二级评审标准

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1、 三、医疗技术管理 4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。用安全、有效。4.3.1.1依据法律法依据法律法规开展医疗规开展医疗技术服务，技术服务，与功能任务与功能任务相适应。相适应。【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务 相适应。相适应。2.有指定

2、部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 【B】符合】符合“C”，并，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。【A】符合】符合“B”，并，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录4.3.1.2医学伦理委员医学伦理委员会承担医会承担医 疗技疗技术伦理审核工术伦理审核工作作.（可选

3、，经（可选，经省卫生厅批准省卫生厅批准特许开展特许开展“第第三三类医疗技术临类医疗技术临床应用资格床应用资格”的的医医 院院 ， 则则 本本 项项 为为 “ 必必 选选”）【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织） 承承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格 的审核。的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论伦理委员会讨论“结论结论”记载入相关病历。记载入相关

4、病历。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管.【A】符合】符合“B”，并，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 4.3.2 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止或已经废止 和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类实

5、行动态管理、分级分类 管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。按规定报批。4.3.2.1建建 立立 医医 疗疗 技技 术术 管管 理理 制制 度，实度，实行医疗技术行医疗技术分级分分级分 类类管理。管理。【C】1.有医疗技术管理制度。有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机机 构审核和相关卫生行政部门批准。构审核和相关卫生行政部

6、门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情情 况报告。况报告。6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。【B】符合】符合“C”，并，并 1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗

7、技术管理档有完整的医疗技术管理档案资料。案资料。【A】符合】符合“B”，并，并 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。管理，保障医疗安全。 4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术展医疗技术 的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风时发现并降低医疗技术风 险。险。4.3.3

8、.1有医疗技术风有医疗技术风险预警机险预警机 制和制和医疗技术损害医疗技术损害处臵处臵 预案，并预案，并组织实施。组织实施。【C】1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时， 有中有中止实施诊疗技术的相关规定。止实施诊疗技术的相关规定。 【B】符合】符合“C”，并，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。2.职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。【A】符合】符合“B”，并，并有

9、医疗技术风险预警机制。有医疗技术风险预警机制。4.3.3.2有新技术准入有新技术准入与风险管理。与风险管理。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。 【B】符合】符合“C”，并，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。职

10、能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【A】符合】符合“B”，并，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规 技术。技术。 4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程中实行全程 质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。护患者安全。4.3.4.1有临床科研项有临床科研项目中使用目中使用

11、医疗医疗技术的理制度技术的理制度与与 审批程序，审批程序，充分尊重患者充分尊重患者的知情权和选的知情权和选择权。择权。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。措施和风险处臵预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。充分尊重患者的知情权和选择权，签署知

12、情同意书。【B】符合】符合“C”，并，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理求。相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理求。 【A】符合】符合“B”，并，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案 资料。资料。 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管分级

13、管理理”和和“准准 入制入制”，定期进行技术能力评价与，定期进行技术能力评价与“再授权再授权”机制。机制。4.3.5.1对实施手术、对实施手术、麻醉、介麻醉、介 入、入、腔镜诊疗等有腔镜诊疗等有创技术创技术 操作的操作的卫生技术人员卫生技术人员的授权制度。的授权制度。（）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的权的管理制度与审批程序。管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门履行监

14、管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合】符合“B”，并，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4.3.5.2建立相应的资建立相应的资格许可授权程格许可授权程序及考评标序及考评标准，对资格许准，对资格许可授权实施动可授权实施动态管理。态管理。【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。有诊疗技术资格许可授权考评组织。

15、2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审 核批核批准。准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【B】符合】符合“C”，并，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%。2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。【A】符合】符合“B”，并，并有授权管理

16、的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权 的工的工作制度已经得到履行。作制度已经得到履行。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 4.4.1 按照按照外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。一；有开展工作所必要

17、的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。 4.4.1.1按照按照外科外科 10 个病种县医院个病种县医院版临床路径版临床路径要求开展临床要求开展临床路径、单病质路径、单病质量管理，有工量管理，有工作组织体系，作组织体系，将实施将实施“临床临床路路径与单病种质径与单病种质量管理量管理”工作工作纳纳 入规范临床诊入规范临床诊疗行为的重要疗行为的重要内容之一，有内容之一，有协调机制。协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组 并履行并履行相应的职责。相应的职责。2.按照卫生部按照卫生部外科

18、外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的要求，有临床路径实施的 相关相关制度与程序明示。制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的 重要重要内容。内容。4.指定部门负责上述工作。指定部门负责上述工作。【B】符合】符合“C”，并，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的 协调协调机制。机制。【A】符合】符合“B”，并，并有事实与记录证实有事实与记录证实“

19、临床路径与单病种质量管理工作临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院是由院长或业务副院 长主持长主持下实施的。下实施的。 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单床路径与单 病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。教育培训。4.4.2.1遵照循证医学遵照循证医学原则，结合本原则，结合本院实际，制定院实际，制定本院执行文本院执行文件，实施教育件，实施教育教训。教训。【C】1.至少按照卫生部至少按

20、照卫生部外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，要求，作为参照路径， 各各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 5 个病种的临床个病种的临床 路径管路径管理。理。（1）第一诊断为腹股沟疝（）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10： K35.902/K35.10

21、1/K35.003）行阑尾切除术。）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。）。（4）第一诊断为胆总管结石（）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术）行胆总管切开取石术+T 管引流术。管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。）。 ：（6）第一诊断为肾结石（）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,

22、N13.201） （行经皮肾镜碎石术（行经皮肾镜碎石术（PCNL）（）（ICD-9-CM-3 55.0402）。）。（7）第一诊断为股骨干骨折（）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。）。 （ 8 ） 第第 一一 诊诊 断断 为为 腰腰 椎椎 间间 盘盘 突突 出出 症症 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2） 行椎间盘切除术（行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。）。 （9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-1

23、0：S02.902） 行开颅颅骨骨折撬起复位行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。 （10）第一诊断为高血压脑出血（）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902） 行开颅血肿清除术（行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。）。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，教育、培训与考核， 包括包括患患者的知情同意。者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关

24、临床路径工作流程抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 【B】符合】符合“C”，并，并 按照卫生部按照卫生部外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医要求，作为参照路径，各医 院结院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7 个病种的临床路径个病种的临床路径 管理。管理。 【A】符合】符合“B”，并，并 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。在医院

25、信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径建立临床路径与单病种与单病种 质量质量管理信息平管理信息平台，定期台，定期 召开召开联席会议，总联席会议，总结分析结分析 并不断并不断改进临床路径改进临床路径与单病种质量与单病种质量管理。管理。 【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。施中存在的问

26、题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、住院费用、 药品费用、出院药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安症、死亡率等

27、质量与安 全指标进行统计分析。全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行对执行“临临床床路径路径”的病的病例，将平住例，将平住院日、诊疗院日、诊疗效果、效果、30 日日内再住院率、内再住院率、再手术率、再手术率、并发症与合并发症与合并症等指标并症等指标列入监测范列入监测范围。围。【C】1.有对执行有对执行“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程的病例进行监测的相关规定与程 序，至序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、的病例，有将平均住院日、诊疗效果

28、、30 日内再住院率、日内再住院率、 再再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合】符合“C”，并，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于，入组完成率不低于70%。4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种

29、析影响病种 实施临床路径的因素实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。4.4.5.1对执行临床路对执行临床路径管理相关的径管理相关的医务人员和患医务人员和患者进行满意度者进行满意度调查，总结分调查，总结分析影响病种实析影响病种实施临床路径的施临床路径的因素因素,不断完善不断完善和改进路径标和改进路径标准。准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 2.对实施对实施“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫的病种进行疗效、费用及成本进行卫 生经生经

30、济济学分析评估。学分析评估。3.对实施病种对实施病种“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。的依从性进行监控。【B】符合】符合“C”，并，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、做到正确、 可靠、及

31、时。可靠、及时。4.4.6.1有单病种质量有单病种质量指标信息台账。指标信息台账。（可选，县医（可选，县医院必选）院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。有单病种质量指标信息台账。【B】符合】符合“C”，并，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合】符合“B”，并，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.2专人负责上报专人负责上报单病种质量信单病种质量信息。（可选县息。（可选县医院必选）医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。专人负责上报单病种质量信息。【B

32、】符合】符合“C”，并，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合】符合“B”，并，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报选报” 现象。现象。五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。服务

33、。4.5.1.1由具有法定资由具有法定资质的医务质的医务 人员人员为患者提供病为患者提供病情评估情评估/诊断诊断. 【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的 重点重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【B】符合】符合“C”，并，并1.依据患者病情评估的结

34、果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植用药物和植 （介）入类医疗器械的行为。（介）入类医疗器械的行为。4.5.2.1按照医院现行按照医院现行临床诊疗指南、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、疾病诊疗规范、药物临床应用药物临

35、床应用指南、临床路指南、临床路径，规范诊疗径，规范诊疗行为。行为。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医 师的师的诊疗活动。诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 3.对医务人员进行相关培训与教育。对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾住院重点疾

36、 病病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合】符合“B”，并，并1.重点病种质量控制有效。重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.5.2.2根据病情，选根据病情，选择适宜的临床择适宜的临床检查。检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同

37、意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合】符合“C”，并，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合】符合“B”，并，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.5.2.3规范使用与管规范使用与管理抗菌药物。理抗菌药物。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。有规范使用与管理抗

38、菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合】符合“C”，并，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合】符合“B”，并，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合

39、相关规定。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.4规范使用与管规范使用与管理肠道外理肠道外 营养营养疗法。（可选）疗法。（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP 规规范要求。范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配 制。制。

40、【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合】符合“B”，并，并1.持续改进措施有效。持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5遵守激素类药遵守激素类药物与血液制剂物与血液制剂的使用指南或的使用指南或规范。规范。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符

41、合】符合“C”，并，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合】符合“B”，并，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等介入治疗等计划计划/方方 案的适宜性，并记入病历。案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗加强住院诊疗活动质量管理。活动质量管理。 【C】

42、 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理 。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗 活动活动承担责任，确保医疗质量与安全。承担责任，确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求【B】符合】符合“C”，并，并 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动诊疗小组

43、的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动 承担承担责任，确保医疗质量与安全。责任，确保医疗质量与安全。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合】符合“B”，并，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。4.5.3.2每一位住院患每一位住院患者均有适宜的者均有适宜的诊疗计划，由诊疗计划，由上级职称医师上级职称医师负责评价与标负责评价与标准。准。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括

44、检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合】符合“C”，并，并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有保证诊

45、疗计划适宜性的多种措施，并落实。3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合】符合“B”，并，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。 4.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管有院内会诊管理制度与理制度与 流流程；有医师外程；有医师外出会诊管出会诊管 理制理制度与流程。度与流程。（会诊时限与（会诊时限与 2.3.4.3标准条标准条款的要求相同）款的要求相同） 【C】1.有院内

46、会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊会诊记录书写要求，并落实。记录书写要求，并落实。2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。对重症与疑难患者实施多科联合会诊。【B】符合】符合“C”，并，并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.有医师外出会诊管理的制度与流程。有医师外出会诊管理的制度与流程。【A】符合】符合“B”，并，并1.主管职能部门履行监管职责。主管职能部门履行监管职责。2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进

47、行对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行 反馈，反馈，并提出整改建议。并提出整改建议。 4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。4.5.5.1医院对患者的医院对患者的出院指导与随出院指导与随访有明确的制访有明确的制度与要求。度与要求。【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指练指导等服务，包括在生活或工作中的注意

48、事项等。导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合】符合“C”，并，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A 】符合】符合“B”，并，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。对随访工作有追踪，持续改进有成效。 2.

49、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。4.5.5.2出院患者有出出院患者有出院小结，主要院小结，主要内容记录完内容记录完整，与住院病整，与住院病历记录内容保历记录内容保持一致。持一致。【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合】符合“C”，并，并1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。职能部门对上述工作落实情况有总结及

50、评价，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效，出院小结持续改进有成效，出院小结95%符合规范。符合规范。4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理天的患者，进行管理 评价，优化医疗服务流程。评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1由科主任、护由科主任、护士长与具备资士长与具备资质的人员组成质的人员组成质量与安全管质量与安

51、全管理小组，负责理小组，负责本科室医疗质本科室医疗质量和安全管理。量和安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合】符合“C”，并，并1.质量

52、与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合】符合“B”，并，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.6.2医院对科室有医院对科室有明确的质量与明确的质量与安全指标，医安全指标，医院与科室定期院与科室定期评价，有持续评价，有持续改进改进 的效果。的效果。【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾

53、病的总例数、死亡 例数、例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种 质量监测指质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合】符合“C”，并，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分 析，析，对有针对

54、性的改进措施。对有针对性的改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.5.6.3根据病历书根据病历书写基本规写基本规范，对住院范，对住院病历质量实病历质量实 施施监控与评价。监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 3.病历书写为临床医师病历书写为临床医师“三基三基”训练主要内容之一。训练主要内容之一。4.将病历质量评价

55、结果用于临床医师技能考核，并有反馈。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并 甲级病历率甲级病历率90%，无丙级病历。，无丙级病历。4.5.6.4对各临床科室对各临床科室出院患者平均出院患者平均住院日有明确住院日有明确的要求。的要

56、求。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预 约检约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均住院日。控制患者平均住院日。【B】符合】符合“C”，并，并相关

57、管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合】符合“B”，并，并平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 4.5.6.5对住院时间超对住院时间超过过 30 天的患天的患者进行管理与者进行管理与评价。评价。【C.】1.对住院时间超过对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门

58、监管。有职能部门监管。【B】符合】符合“C”，并：，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并根据对超过根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4.5.7 对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）南（试行） 的要求，建立符合规范的新生儿病室。的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.5.7.1新生儿病室符新生儿病室符合规范。合规范。【

59、C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监 护仪、护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、 静脉推注静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊

60、与面罩、喉镜和气管导管等基本泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本 设备，配备吸设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。【B】符合】符合“C”，并，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。【A】符合】符合“B”，并，并新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。4.5.7.2医医 护护 人人 员员 配配 备备 符符 合合 要要求，人员梯对求，人员梯对结构合理。结构合理。 【C】1.医师人数与床位数之比应当为医师人数与床位

61、数之比应当为 0.3 1 以上。以上。2.由具有由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职 资格资格的医师担任负责人。的医师担任负责人。3.护士人数与床位数之比应当为护士人数与床位数之比应当为 0.6 1 以上。以上。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经年以上新生儿护理工作经 验的验的护士担任负责人。护士担任负责人。【B】符合】符合“C”，并，并人员梯队结构合理。人员梯队结构合理。【A】符合】符合“B”，并，并有人员应急调配机制，

62、满足临床应急需求。有人员应急调配机制，满足临床应急需求。4.5.7.3新生儿室感染新生儿室感染管理符合规范。管理符合规范。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设臵每个房间内至少设臵 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为

63、非手非手触式。触式。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有效果。持续改进有效果。 4.5.8 应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。诊疗活动。4.5.8.1执行卫生部执行卫生部“市、市、县级医县级医 院常见院常见肿瘤规范化诊肿瘤规范化诊疗指南（试疗指南（试行）行）”。【C】1.执行卫生部执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试

64、行）”，（肺癌、肝癌、，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执 行制度与流程。行制度与流程。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案， 药剂药剂科门能提供必要的信息支持。科门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师 和临和临床药师通过病例讨论确定。床药师通过病例讨论确定。4.药剂科门能为此类特殊药品的新

