢
15、性继续期是指在相当长的时间内，每周慢性继续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和或不同程度地出现病症均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等喘息、气急、胸闷、咳嗽等。中华结核和呼吸杂志，。中华结核和呼吸杂志，2019；3临床缓解期 经过治疗或未经治疗病症、体征消逝，肺经过治疗或未经治疗病症、体征消逝，肺功能恢复到急性发作前程度，并维持功能恢复到急性发作前程度，并维持3个月以上个月以上判别规范判别规范临床缓解临床表现病症体征临床缓解临床表现病症体征呼吸生理学目的肺功能呼吸生理学目的肺功能分 级n病情严重程度的分级病情严重程度的分级n控制程度的分级控制程度的分级n急性发作时严重程
16、度的分级急性发作时严重程度的分级 病情严重程度的分级病情严重程度的分级分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率 20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%重度持续重度持续（第（第4 4级）级）每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状体力活动受限体力活动受限FEV160%60%预计值
17、或预计值或PEF 30%分 级主张继续运用病情严重程度的分级主张继续运用病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判别主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判别在临床研讨中更有其运用价值在临床研讨中更有其运用价值强调应学会在哮喘的长期管理中运用按控制程度的强调应学会在哮喘的长期管理中运用按控制程度的分级分级以为这种分级方法更容易被临床医师掌握以为这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于获得更好的哮喘控制有助于获得更好的哮喘控制变化较大，需求深化了解和掌握变化较大，需求深化了解和掌握临床控制n无或无或22次次/ /周日周日间病症病症n无日常活无日常活动和运和运动受限受限n无夜无夜间病症或
18、因哮喘夜病症或因哮喘夜间憋醒憋醒n无需或无需或22次次/ /周接受周接受缓解解药物治物治疗n肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常n无哮喘急性加重无哮喘急性加重断定规范断定规范控制程度的分级恣意一周内出恣意一周内出现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80% 估计值或个估计值或个人最正确值如知人最正确值如知正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1) 1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无 ( 2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间病症夜间病症 / 夜间觉夜间觉悟悟任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次 /周周无无 (2次
19、次/周周)日间病症日间病症未控制未控制恣意一周内恣意一周内部分控制部分控制(恣意一周内满足恣意一周内满足一项或两项规范一项或两项规范) 控制控制(符合一切以下规符合一切以下规范范)特征特征 任何急性加重出现均应重新评价维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘 恣意一周内的一次恶化即可以为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试目的哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有
20、焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低相关诊断实验n肺功能测定肺功能测定n支气管激发实验支气管
21、激发实验nPEF变异率变异率n痰液中嗜酸粒细胞计数痰液中嗜酸粒细胞计数n呼出气呼出气NO检测检测n变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgE测定测定相关诊断实验的临床意义n肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评价哮喘肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评价哮喘控制程度的重要根据之一控制程度的重要根据之一n气道反响性和气道反响性和PEF日内变异率：对于有日内变异率：对于有/无哮喘病症但无哮喘病症但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘n痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如NO(FeNO) ：评价与哮喘相关的气道炎症，可作为气：评价与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最正确哮喘治疗道炎症的无创性标志物，有助于选择最正确哮喘治疗方案方案n变应原皮试或血清特异性变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证明哮喘患者的测定：可证明哮喘患者的变态反响形状，协助了解导致个体发生和加重哮喘的变态反响形状，协助了解导致个体发生和加重哮喘的危险要素，也可协助挑选出特异性免疫治疗的患者危险要素，也可协助挑选出特异性免疫治疗的患者