65、制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合】符合“B”，并，并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提在出院时提 供膳食

66、营养指导。（供膳食营养指导。（_.3 增补条款）增补条款）4.5.9.1医院现行的规医院现行的规章制度章制度,有有“住住院患者的各类院患者的各类膳食的适应证膳食的适应证和膳食应用原和膳食应用原则则”。【C】1.有有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。在出院时提供膳食营养指导。【B】符合】符合“C”，并，并1.有有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则住院患者的各类膳食的适应证和膳

67、食应用原则”手册。手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。有完整明晰的膳食医嘱执行路径。3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率住院患者治疗膳食就餐率60%以上。以上。【A】符合】符合“B”，并，并1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率住院患者治疗膳食的就餐率70%。4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人

68、员和患者、家属、授权委托人的 意意见，及时进行总结分析。见，及时进行总结分析。六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资有手术医师资格分级授权管格分级授权管理制度与规范理制度与规范性文件。性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手

69、术权限与其资格、能力相符。）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率）手术医师知晓率 100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合】符合“B”，并，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的 案例。案例。4.6.1.2有定期手术医有定期手术医师能力评师能力评 价与价与再授权的

70、机制。再授权的机制。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率手术医师知晓率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合】符合“B”，并，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。公开手术医师权限，及时更新相关信息。4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病依据患者病 情变化和再评

71、估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1有患者病情评有患者病情评估与术前估与术前 讨论讨论制度。制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内 容包容包括：括：（1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。）手术风险评估。（3）术前准备。）术前准

72、备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。对相关岗位人员进行培训。【B】符合】符合“C”，并，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合】符合“B”，并，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4.6.2

73、.2根据临床诊断、根据临床诊断、病情评估的结病情评估的结果与术前讨果与术前讨论，制订手术论，制订手术治疗计划或方治疗计划或方案。（案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和

74、整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以与选择，以 及其他可选择的诊疗方法等。及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前在患者手术前履行知情同意。履行知情同意。【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。）手术前谈话由手术医师进行，知情

75、同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与 利弊、利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等， 并签署知情并签署知情同意书。同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 结果需结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分

76、说明， 征得患方征得患方同意并签署知情同意书。同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要 性，使性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合】符

77、合“C”，并，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。时

78、与安全。4.6.4.1有重大手术报有重大手术报告审批制度。告审批制度。【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4.相关人员知晓上述制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合】符合“C”，并，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 【A】符合】符合“B”，并，并 审批资料完整，无违规案例。审批资料完整，无违规案例。4

79、.6.4.2有急诊手术管有急诊手术管理措施，保障理措施，保障急诊手术及时急诊手术及时与安全。与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。相关人员知晓上述制度和流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。多部门

80、协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 4.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部外科手术部 位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。时机符合规范。4.6.5.1按照外科手按照外科手术部位感染预术部位感染预防和控制技术防和控制技术指南（试行）指南（试行）要求指导并规要求指导并规范外科手术部范外科手术部位感染的预防位感染的预防 与控制工作，与控制工作，有手术预防性有手术预防性抗菌药物临床抗菌药物临床应用的制度

81、。应用的制度。【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外 科手科手术部位感染的预防与控制工作。术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物药物临床应用管理的相关制度、规范。临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。对相关人员进行培训。4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。【B】符合】符合“C”，并，并1.类切口（手术时间类切口（手术时间2 小

82、时）手术，预防性抗菌药使用比例小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范手术预防性抗菌药使用符合相关规范4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做组织必须做 病理学检查，明确术后诊断。病理学检查，明确术后诊断。4.6.6.1按照病历书按照病历书写基本规写基本规 范范完成手术记录完成手术记录与术后与术后 首次病首次病程记录。程记录。

83、【C】1.手术主刀医师在术后手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。相关人员知晓上述规定。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。4.6.6.2手术离体组织手术离体组织（肿瘤）必须（

84、肿瘤）必须做病理学检做病理学检查，明确术后查，明确术后诊断，并记录。诊断，并记录。【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪 与讨与讨论的规定与程序，其结果有记录。论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分

85、析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率肿瘤手术切除组织送检率 100%。【A】符合】符合“B”，并，并手术离体组织送检率手术离体组织送检率 100%。4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1制定患者术后制定患者术后医疗、护理医疗、护理 和和其他服务计划。其他服务计划。【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授

86、权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术手术或放化疗等方案。或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】

87、符合】符合“B”，并，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4.6.7.2手术后并发手术后并发症的风险评估症的风险评估和预防措施到和预防措施到位。位。【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓深静脉栓 塞塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。【B】符合】符合“C”，

88、并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防 有效，有效，并发症降低。并发症降低。 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理与安全管理 核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安

89、全，建立理，保障患者安全，建立 “非计划再次手术非计划再次手术”与与“手术并发症手术并发症”监测、原因分监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。析、反馈、改进、控制体系。 4.6.8.1由科主任、护由科主任、护士长与具备士长与具备 资资质的人员组成质的人员组成质量与质量与 安全管安全管理小组，并有理小组，并有开展开展 工作的记工作的记录。录。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质疗质量和安全管理。量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。有适用的

90、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重 点内点内容。容。6.进行质量与安全管理培训与教育。进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合】符合“C”，并，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门

91、履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合】符合“B”，并，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.6.8.2医院对手术科医院对手术科室有明确的质室有明确的质量与安全指量与安全指标，医院与科标，医院与科室能定期评室能定期评价，有能够显价，有能够显示持续改进效示持续改进效果的记录。果的记录。【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。）住院重

92、点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按）手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分类）。的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能疗能 力与质量水平。力与质量水平。【B】符合】符合“C”，并，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。根据数据分析，采取有针对性的

93、改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.6.8.3有有“非计划再非计划再次次手术手术” 的监测、的监测、原因分析、反原因分析、反 馈、整改和控馈、整改和控制体系制体系.（）【C】1.有有“非计划再次手术非计划再次手术”相关管理制度与流程。相关管理制度与流程。2.将控制将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室

94、医师与护士培训。对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对职能部门对“非计划再次手术非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合】符合“B”，并，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。七、麻醉管理与持续改进 4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。机制。4.7.1.1实行麻醉医师实行麻醉医师资格分级授权资格分级授权管理，并有明管理，并有明确的制度。确的制度。【C】1.有麻醉医师

95、资格分级授权管理相关制度与程序。有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率麻醉医师知晓率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上） 资格。资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理

96、。职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【A】符合】符合“B”，并，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况.4.7.1.2对麻醉医师有对麻醉医师有定期执业能力定期执业能力评价和再授权评价和再授权制度。制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。麻醉医师均能知晓。【B】符合】符合“C”，并，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合】符合“B”，并，并1.每

97、二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4.7.1.3麻醉医师经过麻醉医师经过严格的专严格的专 业理业理论和技能培论和技能培训，完成训，完成 继续继续教育。教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南， 及时及时更新心肺复苏流程。更新心肺复苏流程。

98、【B】符合】符合“C”，并，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合】符合“B”，并，并麻醉医师继续教育达标率麻醉医师继续教育达标率95%。4.7.1.4手术麻醉人员手术麻醉人员配臵合理。配臵合理。【C】1.人员配臵合理，基本满足临床需要。人员配臵合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技

99、术职务任职资格。护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【A】符合】符合“B”，并，并 1.麻醉医师人数与手术台比例麻醉医师人数与手术台比例2 1。 2.手术室护士人数与手术台比例手术室护士人数与手术台比例2.5 1.3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险方案，风险评估结果与评估结果与 访视情况记录在病历中。访视情况记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前有患者麻醉前病情评估病情评

100、估 和麻和麻醉前讨论制度。醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前 讨论。讨论。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履

101、行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并评估与讨论的病历记录完整性评估与讨论的病历记录完整性 100%。4.7.2.2由具有资质和由具有资质和授权的麻授权的麻 醉医醉医师进行麻醉风师进行麻醉风险评险评 估，制定估，制定麻醉计划。麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的 问题问题”应记录在应记

102、录在“麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导 和同和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。麻醉单中。 【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。职

103、能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书知情同意书。4.7.3.1履行麻醉知情履行麻醉知情同意。同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和

104、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和 其他其他可供选择的方案。可供选择的方案。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【B】符合】符合“C”，并，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合】符合“B”，并，并 1 患者对知情同意内容充分理解。患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性知情同意书内容完整性 100%。4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中

105、。麻醉单中。4.7.4.1执行手术安全执行手术安全核查，麻醉核查，麻醉 的的全过程在病历全过程在病历/麻醉单麻醉单 上得到上得到充分体现。充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉单上得到充分体现。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.麻醉师参加手术安全核查并

106、签字达麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。 4.7.4.2有麻醉过程中有麻醉过程中的意外与并发的意外与并发症处理规范。症处理规范。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历）处理过程记录于病历/麻醉单中。麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。

107、3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论， 定期定期自查、分析、整改。自查、分析、整改。【A】符合】符合“B”，并。，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。4.7.4.3有麻醉效果评有麻醉效果评定。定。【C】有麻醉效果评定的规范与流程。有麻醉效果评定的规范与流程。【B】符合】符合“C”，并，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有

108、改进措施。科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并麻醉效果优良率高。麻醉效果优良率高。4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全施规范的全 程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1全身麻醉后全身麻醉后的复苏管理的复苏管理措施到位，措施到位，实施规范的实施规范的全程监测。全程监测。【C 】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监

109、测有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【B】符合】符合“C”，并，并1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。对设施设备进行定期维护。【A】符合】符合“B”，并，并配臵符合规定要求，管理措施到位。配臵符合规定要求，管理措施到位。4.7.5.2全身麻醉患者全身麻醉患者复苏的监

110、护结复苏的监护结果和处理均有果和处理均有记录。记录。【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病历中。评分结果记录在病历中。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范

111、与流程，应按医嘱建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。执行。4.7.6.1建立术后、慢建立术后、慢性疼痛、癌痛性疼痛、癌痛患者的镇痛治患者的镇痛治疗管理的规范疗管理的规范与流程，能有与流程，能有效地执行。效地执行。【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果 正确正确评

112、价，有记录。评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。相关器材与药品使用合理。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。 4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理输血，合理 安全用血。安全用血。4.7.7.1建立麻醉科与建立麻醉科与输血科的有效输血科的有效沟通，严格掌沟通，严格掌握术中输血适握术中输血适应证

113、，合理、应证，合理、安全输血。安全输血。【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。相关人员知晓术中用血的制度与流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。科室

114、定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。 4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和镇痛质量和 安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，标来确保患者麻醉安全， 定期评

115、价质量，促进持续改进。定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.1由科主任、护由科主任、护士长与具备士长与具备 资资质的人员组成质的人员组成质量与质量与 安全管安全管理小组，开展理小组，开展质量质量 与安全管与安全管理。理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质 量与量与安全管理。安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 3.有质量与安全管理小组有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。工作职责、工作计划和工作记录。

116、 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。反馈。【B】符合】符合“C”，并，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改 措施。措施。（1）术后随访制度。）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。）麻醉药品管理制度。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。4.7.8.2开展质量与安开展质量与安全管理

117、培训。全管理培训。【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术 操作操作常规并严格遵循。常规并严格遵循。【B】符合】符合“C”，并，并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合】符合“B”，并，并培

118、训覆盖率高，培训效果明显。培训覆盖率高，培训效果明显。4.7.8.3定期开展麻醉定期开展麻醉与镇痛质与镇痛质 量评量评价。价。【C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评 价的重价的重点内容。点内容。4.定期评价定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。的执行情况。【B】符合】符合“C”，并，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进

119、措施。根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效，质量有提高。持续改进有成效，质量有提高。4.7.8.4建立麻醉与镇建立麻醉与镇痛质量管痛质量管 理数理数据库。据库。【C】1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室 全身全身麻醉患者麻醉患者 St

120、eward 评分大于评分大于 4 分的例数等。分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。）。【B】符合】符合“C”，并，并1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【A】符合】符合“B”，并，并通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 4.8.1 重

121、症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合重症重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。应性。4.8.1.1重症医学科布重症医学科布局、设备设局、设备设 施施符合重症医符合重症医学科建设学科建设 与管与管理指南（试理指南（试行）的行）的 基本基本要求。要求。【C】1.重症医学科布局合

122、理，病房配臵设备设施符合重症医学科建设与管理指南重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合重症医学科建设与管理指南 （试（试行）的基本设备要求。行）的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。【B】符合】符合“C”，并，并1.重症医学科每床使用面积不少于重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于平方米，床间距大于 1 米，最少配备一米，最少配备一 个单个单间。间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。信息系统

123、有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【A】符合】符合“B”，并，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊 疗提疗提供及时支持。供及时支持。4.8.1.2重症医学床位重症医学床位设臵与人设臵与人 力资力资源配臵符合源配臵符合重症医重症医 学科学科建设与管理指建设与管理指南（试南（试 行）行）的基本要求。的基本要求。【C】1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的 2%。2.医师人数与床位数之比医师人数与床位数之比0.8 1，护士人数与患者之比达到，护士人数与患者之比达到 2.53

124、1，床，床 位使位使用率达到用率达到 75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【B】符合】符合“C”，并，并1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的 3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。科主任具有高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技

125、术职务任职资格。护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合】符合“B”，并，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于重症医学床位占医院总床位的比例达到大于 5%。2.科主任具有主任医师资格。科主任具有主任医师资格。 4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。科符合指征。 实行实行“危重程度评分危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有有 重重

126、症症 医医 学学 科科 工工 作作 制制 度、度、岗位职责和技岗位职责和技术规范、操作术规范、操作规程。重症监规程。重症监护患者入住、护患者入住、出科符合指出科符合指征，实行征，实行“危危重重程度评程度评 分分”。（）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与

127、流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.重症监护患者入住、出科符合指征重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合符合“危重程度评分危重程度评分”的重症标准达的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。科室内有定期质量评价。【A】符合】符合“B”，并，并1.重症监护患者入住、出科符合指征重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合符合“危重程度评分危重程度评分”的重症标准

128、达的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。 4.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要基本技能要 求。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，求。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以患者诊疗活动由主治及以 上医师主持与负责。上医师主持与负责。4.8.3.1医护人员实行医护人员实行资格、技术能资格、技术能力准入及授权力准入及授权管理。管理。【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。有医护人员

129、资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【B】符合】符合“C”，并，并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。【A】符合】符合“B”，并，并有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。4.8.3.2.实施重症患者实施重

130、症患者联合查房联合查房 制制度，患者诊疗度，患者诊疗活动由高活动由高 年资年资主治医师及以主治医师及以上人上人 员主持与员主持与负责。负责。 【C】1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。【B】符合】符合“C”，并，并1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 讨论讨论等形式，提供专科诊疗支持。等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部

131、门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。4.8.3.3.设备、药品配设备、药品配臵达到重症臵达到重症医学科基本设医学科基本设备的要求，备的要求，熟练掌握心肺熟练掌握心肺复苏技能。复苏技能。【C】1.设备、药品配臵达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态。设备、药品配臵达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。医

132、护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合】符合“C”，并，并熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合】符合“B”，并，并定期评价对紧急事件处理的反应性定期评价对紧急事件处理的反应性 。4.8.4 严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控臵导尿所致的泌尿系

133、感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。制指标，并能切实执行。4.8.4.1有医院感染管有医院感染管理相关规定，理相关规定，对呼吸机相关对呼吸机相关性肺炎、导管性肺炎、导管所致血行性感所致血行性感 染、留臵导尿染、留臵导尿管所致泌尿系管所致泌尿系感染有预防与感染有预防与监控方案、质监控方案、质量控制指标、量控制指标、并能切实执行。并能切实执行。（）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物

134、管理相关规定及措施。有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相 关制关制度及措施。度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合】符合“C”，并，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标

135、比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 4.8.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安用质量与安 全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进的安全，评价质量，促进 持续改进。持续改进。4.8.5.1由科主任、护由科主任、护士长与具备资士长与具备资质的人员组成质的人员组成的质量与安全的质量与安全管理小组，负管理小组，负责医疗质量和责医疗质

136、量和安全管理。安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质疗质量和安全管理。量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【B】符合】符合“C”，并，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能

137、部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合】符合“B”，并，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现 持续持续改进成效。改进成效。4.8.5.2重症医学科有重症医学科有质量与安质量与安 全管理相关预全管理相关预案、制度与案、制度与 质量与安全指质量与安全指标，医院与标，医院与 科室能定期评科室能定期评价，提出持价，提出持 续改进的具体续改进的具体措施。措施。【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。有防范意外伤害事件的措施

138、与处臵突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉）的发生率、中心静脉 导管相关导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率 与实际死亡率、与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气

139、道重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道 脱出例数等。脱出例数等。【B】符合】符合“C”，并，并1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合】符合“B”，并，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。九、感染性疾病管理与持续改进 4.9.1 执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、执行中华

140、人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。和控制传染病的传播和医源性感染。4.9.1.1健全传染病防健全传染病防治与医院感染治与医院感染管理组织架管理组织架构，完善管理构，完善管理制度并组织实制度并组织实施。施。【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性

141、疾病科。）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。）有传染病防治工作领导组织。2.依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、 法法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。开展相关制度、

142、规范的培训。【B】符合】符合“C”,并并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相 关制度，关制度，履行岗位职责。履行岗位职责。【A】符合】符合“B”,并并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工 作。作。 4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感

143、治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。染者或传染病患者。4.9.2.1根据相关法规根据相关法规要求设臵感染要求设臵感染性疾病科，其性疾病科，其建筑规范、医建筑规范、医疗设备和设疗设备和设施，人员应符施，人员应符合国家有关规合国家有关规定。定。【C】1.根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设 备和备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设臵：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患）感染性疾病科门

144、诊设臵：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患 者各者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、 专用卫生专用卫生间、处臵室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。间、处臵室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚， 便于便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。）有感染性疾病患者就诊流

145、程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗 菌药菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富 的临床经的临床经验。验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。对医护人员进行相关制度、规范的培训。【B】符合】符合“C”,并并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范

146、，有独立感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立 的检的检验、放射检查室、药房。验、放射检查室、药房。 【A】符合】符合“B”,并并 感染性疾病科人员配臵、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医感染性疾病科人员配臵、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医 师及师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。4.9.2.2对感染性疾病对感染性疾病科或传染科或传染 病分病分诊点工作人员诊点工作人员进行岗前培训。进行岗前培训。【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有

147、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。【B】符合】符合“C”,并并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。【

148、A】符合】符合“B”,并并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。4.9.2.3落实预检分诊落实预检分诊制度，实行首制度，实行首诊负责制，及诊负责制，及时报告疫情，时报告疫情，规范接诊和治规范接诊和治疗传染病患疗传染病患者，协助专业者，协助专业公共卫生机构公共卫生机构及有关部门进及有关部门进行突发公共卫行突发公共卫生事件和传染生事件和传染病疫情调查、病疫情调查、采样与处理以采样与处理以及相关控制传及相关控制传播措施。播措施。【C】1.落实预检、分诊制度。落实预检、分诊制度。2.执行执行“首诊负责制首诊负责制”，按照传染病防治有关规

149、定和诊疗规范，及时报告疫，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫 情，规情，规范范接诊和治疗传染病患者。接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。【B】符合】符合“C”,并并1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。 3.职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。【A】符合】符合“B”,并并1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，

150、无因管理问题导致传染病播散。传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类 感染感染性疾病的救治。性疾病的救治。 4.9.3.1为医务人员提为医务人员提供符合国家标供符合国家标准的消毒与防准的消毒与防护用品，根据护用品，根据标准预防的原标准预防的原 则，采取标准则，采取标准防护措施。防护措施。【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医

151、务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配臵完整、充医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配臵完整、充 足，便足，便于医务人员获取和使用。于医务人员获取和使用。3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。【B】符合】符合“C”,并并 1.有职业暴露的应急预案，处臵流程明确，并组织演练。有职业暴露的应急预案，处臵流程明确，并组织演练。 2.有职业暴露的完整登记、处臵、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职有职业暴露的完整登记、处臵、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职 业

152、防业防护工作。护工作。 3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 【A】符合】符合“B”,并并 1.相关人员对职业防护和职业暴露处臵知晓率相关人员对职业防护和职业暴露处臵知晓率95%。 2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.9.3.2按照医疗废按照医疗废物管理条例物管理条例要求，规范处要求，规范处理医疗废物。理医疗废物。【C】1.按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制 度与度与处理规范。处

153、理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照 执行。执行。【B】符合】符合“C”,并并职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。【A】符合】符合“B”,并并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告开展对传染病的监测

154、和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按工作，并按 照规定进行网络直报。照规定进行网络直报。4.9.4.1有专门部门或有专门部门或专职人员负责专职人员负责传染病疫情报传染病疫情报告与管理工告与管理工作，突发公共作，突发公共卫生事件与传卫生事件与传染病疫情监测染病疫情监测 信息报告规信息报告规范，实行网络范，实行网络 直报。直报。【C】1.根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发 公公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发

155、公共卫生事件和 传染病传染病疫情信息监测报告的制度与流程。疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员 知晓知晓有关规定。有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。传染病报告责任落实到每一位医务人员。6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。专职管理人员负责传

156、染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。【B】符合】符合“C”,并并1.落实传染病报告责任奖惩制度。落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不 得发得发布传染病信息。布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在 问题问题与缺陷及时整改。与缺陷及时整改。【A】符合】符合“B”,并并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。传染病报告登记项目完整，传

157、染病报告时限符合卫生行政部门要求。 4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传内的预防传 染病的健康教育工作。染病的健康教育工作。4.9.5.1定期对全体工定期对全体工作人员进行传作人员进行传染病防治知识染病防治知识和技能的培训和技能的培训与传染病处臵与传染病处臵 演练。演练。【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、

158、技术操作规范。）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防.（3）传染病的处臵规范与处臵流程。）传染病的处臵规范与处臵流程。（4）职业暴露的预防和处理等。）职业暴露的预防和处理等。【B】符合】符合“C”,并并根据传染病疫情，适时开展传染病处臵演练，根据演练总结改进传染病管理，根据传染病疫情，适时开展传染病处臵演练，根据演练总结改进传染病管理， 提高提高应急处臵能力。应急处臵能力。【A】符合】符合“B”,并并1.传染病防治知识与技能考核合格率传染病防治知识与技能考核合格率95%。2.传染病处臵流程知晓率

159、传染病处臵流程知晓率95%。4.9.5.2开展常见传染开展常见传染病预防知病预防知 识的识的教育、咨询。教育、咨询。【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治 疗依疗依从性和随访率。从性和随访率。【B】符合】符合“C”,并并1.有完整的教育、咨询资料。有完整的教育、咨询资料。2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。有传染病预防知识教育、咨询效果评价。【A】符合】符合“B”,并并有根据教

160、育效果评价持续改进健康宣传和健康促进有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进.十、中医管理与持续改进 4.10.2 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色有中医特色 的康复和健康指导等服务。的康复和健康指导等服务。4.10.2.1有中医科的工有中医科的工作制度、岗作制度、岗 位位职责及体现中职责及体现中医特色医特色 的诊疗的诊疗规范。规范。【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。 2.根据中医特色，开展

161、培训与教育活动，并有相关记录。根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。科室内定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合】符合“B”，并，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。4.10.2.2充分发挥中医充分发挥中医特色，建立并特色，建立并完善中医与西完善中医与西医临床科室的医临床科室的协作机制，为协

162、作机制，为患者提供适宜患者提供适宜的诊疗服务。的诊疗服务。【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.有体现中医特色的分级查房制度。有体现中医特色的分级查房制度。【B】符合】符合“C”，并，并1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【A】符合】符合“B”，并，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。发挥中医特色，参与病房会诊工作。4.10.1 中医诊

163、疗科室的设臵应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。等法规的要求。4.10.1.1中医科设臵符中医科设臵符合卫生部综合卫生部综合医院中医临合医院中医临床科室基本标床科室基本标准等法规基准等法规基本要求。本要求。【C】1.中医科为医院的一级临床科室。中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合】符合“C”，并，并1.门诊开设中医专业不少于门诊开设中医专业不少于 3

164、个。个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事 中医中医临床专业临床专业 10 年以上。年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，能够指导护士年以上，能够指导护士 开展开展辨证施护和运用中医护理技术。辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合】符合“B”，并，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业 10 年以上。年以上。2.中医科设臵床位符合卫生部综合医院

165、中医临床科室基本标准等法规基本中医科设臵床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本 要求。要求。4.10.2.3开展辨证施开展辨证施护，提供具有护，提供具有 中医特色的优中医特色的优质护理服务。质护理服务。【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【A】符合】符合“B”，并，并开展具有中医特色的优质护理服务。开展具有中医特色的优质护理

166、服务。4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服协议的委托服务，应符合卫生部医院中务，应符合卫生部医院中药房药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。法规的要求。4.10.3.1根据医院规模根据医院规模和临床需和临床需 要，要，设臵规范的中设臵规范的中药房与药房与 中药煎中药煎药室。药室。【C】1.根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮

167、等环节实行有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行 质量质量控制。控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同 中应中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。有质量保证与方便、快捷服务的条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管

168、。职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合】符合“B”，并，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。 4.10.4 科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、 中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具具 开展质量管理与持续改进活动。开展质量管理与持续改进活动。4.10.4.1科主任、护士科主任、护士长及具备资质长及具备资质

169、的人员组成的的人员组成的质量管理小质量管理小组，根据中医组，根据中医特色，应用质特色，应用质量管理工具开量管理工具开展质量管理与展质量管理与持续改进活动。持续改进活动。【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管 理工理工作。作。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 3.相关人员知晓本部门、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活

170、动。有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】符合】符合“B”，并，并中医临床科室病床使用率中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率，病房中医治疗率70%，甲级病案率，甲级病案率90%。十一、康复治疗管理与持续改进 4.11.1 康复医学科的设臵应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和康复医学科的设臵应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。4.11.1.1按照综合医按照综合医院康复医学科院康复医学科建设和管理指建设和管理指南和综合南

171、和综合医院康复医学医院康复医学科基本标准科基本标准要求设臵康复要求设臵康复 医学科，有康医学科，有康复诊疗指南复诊疗指南/规规范，康复医师范，康复医师对每位康复患对每位康复患者有明确诊断者有明确诊断与功能评估，与功能评估，制订康复治疗制订康复治疗 计划。开展了计划。开展了临床早期康复临床早期康复介入服务。介入服务。【C】1.按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学 科基科基本标准要求设臵康复医学科。本标准要求设臵康复医学科。2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的

172、康复指南/规范。规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。馈，对存在的问题督促整改。 【A】符合】符合“B

173、”，并，并满足临床患者康复的需要。满足临床患者康复的需要。4.11.1.2住院患者康复住院患者康复治疗。治疗。【C】1.有住院患者康复治疗的相关规定。有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定 治疗治疗计划计划/方案。方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。康复治疗计划由康复专业人员实施。【B】符合】符合“C”，并，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康 复治复治疗的患者

174、，提供早期、专业的康复医疗服务。疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并1.满足住院患者的康复需要。满足住院患者的康复需要。2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。4.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。导。4.11.2.1康复治疗训练康复治疗训练人员具备人员具备 相应相应的资质的资质 。【C】1.有医

175、院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理 的规的规定。定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规 定并定并执行。执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整

176、改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【A】符合】符合“B”，并，并 康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。4.11.2.2制定康复相关制定康复相关的医疗文书书的医疗文书书写要求、质量写要求、质量控质标准、康控质标准、康复意外紧急处复意外紧急处臵预案。臵预案。【C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处臵预案与流程。有康复意外紧急处臵预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。对相关人员有上述内

177、容培训与考核。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合】符合“B”，并，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。4.11.2.3对康复治疗训对康复治疗训练过程有记载。练过程有记载。【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流

178、程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。职能部门进行检查、

179、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合】符合“B”，并，并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。2.康复治疗训练质量持续改进有成效。康复治疗训练质量持续改进有成效。 4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，治疗方案， 鼓励其主动参与康复治疗。鼓励其主动参与康复治疗。4.11.3.1患者及家属、患者及家属、授权委托人知授权委托人知情同意，主动情同意，主动参与康复治疗。参与康复治疗。【C】1.康复医师、治疗师

180、向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，方案， 包括各包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参方案、患者的预期目标，并参 与康复与康复治疗。治疗。

181、5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。 4.11.4 定期对康复训练效果进行评估。定期对康复训练效果进行评估。4.11.4.1有定期的康复有定期的康复治疗与训练效治疗与训练效果评定标准与果评定标准与程序。

182、程序。【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。）有无效中止康复训练的程序。2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对落实情况自查、评估、

183、分析、反馈、整改。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合】符合“B”，并，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。4.11.4.2对康复治疗训对康复治疗训练效果、舒适练效果、舒适程度、愿望与程度、愿望与意见、并发症、意见、并发症、预防二次残疾预防二次残疾等有评价。等有评价。【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有加强住

184、院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有康复医学科诊疗活动评价指标。有康复医学科诊疗活动评价指标。4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【B】符合】符合“C”，并，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、 预预防二次残疾进行评价、分析、有整改。防二次残疾进行评价、分析、有整改。【A】符合】符合“B”，并，并康复治疗有效率康复治疗有效率90%、年技术差错率、年技术差错率1%、病历和诊疗记录书写合格率、病历和诊疗记录书写合格率 90%、住院患者康

185、复功能评定率住院患者康复功能评定率98%、设备完好率、设备完好率90%、平均住院日、平均住院日30 天。天。十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 4.12.1 开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。质；医院规定疼痛治疗服务的范围。4.12.1.1实施疼痛治疗实施疼痛治疗医院与医医院与医 师需师需具备卫生行政具备卫生行政部门部门 规定的诊规定的诊疗科目及医师疗科目及医师 资质，疼痛治资质，疼痛治疗服务范围疗服务范围 有有明确界定。明确界定。【C】1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗

186、科目登记。有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款有创操作实行资格授权制。（详见标准条款 4.3.5.1、4.3.5.2） 【B】符合】符合“C”，并，并1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作 5 年以上。年以上。2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。开

187、展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并相关学科有协调协作机制。相关学科有协调协作机制。 4.12.2 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，诊疗活动， 规范地评估疗效，规范书写医疗文件。规范地评估疗效，规范书写医疗文件。4.12.2.1依据服务范依据服务范围，建立疼痛围，建立疼痛 评估、疗效评评估、疗效评估与追踪随估与追踪随 访访等相关制度，等相关制度，规

188、范开展规范开展 诊疗诊疗活动。活动。【C】1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化 评估。评估。2.根据根据“WHO 三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”及及“药物止痛五条原则药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方，制定适宜的诊疗方 案。案。3.有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。【B】符合】符合“C”，并，并1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2.科室对诊疗规范落实情

189、况有自查、分析和评价。科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。【A】符合】符合“B”，并，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。4.12.2.2癌症疼痛评估癌症疼痛评估应当遵循应当遵循 “常常规、量化、全规、量化、全面、动面、动 态态”评评估的原则。估的原则。【C】1.应当在患者入院后应当在患者入院后 24 小时内进行首次全面评估。小时内进行首次全面评估。2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后癌症疼痛量化评估应当在患者入院后 8 小时内完成。小时内完成。【B】符合】符合“C”，并，并癌痛量化评估通常使用数字分级法（癌痛量化

190、评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛）或面部表情评估量表法或主诉疼痛 程度程度分级法（分级法（VRS）。）。【A】符合】符合“B”，并，并1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗在治疗过程中，应当在给予止痛治疗 3 天内或达到稳定缓解状态时进行再次天内或达到稳定缓解状态时进行再次 全面全面评估，原则上不少于评估，原则上不少于 2 次次/月。月。2.癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI）。）。 3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。 4.12.3 依据

191、服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。4.12.3.1依据服务的范依据服务的范围，为患者围，为患者 提提供疼痛知识教供疼痛知识教育，履行育，履行 知情知情同意手续。同意手续。【C】1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。【B】符合】符合“C”，并，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以

192、患者 易懂易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。 【A】符合】符合“B”，并，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。知情同意资料完整，疼痛知识教育好。4.12.4 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。4.12.4.1有疼痛治疗常有疼痛治疗常见并发症的预见并发症的预防规范与风险防规范与风险防范程序，有防范程序，有相关培训教育。相关培训教育。【C】1.有疼痛治疗风险防范与处臵预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应有疼痛治疗风险防范与

193、处臵预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应 的预的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处臵预案。防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处臵预案。2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。【B】符合】符合“C”，并，并1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。【A】符合】符合“B”，并，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。 4.12.5 科主任、

194、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量能用质量 与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，疗质量全程监控管理， 定期评价质量，促进持续改进。定期评价质量，促进持续改进。4.12.5.1有质量与安全有质量与安全管理小组管理小组 或专或专人负责科室质人负责科室质量与量与 安全管理安全管理工作。工作。【C】1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作.

195、2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。 【B】符合】符合“C”，并，并1.开展全程疼痛诊疗质量监控。开展全程疼痛诊疗质量监控。2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 4.13.1 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。及医师资质；医院

196、规定精神科治疗服务的范围。4.13.1.1精神科设臵获精神科设臵获卫生行政部门卫生行政部门批准，取得执批准，取得执业许可登记，业许可登记，服务范围明确。服务范围明确。 【C】1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。精神科取得执业许可登记，服务范围明确。2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。3.服务项目收费经过物价部门批准。服务项目收费经过物价部门批准。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。【A】符合】符合“B”，并，并无超范围执业，无违规情况。无超范围执业，无违规情况

197、。 4.13.2 依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用诊疗规范指导精依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用诊疗规范指导精神科疾病的神科疾病的 诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。4.13.2.1建立患者入院建立患者入院评估、住院说评估、住院说明、诊疗规范、明、诊疗规范、疗效评估以及疗效评估以及病历书写等相病历书写等相关制度，用临关制度，用临床路径指导诊床路径指导诊 疗活动。疗活动。 【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相

198、关 制度、制度、工作规范和流程。工作规范和流程。2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。【A】符合】符合“B”，并，并有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。有适用的诊疗技

199、术规范指导精神科疾病的诊疗活动。 4.13.3 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的保护措施的 知情同意和教育。知情同意和教育。4.13.3.1依据服务的范依据服务的范围，为患者提围，为患者提供适当的医疗供适当的医疗保护措施，向保护措施，向监护人提供医监护人提供医疗保护措施的疗保护措施的知情同意和教知情同意和教 育。育。【C】1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与

200、流程。有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。有住院患者使用隔离的制度与流程。4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规 定与流定与流程。程。5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.向患者监护人提供相关教育。向患者监护人提供相关教育。7.有精神科急救医疗的流程和设施有精神科急救医疗的流程和设施 【B】符合】符合“C”，并，并 1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。 2.科室

201、有自查、评价、分析、反馈、整改。科室有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.有职能部门履行监管职责。有职能部门履行监管职责。 【A】符合】符合“B”，并，并 记录完整、各项措施落实到位，有持续改进记录完整、各项措施落实到位，有持续改进.4.13.4 为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务，有常见并发症为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险的预防规范与风险 防范流程，有相关培训教育防范流程，有相关培训教育。4.13.4.1为精神病患者为精神病患者的躯体疾病提的躯体疾病提供多科联合诊供多科联合诊疗服务。疗服务。【C】1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服

202、务的管理制度和流程。有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。4.13.4.2有常见

203、并发症有常见并发症的预防规的预防规 范与范与风险防范流风险防范流程，有相程，有相 关培关培训教育。训教育。【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2.对精神科医护人员进行相关培训教育。对精神科医护人员进行相关培训教育。3.各项防范措施落实到位。各项防范措施落实到位。【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。制度得到严格执行，风险得到有效防范。4.13.4.3预防和处理其预防和处理其他科精神他科精神

204、 问题问题的能力与质量。的能力与质量。【C】1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。 2.精神科医师知晓与遵循履职要求。精神科医师知晓与遵循履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业 绩。绩。

205、4.13.4.4为非精神科的为非精神科的躯体疾病躯体疾病 患者患者提供精神科联提供精神科联络会络会 诊服务。诊服务。【C】1.医院有制度与流程，明文规定由医院有制度与流程，明文规定由“精神科精神科”主治及以上职称医师，为其它科主治及以上职称医师，为其它科 患者患者提提供精神科疾病会诊服务。供精神科疾病会诊服务。2.“精神科精神科”主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。【B】符合】符合“C”，并，并 1.抽查会诊记录填写符合规范要求。抽查会诊记录填写符合规范要求。 2.抽查病历，会诊意见得到执行。抽查病历，会诊意见得到执行。 【A】符合】符合“B

206、”，并，并 职能部门及职能部门及“精神科精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。 4.13.5 为精神疾病患者提供出院康复指导与随访。为精神疾病患者提供出院康复指导与随访。4.13.5.1为精神病患者为精神病患者提供出院提供出院 康复康复指导与随访。指导与随访。【C】1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。有为精神病患者提供出院康复指导的制度。2.在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式， 使患使患者和家属、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。者和家属

207、、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。3.有精神病患者出院后随访制度并落实。有精神病患者出院后随访制度并落实。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提 高服高服务质量。务质量。 4.13.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，

208、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量能用质量 与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控疾病诊疗质量全程监控 管理，定期评价质量，促进持续改进。管理，定期评价质量，促进持续改进。4.13.6.1有科室质量与有科室质量与安全管理安全管理 小组小组负责科室医疗负责科室医疗质量质量 与安全管与安全管理。理。【C】1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室 医疗医疗质量与安全管

209、理，人员构成合理，职责明确。质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。3.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。【A】符合】符合“B”，并，并科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。4.13.6.2运用质量与安运用质量与安全监控指全监控指 标，标，加强诊疗质量加强诊疗质量全程监

210、全程监 控管理。控管理。【C】1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：施：（1）住院患者使用物理约束的的例数。）住院患者使用物理约束的的例数。（2）患者使用隔离的的例数。）患者使用隔离的的例数。（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。 （4）住院患者发生）住院患者发生压疮的例数。压疮的例数。（5）坠床等意外伤害的例数。）坠床等意外伤害的例数。（6）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。）自杀、冲动行为、私自离院等情况

211、发生的例数。2.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并 定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。 【A】符合】符合“B”，并，并 科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量 管理。管理。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 4.14.1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标二级综合医院药剂科基本标准准”的要求；建立医院药事管理组织。的

212、要求；建立医院药事管理组织。4.14.1.1医院设立药事医院设立药事管理与药管理与药 物治物治疗学管理组织。疗学管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职 责明责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务行政事务管理工作。管理工作。【

213、B】符合】符合“C”，并，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资料。次，有完整的相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。【A】符合】符合“B”，并，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。有药事管理工作计划和年度工作总结。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。4.14.1.2医院药剂科设医院药剂科设臵符合卫生部臵符合卫生部二、三级综二、三级综合医院药学部合医院药学部门基本标准门基本标准（试行）中（试行）中“二级综合医

214、二级综合医院院 药剂科门基本药剂科门基本标准标准”的要求。的要求。【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能 与任与任务的落实。务的落实。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符 合卫合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院二级综合医院 药剂科门药剂科门基本标准基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。【B】符合】符合“C”，并

215、，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【A】符合】符合“B”，并，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的 批准批准文件。文件。4.14.1.3根据医院功能根据医院功能任务及规任务及规 模，模，配备药学专业配备药学专业技术人技术人 员，岗员，岗位职责明确。位职责明确。【C】1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院 药学药学部门基本标准（试行）中部门基本标准（试行）中“二

216、级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条中相关条 款的要求。款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%。【B】符合】符合“C”，并，并1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员 总数总数的的 10%。2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。

217、药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。【A】符合】符合“B”，并，并 医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行） 中中“二级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购供应。采购 抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过 35 种。种。4.14.2.1经医院合理遴经医院合理遴选的药品

218、选的药品 有适有适宜的贮备。宜的贮备。【C】1.有药品遴选制度，遵循有药品遴选制度，遵循“一品两规一品两规”要求，制定本医院要求，制定本医院“药品处方集药品处方集”和和 “基本基本用药供应目录用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办 法。法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购 供应。供应。4.列入列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增

219、减中的药品有适宜的储备，每年增减 调整调整药品率药品率5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在采购抗菌药物品种原则上控制在 35 种种15%。【B】符合】符合“C”，并，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于以上药品库存周转率少于 1015 日，定期评估，日，定期评估， 有分析报告和提出改进措施。有分析报告和提出改进措施。3.采购抗菌药物品种控制在

220、采购抗菌药物品种控制在 35 种种15%。【A】符合】符合“B”，并，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。药品采购规范、储备适宜，无违规采购。2.采购抗菌药物品种采购抗菌药物品种35 种。种。4.14.2.2建建 立立 药药 品品 质质 量量 监监 控控 体体 系，有效控制系，有效控制药品质量。药品质量。【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。有药品验收相关制度与

221、程序，保证每个环节药品的质量。【B】符合】符合“C”，并，并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。施。【A】符合】符合“B”，并，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。医院有药品质量监测网络（平台

222、）。2.库房发出药品质量合格率库房发出药品质量合格率 100%。4.14.2.3有药品贮存制有药品贮存制度，贮存药品度，贮存药品的场所、设施的场所、设施与设备符合有与设备符合有关规定。关规定。【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。3.有药品效期管理相关制度与处理流

223、程。效期药品先进先用、近期先用，对过有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过 期、期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、

224、调剂室库存实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存 量及量及使用量定期盘点、账物相符。使用量定期盘点、账物相符。【B】符合】符合“C”，并，并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【A】符合】符合“B”，并，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。4.14.2.4执行执行“特殊管特殊管理理药品药品” 管理的管理的有关规定。有关规定。【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等麻醉药品、精神药品、医用

225、毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品特殊管理药品”按照按照 法律法律法法规、规章制定相应的管理制度。规、规章制定相应的管理制度。2.有有“麻、精麻、精”药品实行三级管理和药品实行三级管理和“五专五专”管理的制度与程序。管理的制度与程序。3.有有“麻、精麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有有“特殊管理药品特殊管理药品”的应急预案。的应急预案。【B】符合】符合“C”，并，并1.药剂科定期对药剂科定期对“特殊管理药品特殊管理药品”检查，至少每月检查，至少每月 1 次。次。2.各相关科室有相应的各相关科室有相应的“特

226、殊管理药品特殊管理药品”管理制度，并严格实行。管理制度，并严格实行。【A】符合】符合“B”，并，并“特殊管理药品特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 4.14.2.5对全院的急救对全院的急救等备用药等备用药 品进品进行有效管理，行有效管理，确保质确保质 量与安量与安全。全。 【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关

227、科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急 救药救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【B】符合】符合“C”，并，并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保 障抢障抢救时及时获取。救时及时获取。4.1

228、4.2.6落实药品调剂落实药品调剂制度，遵守制度，遵守 药药品调剂操作规品调剂操作规程，保障程，保障 药品药品调剂的准确性。调剂的准确性。【C】1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂 制度制度和操作规程。和操作规程。2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效 管管理，确保质量并有记录。理，确保质量并有记录。4.为急诊科

229、及病房应急用药，提供为急诊科及病房应急用药，提供 24 小时小时 X7 天的药学调剂服务。天的药学调剂服务。【B】符合】符合“C”，并，并 1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装 有药有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 【A】符合】符合“B”，并，并 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。职能部门对

230、调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。4.14.2.7制剂的配制与制剂的配制与使用符合使用符合 有关有关规定。（可选）规定。（可选）【C】1.若医院配制制剂，应持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂若医院配制制剂，应持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂 质量质量标准。标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【B】符合】符合“C”，并，并药学专业人员负责制

231、剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【A】符合】符合“B”，并，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。4.14.2.8根据临床需要根据临床需要开展的肠开展的肠 外营外营养液和危害药养液和危害药物等物等 静脉用药静脉用药调配应符合规调配应符合规 定。（可选）定。（可选）【C】根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配 的应的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配

232、操作规程参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程 进行改进行改善，有管理制度、有措施。善，有管理制度、有措施。【B】符合】符合“C”，并，并1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者 定期定期分析、总结，能有效干预。分析、总结，能有效干预。3.处方合格率处方合格率99%；二级库账物相符率；二级库账物相符率99.9%.【A】符合】符合“B”，并，并1.有输液质量问题和输液严重不良反应

233、报告相关规定。有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析 报告、报告、改进措施。改进措施。4.14.2.9有药品召回管有药品召回管理制度。理制度。【C】1.有药品召回管理制度与处臵流程。有药品召回管理制度与处臵流程。2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集 保留保留所有原始记录。所有原始记录。3.及时追回调剂错误的药品。及时追回调剂错误的药品。4.有患者服用假、劣药

234、品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。对调剂错误及时分析原因，有整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理， 保保障用药安全。障用药安全。4.14.2.10应建立药品管应建立药品管理信息系统，理信息系统，与医院整体信与医院整

235、体信息系统联网运息系统联网运行。（可选行。（可选,县县医院必选）医院必选）【C】1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关 人员人员查询、适时获取正确的药品信息。查询、适时获取正确的药品信息。3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数 量化量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。管理，

236、包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【B】符合】符合“C”，并，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【A】符合】符合“B”，并，并1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规

237、章制度和程序，规和程序，规 范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。监测等行为。4.14.3.1开展处方点开展处方点评，建立药物评，建立药物 使用评价体系。使用评价体系。【C】1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组 织健织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方张门急诊处方（其中自费处方20 张）和张）和

238、30 份出院病历份出院病历 进行进行点评。点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有的具有 抗菌抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份份 处方、医嘱。处方、医嘱。4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等 临床科临床科室以及室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。类切口手术和介入治疗病例。【B】符合】符合“C”，并，并1

239、.对不合理处方进行干预，并有记录可查。对不合理处方进行干预，并有记录可查。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质 量考核量考核目标，实行奖惩管理。目标，实行奖惩管理。【A】符合】符合“B”，并，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药.4.14.3.2临床药物治疗临床药物治疗执行有关执行有关 法规、法规、规章制度，遵规章制度，遵循相循相 关技术规关技术规范。范。 【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、有临床药物治疗遵

240、循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南临床诊疗指南”及及“临临 床路床路径径”等相关规定与程序。等相关规定与程序。2.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具 体情体情况对患者进行用药交代的制度与程序。况对患者进行用药交代的制度与程序。【B】符合】符合“C”，并，并1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用

241、药趋势及时干预，有干预和改进措施。施。 【A】符合】符合“B”，并，并 改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4.14.3.3医师开具处方、医师开具处方、应按照应按照 处方处方管理办法的管理办法的要求执行。要求执行。【C】1.有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处 方权、方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处医师处方签名或签章式样，分别在医疗管

242、理、药剂科门留样备案。医师在处 方和方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按按“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院医院 基本基本用药用药供应目录供应目录”一致。一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的 药品药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规

243、定。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。【B】符合】符合“C”，并，并1.不合理处方不合理处方1%。2.处方药品通用名使用率达处方药品通用名使用率达95%。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效 的评的评价记录。价记录。4.14.3.4护士抄（转）护士抄（转）录用药医嘱及录用药医嘱及执行给药医嘱执行给药医嘱应遵守操作规应遵守操作规程，必须经过程，必须经过核对，确保准核对，确保准确无误。确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。

244、经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量给有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由有特

245、殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由 药剂药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【B】符合】符合“C”，并，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合】符合“B”，并，并有给药差错分析、整改和持续改进。有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.5已开具处方，已开具处方，并遵医嘱使用并遵医嘱使用的药品应记入的药品应记入病历。病历。【C】1.患

246、者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合】符合“C”，并，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合】符合“B”，并，并 药师为药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。建立药历。4.14.3.6药师应按照药师应按照处方管理办处方管理办 法对处方进法对

247、处方进行适宜性审核、行适宜性审核、调配发药，对调配发药，对临床不合临床不合 理理 用用 药药 进进 行行 有有 效干预。医院效干预。医院有可行的监督有可行的监督机制与措施。机制与措施。【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核 处方处方/用药医嘱是否规范、适宜。用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对四查十对”。调剂过程有第

248、二人核。调剂过程有第二人核 对，独对，独立立值班时双签字核对。值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时 为患为患者提供书面用药指导材料。者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用

249、药医嘱作为调剂的依据，确保 用药用药适当性及正确性。适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【B】符合】符合“C”，并，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.调剂室年出门差错率调剂室年出门差错率0.01%。3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见 问题问题开展合理用药宣传工作。开展合

250、理用药宣传工作。4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【A】符合】符合“B”，并，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 4.14.4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合，优先合 理使用基本药

251、物，并有监督机制。理使用基本药物，并有监督机制。4.14.4.1医师、药师按医师、药师按照国家基本照国家基本药物临床应用药物临床应用指南、指南、 国国 家家 基基 本本 药药 物物 处处 方方 集，优先合集，优先合理使用基本药理使用基本药物，并有相应物，并有相应监督考评机制。监督考评机制。【C】1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有 优优先使用国家基本药物的相关规定。先使用国家基本药物的相关规定。2.国家基本药物目录中的品种优先纳入国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应基本

252、用药供应 目录目录”。【B】符合】符合“C”，并，并有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【A】符合】符合“B”，并，并统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。 4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并用药品，并 有监督机制。有监督机制。4.14.5.1抗菌药物抗菌药物临床应用临床应用管理责任管理责任制。制。（） 【C】1.院长是抗菌药物临

253、床应用管理第一责任人：院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管应用管理中的职责分工，层层落实责任制。理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：临床科室负责人

254、是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能 力评价。力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合】符合“C”,并并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合】符合“B”,并并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应

255、用和细菌耐药监按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监 测的信息。测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.2建立完善抗菌建立完善抗菌药物临床药物临床 应用应用技术支撑体系。技术支撑体系。【C】1.配备资质的感染专业医师。配备资质的感染专业医师。2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教 育，育，提高相关人员专业技术水平。提高相关人员

256、专业技术水平。【B】符合】符合“C”,并并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。）参与抗菌药物临床应用管理工作。【A】符合】符合“B”,并并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： （1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用

257、管理领域中所履行的技术支撑作 用，用，获临床医师、护士好评。获临床医师、护士好评。（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术 支撑支撑作用，获临床医师、护士好评。作用，获临床医师、护士好评。（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临 床医床医师、护士好评。师、护士好评。4.14.5.3严格落实抗菌严格落实抗菌药物分级药物分级 管理管理制度。制度。【C】1.明确抗菌药物分级管理目录。明确抗菌药物分级管理目录。2.对不同

258、管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。【B】符合】符合“C”,并并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.有措施保证分级管理制度的落实。有措施保证分级管理制度的落实。【A】符合】符合“B”,并并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。4.14.5.4建立抗菌药

259、物建立抗菌药物遴选和定遴选和定 期评期评估制度，加强估制度，加强抗菌药抗菌药 物购用物购用管理。管理。【C】1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。3.抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过 35 种。种。4.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理种，具有相似或者相同药理 学特征学特征的抗菌药物不得重复采购。的抗菌药物不

260、得重复采购。5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。【B】符合】符合“C”,并并抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标 4/5 项）：项）：（1）头霉素类抗菌药物不超过）头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品个品 规，规，注射剂型不超过注射剂型不超过 8 个品规。个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌

261、药物口服剂型和注射剂型各不超过）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。个品规。 （5）深部抗真）深部抗真菌类抗菌药物不超过菌类抗菌药物不超过 5 个品种。个品种。【A】符合】符合“B”,并并1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标 5/5 项）。项）。2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例例次。次。4.14.5.5抗菌药物临床抗菌药物临床应用相关应用相关 指标指标控制力度。控制力度。【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（抗

262、菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4 项达标项达标 2 项）：项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。以下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使

263、用抗菌药物比例不超过 50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至分钟至 2 小时（剖宫小时（剖宫 产手产手术除外）。术除外）。（2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。小时。【B】符合】符合“C”,并并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4 项达标项达标 3 项）。项）。2.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。【A】符合】符合“B”,并并1.抗菌药物品种选择

264、和使用疗程控制合理（抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4 项达标项达标 4 项）。项）。2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠 保持保持一致。一致。4.14.5.6加强临床微生加强临床微生物标本检物标本检 测和测和细菌耐药监测。细菌耐药监测。【C】1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的

265、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率送检率不低于不低于 40%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不 低于低于 60%。【B】符合】符合“C”,并并1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率送检率不低于不低于 50%。2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用

266、前微生物送检率不 低于低于 80%。【A】符合】符合“B”,并并随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合 理选理选用抗菌药物。用抗菌药物。4.14.5.7严格医师抗菌严格医师抗菌药物处方药物处方 权限权限和药师抗菌药和药师抗菌药物调物调 剂资格管剂资格管理。（理。（）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求

267、。【B】符合】符合“C”,并并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作 有记有记录。录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医 师。师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合】符合“B”,并并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。4.14.

268、6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良告药物不良 反应，并将不良反应记录在病历之中。反应，并将不良反应记录在病历之中。4.14.6.1实施药品不良实施药品不良反应和用药错反应和用药错误报告制度，误报告制度，建立有效的药建立有效的药害事件调查、害事件调查、处理程序。处理程序。【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用

269、药情况进行监测，重点 监测监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保 存好存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫 生行政部生行政部门和药品监督管理部门。门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合】符合“C”，并，并1.有鼓励药

270、品不良反应与药害事件报告的措施。有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4.14.6.2有完善的突发有完善的突发事件药事事件药事 管理管理应急预案，药应急预案，药学人员学人员 可熟练可熟练执行。执行。【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门

271、无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。有本院的突发事件医疗救治药品目录。【B】符合】符合“C”，并，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职 责，可责，可迅速配合临床抢救。迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合】符合“B”，并，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方

272、案。4.14.7 药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。用药。4.14.7.1开展以病人为开展以病人为中心、以合理中心、以合理用药为核心的用药为核心的临床药学工作。临床药学工作。（可选，县医（可选，县医院必选）院必选）【C】1.有根据医疗机构药事管理规定，至少配设有根据医疗机构药事管理规定，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制名临床专职药师，有工作制 度和度和岗位职责。岗位职责。2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和

273、咨询服务，将药品 信息信息分析作为医院药品遴选的参考。分析作为医院药品遴选的参考。【B】符合】符合“C”，并，并开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药 分分析；并参与临床路径与单病种质控工作。析；并参与临床路径与单病种质控工作。【A】符合】符合“B”，并，并临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。 4.14.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质

274、量与安全管量与安全管 理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物制度，定期通报医院药物 安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。4.14.8.1由科主任和具由科主任和具备资质的备资质的 人员人员组成的质量与组成的质量与安全安全 管理小组管理小组负责质量与安负责质量与安 全管理工作。全管理工作。【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量 和安全和安全管理。管理。2.定期召开质量与

275、安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全 院的院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【B】符合】符合“C”，并，并1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【A】符合】符合“B”，并，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。运用质量管理工具开展药事质量管

276、理改进工作。4.14.8.2对药剂科有明对药剂科有明确的质量与安确的质量与安全控制指标，全控制指标，科室能开展定科室能开展定期评价活动，期评价活动，解读评价结解读评价结果，持续改进果，持续改进药事管理工作。药事管理工作。【C】1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。2.科室开展定期评价活动。科室开展定期评价活动。3.相关人员知晓本科相关人员知晓本科/室室/组的质量与安全控制指标要求。组的质量与安全控制指标要求。【B】符合】符合“C”，并，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价

277、，结合医院药物安全性 监测监测的结果，提出整改措施。的结果，提出整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2.临床科室和患者满意度高。临床科室和患者满意度高。十五、临床检验管理与持续改进 4.15.1 临床检验部门设臵、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法临床检验部门设臵、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。4.15.1.1临床检验项目临床检验项目满足临床需要

278、。满足临床需要。【C】1.按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设臵，按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设臵， 统一统一管理，资源共享。管理，资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。开展检验项目满足临床需要。3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲 等医等医院提供服务，或多院联合开展

279、服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议， 必须有室必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。【B】符合】符合“C”，并，并1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【A】符合】符合“B”，并，并1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2.至少每半年一次向临床征求对项目设臵合

280、理性意见，持续改进，确保检验项至少每半年一次向临床征求对项目设臵合理性意见，持续改进，确保检验项 目满目满足临床需求。足临床需求。4.15.1.2能提供能提供 24 小小时急诊检验时急诊检验 服服务。务。【C】1.能提供能提供 24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断 治疗治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。的需求，又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间，临检项目明确急诊检验报告时间，临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2

281、 小小 时出时出报告。报告。【B】符合】符合“C”，并，并1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2.急诊检验项目在规定时间内报告。急诊检验项目在规定时间内报告。【A】符合】符合“B”，并，并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。临床各科对开展急诊检验服务满意度高。4.15.1.3检验项目、设检验项目、设备、试剂管理备、试剂管理符合现行法律符合现行法律法规及卫生行法规及卫生行政部门标准的政部门标准的要求。要求。【C】1.检验项目符合卫生行政部

282、门准入范围。检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3.检验收费经过物价部门核准。检验收费经过物价部门核准。4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急 检测检测能力和技术储备。能力和技术储备。5.相关人员知晓履职要求。相关人员知晓履职要求。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，

283、对存在问题及时 改进。改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及 参考参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 【A】符合】符合“B”，并，并 1.仪器、试剂三证均在有效期内。仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费项目收费规范，无违规收费 。4.15.1.4有新项目审批有新项目审批及实施流程。及实施流程。 【C】1.有新项目审批及实施流程。有新项目审批及实施流程。2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：新项目开展应至少包括以

284、下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设臵合理性的意

285、见，改进项目管理。有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设臵合理性的意见，改进项目管理。 2.有职能部门监管记录有职能部门监管记录【A】符合】符合“B”，并，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室安全有实验室安全管理制度管理制度 和流和流程。程。【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个

286、场所、各工作流程及不同工作有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作 性质性质人员的安全准则。人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.各实验室设臵安全员各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。负责各个场所的安全。2.保存完整的各项安全相关活动记录。保存完整的各项安全相关活动记录。【A】符合】符合“B”，并，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，严格执行安全规程，定期

287、进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全， 各各项记录完整。项记录完整。 4.15.2.2实验室进行生实验室进行生物安全分区并物安全分区并合理安排工作合理安排工作流程以避免交流程以避免交叉污染。叉污染。【C】1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流合理设计工作流程以避免交叉污染。程以避免交叉污染。【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门监督检查。有职能部门监督检查。【A】符合】符合“B”，并开展，并开展 1.无违规情况。无违规情况。2.若设臵有结核检测实验室，则应至少达到若设臵有结核检测实验室，

288、则应至少达到 P2 实验室标准。（可选实验室标准。（可选 ） 4.15.2.3实验室配臵充实验室配臵充分的安全分的安全 防护防护设施。设施。【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警 示。示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素

289、的检测，保证使用放射性同位如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位 素时、素时、患者和工作人员的安全性。（可选）患者和工作人员的安全性。（可选）5.对相关人员进行培训。对相关人员进行培训。【B】符合】符合“C”，并，并1.根据实验等级设臵个人防护，能执行。根据实验等级设臵个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。实验室出口处设有专用手部消毒设备。3.各种设施定期维护，保障正常。各种设施定期维护，保障正常。【A】符合】符合“B”，并，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 4.15.2.4 有

290、消防安全保有消防安全保障。障。【C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设臵专门的储藏室、储藏柜。设臵专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。定期检查灭火器的有效期。5.保持安全通道畅通。保持安全通道畅通。【B】符合】符合“C”，并，并1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。对消防安全检查发现的问题，及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持

291、续改进。有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 4.15.2.5实验室制订各实验室制订各种传染病职种传染病职 业业 暴暴 露露 后后 的的 应应 急急 措施，并详措施，并详细记录处理过细记录处理过程。程。【C】1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。制订各种传染病职业暴露后应急预案。2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处臵流程。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处臵流程。【B】符合】符合“C”，并，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。【A】符合】符合“B”，并，并有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据

292、职业暴露的案例分析改进职业暴露管有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管 理。理。 4.15.2.6实验室制定针实验室制定针对不同情况的对不同情况的消毒措施，并消毒措施，并保留各种消毒保留各种消毒记录。定期监记录。定期监控各种消毒用控各种消毒用品的有效性。品的有效性。【C】1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效性。定期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒处理流程。有标本溢洒处理流程。4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。【B】符合】符合“C”，并，并1.保留

293、各种消毒记录，记录完整。保留各种消毒记录，记录完整。2.定期对消毒用品的有效性进行监测。定期对消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。职能部门定期检查、分析、反馈、整改。【A】符合】符合“B”，并，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 4.15.2.7实验室废弃物、实验室废弃物、废水的处废水的处 臵符臵符合要求。合要求。【C】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害

294、降至最低。有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2.职能部门有监管记录，有改进措施。职能部门有监管记录，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 4.15.2.8实验室应建立实验室应建立微生物菌微生物菌 种、种、毒株的管理规毒株的管理规定，并定，并 安排专安排专人进行监督。人进行监督。（可（可 选，县医选，县医院必选）院必选）【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）

295、种管理。微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。【B】符合】符合“C”，并，并1.样品收集、取用有相应的过程记录。样品收集、取用有相应的过程记录。2.有相应的应急预案。有相应的应急预案。3.职能部门有监管记录，有改进措施。职能部门有监管记录，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。 4.15.2.9实验室建立化实验室建立化学危险品学危险品 的管的管理制度。理制度。【C】1.建立化学危险品的管理制度。建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。建立化学

296、危险品清单和安全数据表。3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5.相关人员对制度和预案的知晓率相关人员对制度和预案的知晓率95%。【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门监管的记录。有职能部门监管的记录。【A】符合】符合“B”，并，并针对监管情况，持续改进危险品管理工作。针对监管情况，持续改进危险品管理工作。4.15.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。 4.

297、15.3.1有明确的临床有明确的临床检验专业检验专业 技术技术人员资质要求。人员资质要求。【C】1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。 2.大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。3.医院若设臵有医院若设臵有“分子生物学实验室、分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等初筛实验室等”，则检验人员经培，则检验人员经培 训考训考核核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）【B】符合】符合“C”，并，并1.生化室生化室80%的员工持

298、卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2.医院若设臵有医院若设臵有“分子生物学实验室、分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等初筛实验室等”，则，则60%员工持员工持 证上岗。证上岗。（可选）（可选）【A】符合】符合“B”，并，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。4.15.3.2不同实验室组不同实验室组织有针对性的织有针对性的上岗、轮岗、上岗、轮岗、定期培训及考定期培训及考核，对通过考核，对通过考核的人员予以核的人员予以适当授权适当授权 。【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过

299、考核的不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的 人员人员予以适当授权。予以适当授权。2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责 检验检验全程质量控制工作及结果解释工作。全程质量控制工作及结果解释工作。【B】符合】符合“C”，并，并1.对授权工作实行动态管理。对授权工作实行动态管理。2.有职能部门监督检查，评价培训效果。有职能部门监督检查，评价培训效果。【A】符合】符合“B”，并，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。培训及考核记录完整，有授权人

300、员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。 4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.15.4.1保证保证每一项检验结每一项检验结果的准确性。果的准确性。【C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。充分保证每一项检验结果的准确性。【B】符合】符合“C”，并，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【A】符合】符合“B”，并，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目

301、标。室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4.15.4.2严格执行检验严格执行检验报告双签字制报告双签字制度。度。【C】1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）严格执行检验报告双签字制度（急诊除外） 2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【B】符合】符合“C”，并，并 1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3.制定复检制度并

302、保留相关的复检记录。制定复检制度并保留相关的复检记录。 【A】符合】符合“B”，并，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 4.15.4.3检验结果的报检验结果的报告时间能够满告时间能够满足临床诊疗的足临床诊疗的需求。需求。【C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时 限限（TAT）。）。2.定期评估检验结果的报告时间。定期评估检验结果的报告时间。3.明确规定明确规定“特殊项目特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过清单。

303、特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间；周时间； 提供提供预预约检测。约检测。【B】符合】符合“C”，并，并1.临检常规项目临检常规项目30 分钟出报告。分钟出报告。2.生化、免疫常规项目生化、免疫常规项目1 个工作日出报告。个工作日出报告。3.微生物常规项目微生物常规项目4 个工作日。个工作日。4.时限符合率时限符合率90%。【A】符合】符合“B”，并，并对存在的问题持续改进有成效。对存在的问题持续改进有成效。4.15.4.4检验报告格式检验报告格式规范、统规范、统 一。一。【C】1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对

304、照的检测项目名称。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5.有双签字。有双签字。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并检验报告合格率检验报告合格率95

305、%。4.15.4.5实验室与临床实验室与临床建立有效建立有效 的沟的沟通方式。通方式。【C】1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等）， 及及时接受临床咨询。时接受临床咨询。2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣 传新传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。项目的用途，解答临床对结果的疑问。【B】符合】符合“C”，并，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。定期对咨询情况和沟通信息

306、进行总结分析，针对共性问题，开展培训。【A】符合】符合“B”，并，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年建立检验与临床的科间协调会议制度，每年 12 次，共同改进检验工作质量次，共同改进检验工作质量 和服和服务质量。务质量。 4.15.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 4.15.5.1有管理试剂与有管理试剂与校准品制度，校准品制度，保证检验结果保证检验结果准确合法。准确合法。【C】1.有试剂与校准品管理的相关制度。有试剂与校准品管理的相关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。专人管理，有明确的岗位职责。【B】符合】符合“C”，并

307、，并1.试剂与校准全部符合法规规定的标准。试剂与校准全部符合法规规定的标准。 2.医院统一采购，途径合法。医院统一采购，途径合法。 3.有使用登记制度。有使用登记制度。 【A】符合】符合“B”，并，并 1.试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。 2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。4.15.6 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，落实

308、全面质量管理与改进制度，开度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质展室内质控、参加室间质 评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。4.15.6.1由科主任与具由科主任与具备资质的质量备资质的质量控制人员组成控制人员组成质量与安全管质量与安全管理小组，制定理小组，制定质量与安全管质量与安全管理计划和质量理计划和质量控制指标，开控制指标，开展质量管理工展质量管理工作。作。【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结

309、 构合构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。有质量与安全管理工作计划并组织实施。3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分

310、析前、中、后关键流程。【A】符合】符合“B”，并，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。4.15.6.2有完整的标本有完整的标本采集运输指南采集运输指南.交接规范，检交接规范，检验回报时间控验回报时间控制等相关制度。制等相关制度。【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临 床相床相关工作人员可以方便获取。关工作人员可以方便获取。2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本

311、接收和拒收的记录。3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。）明确可查。4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度 24 小时小时 监控。监控。5.对临床相关人员进行定期培训。对临床相关人员进行定期培训。【B】符合】符合“C”，并，并1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.标本采集、运送

312、规范，标本合格率标本采集、运送规范，标本合格率95%。2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。标本交接记录完整，标本保存符合规范。4.15.6.3常规开展室内常规开展室内质控。质控。【C】1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有保证每检测批次至少有 1 次室内质控结果。次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。室内质控报告有负责人签字。 5.室内质控重点项目：室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。）临床化学、免疫学、血液学

313、和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时）对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴 性

314、质性质控。控。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.定期评估室内质控各项参数及失控率。定期评估室内质控各项参数及失控率。 2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防 措施。措施。 【A】符合】符合“B”，并，并 1.室内质控文件齐全，记录完整。室内质控文件齐全，记录完整。 2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。根据失控原因分析，持续改进检验质量。4.15.6.4参加室间质评参加室间质评或能力验或能力验 证活证活动。动。【C】1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动。参加本区域室间质量评价或能力验证活

315、动。2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。【B】符合】符合“C”，并，并1.明确无法提供相应评价计划的项目的目录明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。清单。2.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【A】符合】符合“B”，并，并参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。4.15.6.5保证检测系统保证检测系统的完整性的完整性 和有和有效性。效性。【C】1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的

316、标准操作、维护规制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规 程。程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期 进行进行校准。校准。【B】符合】符合“C”，并，并1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2.有定期校准、维修维护记录。有定期校准、维修维护记录。【A】符合】符合“B”，并，并仪器设备规范操作合格率仪器设备规范操作合格率95%。4.15.6.

317、6所有所有 POCT 项项目均应开展室目均应开展室内质控，并参内质控，并参加室间质评。加室间质评。【C】有规定对所有有规定对所有 POCT 项目开展室内质控，并参加室间质评。项目开展室内质控，并参加室间质评。【B】符合】符合“C”，并，并1.定期对定期对 POCT 结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各 POCT 点之间的比点之间的比 对，并明确比对的允许偏倚。对，并明确比对的允许偏倚。2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】符合】符合“B”，并，并POCT 项目比对项目比对95%。

318、十六、病理管理与持续改进 4.16.1 病理科设臵、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的病理科设臵、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。理诊断保障能力。4.16.1.1病理科病理科/室应具室应具有与其功能和有与其功能和任务相适应的任务相适应的服务项目。凡服务项目。凡开展肿瘤手术开展肿瘤手术的医院应具备的医院应具备恶性肿瘤快速恶性肿瘤快速病理诊断保障病理诊断保障能力能力.（“特殊特殊染色、免疫组染色、免疫组 化化”可选

319、）可选）【C】1.病理科病理科/室设臵满足医院功能任务需要。室设臵满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞 学诊学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准 的要的要求。求。【B】符合】符合“C”，并，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委对医院尚不能提供的部

320、分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委 托服务托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。 【A】符合】符合“B”，并，并病理科病理科/室集中设臵，统一管理。室集中设臵，统一管理。4.16.1.2病理科病理科/室应具室应具有与其功能和有与其功能和任务相适应的任务相适应的工作场所。工作场所。【C】1.病理科病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划 分明分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外

321、线灯等消毒设备。标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。【B】符合】符合“C”，并，并病理科用房面积满足工作需要。病理科用房面积满足工作需要。【A】符合】符合“B”，并，并环境达到安全防护标准。环境达到安全防护标准。 4.16.1.3病理科有必需病理科有必需的专业技的专业技 术设术设备。备。【C】病理技术室专业技术设备配臵：病理技术室专业技术设备配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、 通风通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机

322、、涂片机、恒温箱、烘烤箱或 烤片设备、烤片设备、空调和排风设备等。空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。）标本存放室：专用标本存放柜。【B】符合】符合“C”，并，并以上设备缺少以上设备缺少 1 项。项。【A】符合】符合“B”，并，并全部符合要求。全部符合要求。 4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要（试行）要 求，诊断与制片质量符合相关规定。求，诊断与制片质量符合相关规定。4.16.2.1

323、病理病理诊断人员配备诊断人员配备和岗位设臵应和岗位设臵应满足工作需要，满足工作需要，岗位职责明确。岗位职责明确。【C】病理诊断人员配臵合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。病理诊断人员配臵合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。【B】符合】符合“C”，并，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【A】符合】符合“B”，并，并病理医师按照每百张病床病理医师按照每百张病床 0.51 人配备，技术人员和辅助人员按照与医师人配备，技术人员和辅助人员按照与医师 1:1 的比的比例配备。例配备。4.16.2.2由具备病理学由具备病理学诊断所规定资诊断所规定资质的医师

324、从事质的医师从事术中快速病理、术中快速病理、常规组织病理、常规组织病理、细胞病理细胞病理.的诊的诊断工作。断工作。【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专 业技术业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 13 年。年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以年以 上病上病理阅片诊断经历。理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术

325、任职资格的医师，不得出具病理报告，包无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包 括细括细胞病理学报告。胞病理学报告。【B】符合】符合“C”，并，并有病理科医师人才培养计划，并落实。有病理科医师人才培养计划，并落实。【A】符合】符合“B”，并，并有完善的医师专业水平定期考核制度。有完善的医师专业水平定期考核制度。4.16.2.3由具备病理专由具备病理专业资质的技业资质的技 术术 人人 员员 制制 作作 细细 胞胞 涂片、石蜡涂片、石蜡切片、冰冻切切片、冰冻切 片、免疫组片、免疫组化，其质量与化，其质量与 时限符合相关时限符合相关规定。（规定。（“免免疫组化疫组化”可选）可

326、选）【C】1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫 组组化，其质量与时限符合相关规定。化，其质量与时限符合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。【B】符合】符合“C”，并，并1.继续教育与技能培训人员继续教育与技能培训人员90%。2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。【A】符合】符合“B”，并，并对授权的工作人员有再评价、再授权。对授权的工作人员有再评价、再授权。 4.16.

327、3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职护及人员职 业安全防护符合规定。业安全防护符合规定。4.16.3.1有医院感染控有医院感染控制与环境安全制与环境安全管理程序与措管理程序与措施，遵照实施施，遵照实施并记录。环境并记录。环境保护及人员职保护及人员职业安全防护符业安全防护符 合规定。合规定。【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气 体浓体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。度在

328、规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回 收处收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3.病理取材应按照病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单 独的独的洗洗手池和溅眼喷淋设备。手池和溅眼喷淋设备。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人

329、员定期体检。病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合】符合“C”，并，并 职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 【A】符合】符合“B”，并，并 环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职 业损业损害事件发生。害事件发生。 4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1病理诊断应按病理诊断应按照相应的照相应的 规规范，有复查制范，有复查制度、科内度、科内

330、会诊会诊制度。（制度。（）【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，

331、并签署全名。疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率常规诊断报告准确率95%。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率常规诊断报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊 断质断质量。量。【A】

332、符合】符合“B”，并，并1.常规诊断报告准确率常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。4.16.4.2病病 理理 诊诊 断断 报报 告告 书书 应应 准准 时、时、规范、文字准规范、文字准确，字确，字 迹清迹清楚楚.【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：对病理诊断报告内容与格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门 诊号和诊号和（或）住院号。（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。）标本的大体描述

333、、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的 规范术规范术语。语。2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。3.病理诊断报告应在病理诊断报告应在 5 个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4.严禁出具假病理诊断报告，不得向

334、临床医师和患方提供有病理医师签名的空严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空 白病理白病理学报告书。学报告书。5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未 见足够见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊 断，均需在报断，均需在报告中说明。告中说明。6.病理诊断报告在病理诊断报告在 5 个工作日内发出个工作日内发出85%。【B】符合】符合“C”，并，并 1.有完整资料证实上述规定得到有效执行

335、。有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2.病理诊断报告在病理诊断报告在 5 个工作日内发出个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格。病理报告书内容与格式书写合格 率率90%。 【A】符合】符合“B”，并，并 病理诊断报告在病理诊断报告在 5 个工作日内发出个工作日内发出95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。4.16.4.3有病理诊断报有病理诊断报告补充或告补充或 更改更改或迟发的管理或迟发的管理制度制度 与程序。与程序。 【C】1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病

336、理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审 核批核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染

337、色、免疫组织化学染 色、色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或 是进行其是进行其他相关技术检测。他相关技术检测。2.不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患 方，方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。说明迟发病理学诊断报告书的原因。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。发出补充、更改或

338、迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。【A】符合】符合“B”，并，并病理报告单签字与授权文件符合率病理报告单签字与授权文件符合率 100%。4.16.4.4有有 保保 证证 细细 胞胞 学学 诊诊 断断 规范、规范、准确的相关制准确的相关制度。（可选）度。（可选）【C】1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的 病理病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1

339、）核对申请单与涂片是否相符。）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。对细胞病

340、理学诊断报告的签发有授权，落实到人。3.抽查达到规定要求抽查达到规定要求90%。【A】符合】符合“B”，并，并抽查达到规定要求抽查达到规定要求95%。4.16.4.5 建立建立规范的院际或规范的院际或远程病理切片远程病理切片会诊会诊 制度。制度。（可选）（可选）【C】参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理 切片会切片会诊的书面文件诊的书面文件/协议明示，双方权利与责任明确。协议明示，双方权利与责任明确。【B】符合】符合“C”，并，并有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，晓相关人员均知。有院际或远程

341、病理切片会诊的相关制度与流程，晓相关人员均知。【A】符合】符合“B”，并，并有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 4.16.5 临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗持基层医疗 机构解决病理诊断问题。机构解决病理诊断问题。4.16.5.1有病理医师与有病理医师与临床医师临床医师 随时随时沟通的相关制沟通的相关制度与度与 流程，解流程，解释病理检查结释病理检查结 果，为临床诊果，为临床诊断与外科手断与外科手 术术方案提供支持。方案提供支持。 【C】有病理医师

342、与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会【A】符合】符合“B”，并，并临床科医师对病理服务的满意度高。临床科医师对病理服务的满意度高。 。4.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管量与安全管 理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与

343、改进理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制度，按规定开展质量控 制活动，并有记录。制活动，并有记录。4.16.6.1病理检查的质病理检查的质量管理措量管理措 施到施到位。位。【C】1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质 量与量与安全管理工作。安全管理工作。2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规 范和范和操作常规等质量管理文件。操作常规等质量管理文件。3.有科

344、室医疗质量与安全控制指标。有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。相关人员知晓本岗位相关制度与流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述

345、制度得到有效执行。2.有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有 效处效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。【A】符合】符合“B”，并，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。4.16.6.2病理检查申请病理检查申请单必须完整单必须完整 填填 写写 患患 者者 相相 关关 的的 资料，字迹资料，字迹清晰、内容完清晰、内容完整。整。【C】1.有病理申请书书写的相关规定要求。有病

346、理申请书书写的相关规定要求。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、）结核、肝炎、HIV 等传染性标本，需注明。等传染性标本，需注明。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。有完整资料证实上述规定得到有效执行

347、。2.随机抽查申请单均达到要求。随机抽查申请单均达到要求。【A】符合】符合“B”，并，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。4.16.6.3有制度保证从有制度保证从病理标本病理标本 采集采集到标本运送到到标本运送到病理病理 科不出现科不出现差错，除特别差错，除特别要要 求外，标本求外，标本需用需用 10%中性中性 甲醛缓冲液固甲醛缓冲液固定。定。【C】1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规 定与定与程序。程序。

348、（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人 应有应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的 35 倍倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时

349、切开，固定过夜，第二天取材。）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标 本，本，需在限定的时间内（如需在限定的时间内（如 24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书 面病理报面病理报告。告。2.有不合格标本处理的制度与程序。有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中 填写填写的内

350、容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单 内填写的内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干 涸等；标本过涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断 准确性的情况。准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。 （3）曾）曾被拒收的标本再次送检合格，需

351、在申请单上标注。被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。 【B】符合】符合“C”，并，并有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈 到责到责任科室和个人。任科室和个人。【A】符合】符合“B”，并，并标本交接制度与流程相关人员知晓率标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行。，并有效执行。4.16.6.4病理标本检查病理标本检查和取材规范、和取材规范、有质控措施和有质控措施和记录。记录。【C】1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

352、（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本 应有应有双标志和双核对。双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。）有标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。 （6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。

353、 （7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的 2 周。周。 2.剩余的病理标本按剩余的病理标本按“医疗废物医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。的规定处理，不可随意丢弃。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。【A】符合】符合“B”，并，并 持续改进取材工作质量。持续改进取材工作质量。4.16.6.5常规病理制片常规病理制片应按照相应按照相 应的应的规范、有质量规范

354、、有质量控制措控制措 施和记施和记录。录。【C】1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程， 保保证切片质量。证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后 12 个工作日内完成。个工作日内完成。2.内

355、镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于 6 片。片。3.常规切片的优良率应常规切片的优良率应90%。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。2.常规切片的优良率应常规切片的优良率应95%。【A】符合】符合“B”，并，并常规切片的优良率应常规切片的优良率应98%。4.16.6.6有制度保证术有制度保证术中快速病中快速病 理理（含快速石蜡）（含快速石蜡）诊断的诊断的 规范、规范、准确。（可选）准确。（可选） （开展恶性肿（开展恶性肿瘤手术的瘤手术的 医院医院为为“必选必选”）【C】1.有保

356、证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 2.有单件标本的冰冻切片有单件标本的冰冻切片制片应在制片应在 15 分钟内完成的规定与程序。分钟内完成的规定与程序。 3.有病理诊断报告在有病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定分钟内完成的规定与程序。与程序。4.术中快速病理诊断准确率应术中快速病理诊断准确率应90%。5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性， 签署签署术中快速病理诊断知

357、情同意书。术中快速病理诊断知情同意书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可 以不以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止 误误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理

358、诊断诊断报告书应由病理医师签署全名。报告书应由病理医师签署全名。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.术中快速病理诊断准确率应术中快速病理诊断准确率应95%。3.抽查相关人员能按规定流程操作。抽查相关人员能按规定流程操作。【A】符合】符合“B”，并，并 有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。4.16.6.7有制度保证特有制度保证特殊染色操殊染色操 作规作规范。（可选）范。（可选）【C】1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规

359、定与程序。有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。 （1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。 （3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相 应的应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留文字记录和染色切片档案，相关档案保留 2 年。年。（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。）特殊染色时所产

360、生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。【A】符合】符合“B”，并，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量

361、。根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。4.16.6.8有制度保证免有制度保证免疫组织化学染疫组织化学染色操作的规范色操作的规范和准确。（可和准确。（可选）选）【C】1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。 2.有相关操作规有相关操作规定与程序文件。定与程序文件。（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。 （2）必）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及

362、时更新。 （3）更换抗体后，）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文 字记录和染色切片档案，字记录和染色切片档案，相关档案保留相关档案保留 2 年。年。（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如 DAB）应专门回收，严禁随处倾）应专门回收，严禁随处倾 倒。倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用 范围，范围，以期做到正确的结果判读。以期做到正确的结果判读。（6）单纯的免疫组化染色结果不能作

363、为最终诊断，必须由病理医师结合形态）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态 学综学综合判断。合判断。3.免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。【A】符合】符合“B”，并，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量。根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量。 4.16.6.

364、9病理实验室应病理实验室应有仪器、试有仪器、试 剂剂的质控管理制的质控管理制度和完度和完 善的记善的记录。录。 【C】1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。 无无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。）有仪器设备的运行、维修档案。（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处

365、理流程。）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。（5）有冰箱运行温度记录。）有冰箱运行温度记录。 （6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。）有仪器设备、试剂使用制度与程序。【B】符合】符合“C”，并，并 有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。 【A】符合】符合“B”，并，并 执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。十七、医学影像管理与持续改进 4.17.1 医学影像（放射、超声、医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合放射等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规

366、定，服务项目满足临床诊疗需要，提供诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过医学影像科通过医疗机构执业诊医疗机构执业诊疗科目许可登疗科目许可登 记，符合放射记，符合放射诊疗管理规诊疗管理规定，取得放定，取得放射诊疗许可射诊疗许可证，提供诊疗证，提供诊疗服务满足临床需服务满足临床需要。要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规 定定,取取得放射诊疗许可证。得放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致提供医学影像

367、服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。能满足临床需要。3.X 线摄影、超声检查提供线摄影、超声检查提供 24 小时小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合】符合“C”，并，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告， 能遵能遵循执行。循执行。2.CT 提供提供 247 天的急诊检查服务。天的急诊检查服务。【A】符合】符合“B”，并，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设

368、有医院设有 PACS 系统，运行良好，图像清晰，系统，运行良好，图像清晰，3 年以上离线存储功能。年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。年在线查询。4.17.1.2根据医院规模根据医院规模和任务配和任务配 备医备医疗技术人员，疗技术人员，人员梯人员梯 队结构队结构合理。合理。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合】符合“C”，并，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结

369、构合理。根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符合】符合“B”，并，并科主任为副主任医师或以上人员。科主任为副主任医师或以上人员。4.17.1.3科室有必要的科室有必要的紧急意外抢救紧急意外抢救用的药品器用的药品器材，相关人材，相关人 员员 具具 备备 紧紧 急急 抢抢 救救 能力，有与能力，有与临床科室紧急临床科室紧急呼救与支援的呼救与支援的机制与流程。机制与流程。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过

370、培训，具备紧急抢救的科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的 能力。能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合】符合“B”，并，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服建立规章制度，落实岗位职责，执

371、行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，务，保护患者隐私， 实行质量控制，定期进行图像质量评价。实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1建立健全各项建立健全各项规章制度和技规章制度和技术操作规范，术操作规范，落实岗位职落实岗位职责，开展质量责，开展质量控制。控制。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。有质量控制指标。【B】符合】符合“C”，并，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规

372、范，并能 够认够认真遵守和执行。真遵守和执行。【A】符合】符合“B”，并，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规 范进范进行完善和修订。行完善和修订。4.17.2.2定期校正放射定期校正放射诊疗设备及其诊疗设备及其相关设备的技相关设备的技术指标和安全、术指标和安全、防护性能，并防护性能，并 符合有关标准符合有关标准与要求。与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 能符能符合有关标准与要求

373、。合有关标准与要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合】符合“B”，并，并设备运行完好率在设备运行完好率在 95%以上。以上。4.17.2.3采用多种形采用多种形式，开展图像式，开展图像 质量评价活动。质量评价活动。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合】符合“C”，并，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价

374、。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合】符合“B”，并，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。片制度。4.17.3.1医医 学学 影影 像像 诊诊 断断 报报 告告 及时、及时、规范，有审核规范，有审核制度与流程。制度与流程。【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程

375、。科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时时”，急诊报告精确到，急诊报告精确到 “分分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合】符合“C”，并，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门有

376、监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技 术能术能力评价内容。力评价内容。4.17.3.2有重点病例随有重点病例随访与反馈访与反馈 制制度，有疑难病度，有疑难病例分析与例分析与 读片读片会。会。【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合】符合“C”，并，并有重

377、点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合】符合“B”，并，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。人员。 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等健康防护等 相关制度，遵照实施并记录。相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.1有医学影像设有医学影像设备定期检

378、测、备定期检测、放射安全管理放射安全管理等相关制度，等相关制度，医学影像科通医学影像科通过环境评估。过环境评估。【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。医学影像科通过环境评估。【B】符合】符合“C”，并，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整有定期

379、放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整 资料。资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。有落实相关制度的具体措施。【A】符合】符合“B”，并，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结 果，持果，持续改进安全管理。续改进安全管理。4.17.4.2有受检者和工有受检者和工作人员防作人员防 护措护措施。

380、施。【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合】符合“C”，并，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品

381、使用方法培训。有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。无放射安全（不良）事件。4.17.4.3制定放射安全制定放射安全事

382、件应急事件应急 预案预案并组织演练。并组织演练。【C】1.有放射安全事件应急预案。有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。有辐射损伤的具体处臵流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合】符合“C”，并，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合】符合“B”，并，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成

383、质量与安全管理小组，能用质量科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理与安全管理 核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制度，按规定开展质量控制 活动，并有记录。活动，并有记录。4.17.5.1有科室质量与有科室质量与安全管理小安全管理小组，能够用质组，能够用质量管理工具，量管理工具，开展质量与安开展质量与安全管理，持续全管理，持续改进科室医疗改进科室医疗质量。质量。【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。有科主任、护士长及具备资

384、质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.开

385、展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型大型 X 线设备检查阳性率线设备检查阳性率50%，CT 检查阳性率检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【A】符合】符合“B”，并，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持 续改续改进。进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。十八、输血管理与持续改进 4.

386、18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1依据输血管理依据输血管理的法律、法的法律、法 规规和临床输血技和临床输血技术规范术规范 制定输制定输血管理文件。血管理文件。【C】1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和 临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。临床输血技术规范等

387、有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职 能并能并有活动记录。有活动记录。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有有“临床输血管理实施细则临床输血管理实施细则”和考核办法。和考核办法。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进 措施措施并得到落实。

388、并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录.【A】符合】符合“B”，并，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。，并严格履职。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 4.18.1.2医院有临床输医院有临床输血反应处血反应处 理理 规规 范范 和和 应应 急急 用用 血血 预预 案、案、采集血标本等采集血标本等制度与制度与 流程，流程，并

389、遵循。并遵循。【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。）有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。【B】符合】符合“C”，并，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流 程要程要求，共同落实输血管理相关

390、制度。求，共同落实输血管理相关制度。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。4.18.2 具备为临床提供具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。自供血液行为。4.18.2.1输血科（血库）输血科（血库）人员结人员结 构、房构、房屋设施和仪器屋设施和仪器设备设备 均符合规均符合规定要求。定要求。【C】1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室

391、诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践 技能技能的培训和考核。的培训和考核。3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标 本处理区、本处理区、储血室、发血室

392、、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 5.必备基本设备：必备基本设备：26储血专用冰箱、储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、以下储血浆专用低温冰箱、2 8试剂储存专用冰箱、试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专 用血浆解用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标 本离心机、显本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。微镜、计算机及信息管理系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。血液保存环境条件符合

393、规定。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五 年以年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 2.建筑与设施符合建筑与设施符合GB19489-2004 实验室生物安全通用要求，业务区域与行实验室生物安全通用要求，业务区域与行 政政区域分开，用房面积达到相关要求。区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合】符合“B”，并，并 输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比

394、例为 1:80120 或人与年发或人与年发 血量血量比比 1:1000U）。）。4.18.2.2具备为临床提具备为临床提供供 24 小时小时 供供血服务的能血服务的能力，满足临力，满足临 床床工作需要。工作需要。【C】1.与指定供血单位签订供血协议。与指定供血单位签订供血协议。2.有血液库存量的管理要求，能有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。有输血信息管理系统。【B】符合】符合“

395、C”，并，并有急救用血的应急协调机制。有急救用血的应急协调机制。【A】符合】符合“B”，并，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。 4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。有效、科学用血。4.18.3.1严格掌握输血严格掌握输血适应证，用适应证，用 血血合理。合理。【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握医务人员掌握

396、输血适应证相关规定，用血合理。输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科 等主等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存 在问题督在问题督促整改。促整改。【A】符合】符合“B”，并，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自 体输体输血率等）均达到相关标准。血

397、率等）均达到相关标准。4.18.3.2开展对临床医开展对临床医师输血知识的师输血知识的教育与培训，教育与培训，促进临促进临 床合理床合理用血用血 。【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。的认定。【B】符合】符合“C”，并，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。临床科室将

398、医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量 管理管理评定和医师个人用血权限的认定。评定和医师个人用血权限的认定。 4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前执行输血前 核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。核对制度，做好血液入库、贮

399、存和发放管理。4.18.4.1有用血申报登有用血申报登记、血液入记、血液入 出出库管理、血液库管理、血液核对、血核对、血 液贮液贮存的制度。存的制度。【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制 度，度，服务项目经卫生行政部门核准。服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液的出入库记录完整率为）血液的出入库记录完整率为 100%。（2）供、受血者血型复查率为）供、受血者血型复查率为 100%。（3）血液有效期内使用率为）血液有效期内使用率为 100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写

400、规范、信息记录完整。）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过）临床用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需经输血科（血库）医师履行报批手续，需经输血科（血库）医师 会会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。使用检测技术为核准可适用的检测技术。【B】符合】符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按 照制照制度和流程落实监督检查，并有

401、改进措施。度和流程落实监督检查，并有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。效。4.18.4.2有输血前的检有输血前的检验和核对验和核对 制制度，实施记录度，实施记录及时、规及时、规 范，范，并保存。并保存。【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告

402、知患者， 并建并建议筛选不规则抗体。议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感）交叉配血、输血感 染染性疾病免疫标志物等指标。性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于）血液发出后，受血者和献血血标本于 26保存至少保存至少 7 天。天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双 人、人

403、、双核对、签字制度。双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为临床输血记录合格率和保存完整率为 100%。【B】符合】符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。效。4.18.4.3医院有紧急用医院有紧急用血预案，并血预案，并 能能得到落实。得到落实。【C】1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。医院有紧急用血预案

404、，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。）有关键设备故障的应急措施。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点 夜间、夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。节假

405、日），与医院规定的要求保持一致。 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血）（输血传染疾病、输传染疾病、输 血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液贮存质有血液贮存质量监测规范与量监测规范与信息反馈的制信息反馈的制度度.（）【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记

406、制度，工作记录等资料保存完整（电子）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子 文档文档有安全备份）。有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录

407、保存完整。）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，输血器械符合国家标准，“三证三证”齐全。齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合】符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。效

408、。4.18.5.2对血库领出血对血库领出血液进行检液进行检 查核查核对。（对。（）【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的 血血袋，并确认受血者是否正确。袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血 型无型无误。误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹）血

409、液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹 象，象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合】符合“C”，并，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。

410、效。4.18.5.3有临床输血过有临床输血过程的质量程的质量 管理管理监控及效果评监控及效果评价的价的 制度与流制度与流程。程。【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：医院有输血前和输血期间的血液管理制度：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血 后的后的监测中的安全。监测中的安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁 进进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）

411、明确规定从发血到输血结束的最长时限。）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与 流程。流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。 （6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液 中是安全的、中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否不会对血液成分造成不良影响的某种药物

412、才可以加到血中，否 则，一般只有则，一般只有 0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。的氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的 征征兆，记录在病历中。兆，记录在病历中。（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者 的证的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。据，以及任何输血不良反应都要

413、记录在病历中。【B】符合】符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。效。4.18.5.4有控制输血感有控制输血感染的方案染的方案 与实与实施情况记录。施情况记录。【C】1.有控制输血感染的方案：有控制输血感染的方案：（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并

414、记录。）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整.（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达 100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度）当引起或可能已经引起输血传播

415、性疾病时，要有通知血站并随访的制度 与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 【B】符合】符合“C”，并，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合】符合“B”，并，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。效。 4.18.5.5有输血不良反有输血不良反应及其处应及其处 理预理预案，记录及时、案，记录

416、及时、规规 范。（范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主 管医管医师报告。师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不

417、包括风疹和循环超负荷），立 即即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血 性输性输血反应。立即查证：血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆

418、是否溶血。如果可能，该标）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标 本应本应和受血者输血前的标本进行比较。和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科）当输血反

419、应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任主任应积极参与解决。应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时天，以便出现输血反应时 重新重新进行测试。进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急由输血科（血库）主任对相关人员进行确

420、定识别输血不良反应的标准和应急 措施措施的再培训与教育。的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合】符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门 对相对相关人员进行培训与教育后考核的记录。关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成进成效。效。 4.18.6落实输血相容性检测的

421、管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。输血安全。4.18.6.1落实输血相容落实输血相容性检测的管理性检测的管理制度，做好相制度，做好相容性检测实验容性检测实验质量管理，确质量管理，确保输保输 血安全。血安全。【C】有输血相容性检测的管理制度与程序。有输血相容性检测的管理制度与程序。【B】符合】符合“C”，并，并有相容性检测实验质量管理制度与程序。有相容性检测实验质量管理制度与程序。【A】符合】符合“B”，并，并相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责 .4.18.6.2开展室内质量

422、开展室内质量控制，参加输控制，参加输血相容性检测血相容性检测室间质评。室间质评。【C】建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。）实施质控的频次。（4）质控品检测数据的适当分析方法。）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。）试验有效性判断的标准。（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。【B】符合】符

423、合“C”，并，并1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评 价，成绩价，成绩合格。合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选 检测检测系统，保证检测结果的真实性。系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采 取纠取纠正措施。正措施。【A】符合】符合“B”，并，并参加省级的室间质量评价机构组织的

424、输血前相关血液检测室间质量评价，成绩参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩 合格。合格。4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输输血治疗同意血治疗同意 书书”。4.18.7.1准备输血的患准备输血的患者必须检查血者必须检查血型及感筛查。型及感筛查。【C】按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝 功能、功能、乙肝五项、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。、梅毒抗体）的

425、相关规定。【B】符合】符合“C”，并，并医务人员熟悉并执行该规定。医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合】符合“B”，并，并该规定执行率该规定执行率 100%。4.18.7.2由医师向患者、由医师向患者、家属或授家属或授 权委权委托人充分说明托人充分说明使用使用 血与血制血与血制品的必要性，品的必要性，使使 用的风险和用的风险和利弊及可选利弊及可选 择择的其他办法。的其他办法。【C】1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品 的必的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。要性，使用的

426、风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”。 （2）同意书中可明确同意输血次数。）同意书中可明确同意输血次数。（3）输血治疗知情同意书入病历保存。）输血治疗知情同意书入病历保存。（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大 利益利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 2.医院对特殊情况下的紧急输血

427、有相关规定与批准流程。医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 【B】符合】符合“C”，并，并 医务人员熟悉并执行该规定。医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合】符合“B”，并，并 输血治疗知情同意书签署率输血治疗知情同意书签署率 100% 十九、医院感染管理与持续改进 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据医院感依据医院感染管理办法染管理办法建立医院感染建立医院感染管理组织，负

428、管理组织，负责医院感染管责医院感染管理工作。理工作。【C】1.有医院感染管理部门有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部 门与门

429、与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合】符合“C”，并，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开 专题专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】

430、符合】符合“B”，并，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配臵满足临床需求，由院长或业务副院科两级医院感染组织机构健全，人员配臵满足临床需求，由院长或业务副 院长院长任主任。任主任。2.无重大医院感染责任事件。无重大医院感染责任事件。4.19.1.2有相应的规章有相应的规章制度，将医院制度，将医院感染的预防与感染的预防与控制贯彻于所控制贯彻于所有医疗服务中。有医疗服务中。 【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。有针对医院所有医疗活动和工作流程

431、而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管染管理工作落实。理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情

432、况有监督检查，对发现问题及 缺陷缺陷及时反馈，有持续改进措施。及时反馈，有持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效，持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。 4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管有医院感染管理培训计理培训计 划、划、培训大纲和培培训大纲和培训教训教 材，实施材，实施全员培训。全员培训。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不

433、同人员的培训内容，并有考核记录。有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合】符合“C”，并，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。.【A】符合】符合“B”，并，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识 与技与技能达到岗位要求。能达到岗位

434、要求。4.19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标用监控指标 管理，控制并降低医院感染风险。管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职医院感染专职人员和监测设人员和监测设施配备符合要施配备符合要求，开展目标求，开展目标性监测、全院性监测、全院综合性监测。综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测的目录有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范清单范围符合医院感

435、染监测规范 要求。要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目， 并有并有记录。记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合】符合“C”，并，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析， 提出提出预防及改进措施。预防及改进措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行

436、追踪和分析、总结与反馈，职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈， 对存对存在的问题进行督促整改。在的问题进行督促整改。【A】符合】符合“B”，并，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预 防及防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.19.3.2有重点环节、有重点环节、重点人群与高重点人群与高危险因素的监危险因素的监测。对下呼吸测。对下呼吸道、手术部位、道、手术部位、导尿管相关尿导尿管相关尿路、血管导管路、血管导管相关血流、皮

437、相关血流、皮肤软组等主要肤软组等主要 部位感染有具部位感染有具体预防控制措体预防控制措施并实施。施并实施。（）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控 制措制措施。施。3.手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（重症医学科导管相关性血源感染（CR

438、BSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP） 千日感染率；尿路感染（千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制

439、，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提 出整出整改建议。改建议。【A】符合】符合“B”，并，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.19.3.3有医院感染暴有医院感染暴发报告

440、流发报告流 程与程与处臵预案。处臵预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处臵预案。有医院感染暴发报告流程与处臵预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感 染的染的信息。信息。3.有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达到相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达到 100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.根据医院感染暴发确

441、定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练 的脚的脚本，并进行演练。本，并进行演练。2.有医院感染暴发处臵演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料有医院感染暴发处臵演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料 可查可查询。询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合】符合“B”，并，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处臵预案及时更新修订。对医院感染暴发事件上报流程及处臵预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。有对存在问题采所取的改进措施和成效进

442、行追踪。 4.19.4 执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.19.4.1执行手卫生规执行手卫生规范，实施依范，实施依 从从性监管。性监管。 【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符合医务人员手卫生手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符合医务人员手卫生 规范规范要求。要求。3.医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措

443、施。有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并随机抽查医务人员手卫生依从性随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率，洗手方法正确率80%。 4.19.5 贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（耐药菌（MDRO） 医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.19.5.1有多重耐药菌有多重耐药菌医院感染医院感染 控制控制管理规范与程管理规范与程序，实序，实 施监管施监管与改进。与改进。【C】1.针对

444、多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操 作、作、保洁与环境消毒的制度等。保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合 理使理使用。用。4.有落实

445、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的）的 控控制措施。制措施。【B】符合】符合“C”，并，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反 馈到馈到医务人员，并方便查询。医务人员，并方便查询。 2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应 改进改进措施。措施。 【A】符合】符合“B”，并，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药

446、物使用合理。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐 药模药模式以及同源性分析的需求。式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多有多部门共同参与部门共同参与的多重耐药菌的多重耐药菌管理合作机制。管理合作机制。【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌 管理管理方面的协作机制，并有具体落实方案。方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供

447、耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合】符合“C”，并，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对 多种多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相

448、关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 4.19.5.3有预防多重耐有预防多重耐药感染措药感染措 施培施培训。训。【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的措施的培训制度、培训计划及落实措施。培训制度、培训计划及落实措施。【B】

449、符合】符合“C”，并，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培 训，训，相关资料可查询。相关资料可查询。【A】符合】符合“B”，并，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.19.6.1有抗菌药物合有抗菌药物合理使用的管理理使用的管理组织，有管理组织，有管理制度。制度。【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。有抗

450、菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核 机制。机制。2.职能部

451、门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措 施的施的落实情况进行督导。落实情况进行督导。 【A】符合】符合“B”，并，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改 进，进，效果明显。效果明显。4.19.6.2有细菌耐药监有细菌耐药监测及预警机测及预警机制，各重点部制，各重点部门应了解其前门应了解其前五位的医院感五位的医院感染病原微生物染

452、病原微生物名称及耐药率。名称及耐药率。 【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合】符合“C”，并，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。有上述细菌耐药监测变化趋势图。

453、2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合】符合“B”，并，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。4.19.6.3围术期抗菌药围术期抗菌药物的预防物的预防 性使性使用规范。用规范。【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间 等）等）明示。明示。3.相关手术人员均知

454、晓并执行。相关手术人员均知晓并执行。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。【B】符合】符合“C”，并，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。【A】符合】符

455、合“B”，并，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。 4.19.7 消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作灭菌技术操作 规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔要求；隔离工作符合医院隔 离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符

456、合国家标准的消毒与防护用品；重点部用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部 门、重点部位的管理符合要求。门、重点部位的管理符合要求。4.19.7.1根据国家法根据国家法规，结合医院规，结合医院 的具体情况，的具体情况，制定全院和不制定全院和不同部门的消毒同部门的消毒与隔离制度。与隔离制度。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术有保障重

457、点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。相关人员知晓上述内容并落实。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总 结，结，提出改进措施。提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，

458、进行及时整改。职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【A】符合】符合“B”，并，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。4.19.7.2有满足消毒要有满足消毒要求的合格的设求的合格的设备、设施与消备、设施与消毒剂。毒剂。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源 可追可追溯。溯。3.定期对有关设备

459、设施进行检测。定期对有关设备设施进行检测。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒 剂检剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。4.19.7.3医院消毒供应医院消毒供应的清洗消毒及的清

460、洗消毒及灭菌符合规范灭菌符合规范与标准的要与标准的要求，有清洗消求，有清洗消毒及灭菌效果毒及灭菌效果监测的原始记监测的原始记 录与报告。录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3.相关人员知晓相关规相关人员知晓相关规范并执行。范并执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。职能部门

461、对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.物流管理实行全程信息化管理。物流管理实行全程信息化管理。2.质量达到相关规范，灭菌合格率质量达到相关规范，灭菌合格率 100%。 4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据监测；根据 医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情诊疗流程；将医院感染情 况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测况与其他医疗机构

462、进行比较；定期通报医院感染监测结果。结果。4.19.8.1有医院感染监有医院感染监测指标体系，测指标体系，按照医院感按照医院感染监测规范染监测规范（WS/T312-2009）开展监）开展监测工作并记录。测工作并记录。【C】1.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开）开 展展监测工作并记录。监测工作并记录。2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【B】符合】符合“C”，并，并1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，

463、有会议记录或医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。简报。 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率 及其及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合】符合“B”，并，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改 进医进医院感染管理工作的事实案例。院感染管理工作的事实案例。4.19.8.2按照卫生行政按

464、照卫生行政部门的要求上部门的要求上报医院感染监报医院感染监测信息。测信息。【C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【B】符合】符合“C”，并，并专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合】符合“B”，并，并1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染 监测信监测信息比较分析报告。息比较分析报告。2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。有促进医院感染感染管理水平提

465、高的具体措施。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（范、血液净化标准操作规程（2010 版）的要求，满足医院功能任务要求。版）的要求，满足医院功能任务要求。4.20.1.1血液透析室设血液透析室设臵符合规范。臵符合规范。【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。血液透析为省级卫生行政

466、部门核准的诊疗科目。2.按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设臵。按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设臵。3.按照医疗机构血液透析管理规范加强管理。按照医疗机构血液透析管理规范加强管理。【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。有职能部门对血液透析室进行监督管理。【A】符合】符合“B”，并，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。血液透析室建设符合标准要求，管理规范。4.20.1.2医、护、技岗医、护、技岗位设臵满足医位设臵满足医院功能与任务院功能与任务要求。要求。【C】1.至少有至少有 2 名执业医师，其中至少有名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级

467、以上专业技术职务任职名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。资格。20 台血液透析机以上，每增加台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加台血液透析机至少增加 1 名执业医师；血名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格

468、的注册护士担任。3.至少有至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有 3 个月以上三级医院血液透个月以上三级医院血液透 析工析工作经历或培训经历）。作经历或培训经历）。【B】符合】符合“C”，并，并1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。有保障岗位配臵和人员培训的

469、管理措施。2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合血液净化标准对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合血液净化标准 操作操作规程（规程（2010 版）的要求。版）的要求。4.20.1.3分区布局、设分区布局、设施设备符合施设备符合 相相关规定。关规定。【C】1.分区布局：分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污 染区。染区。（2）

470、具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能 区域。区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。开展透析器复用的，还应设臵复用间。2.房屋、设施：房屋、设施： （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面 积不积不少于少于 3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。

471、平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。 （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍。倍。 （5）治疗室等其他区域面积和设施能够

472、满足正常工作的需要。）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3.设备：设备： （1）基本设备：至少配备）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、氧台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的备相应的设备。设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。台能够上网的电脑。 【B】符合】符合“C

473、”，并，并 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【A】符合】符合“B”，并，并 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规定。持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规定。4.20.1.4落实关于开落实关于开展县医院和基展县医院和基层医疗机构腹层医疗机构腹膜透析试点工膜透析试点工作的通知卫作的通知卫医政，启动了医政，启动了腹膜透析试点腹膜透析试点工作。（可工作。（可 选，试点医院选，试点医院必选必选 )【C】1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作有腹膜透析试点工作

474、领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作 目标目标和实施方案并组织实施。和实施方案并组织实施。2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。【B】符合】符合“C”，并，并1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。3.有执行记录文件。有执行记录文件。【A】符合】符合

475、“B”，并，并1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。2.为本辖区内的示范中心。为本辖区内的示范中心。 4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 4.20.2.1有质量管理制有质量管理制度与岗位职责。度与岗位职责。 【C】1.有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2.有岗位职责，相关人员知晓其履

476、职要求。有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反 馈，提馈，提出控制措施。出控制措施。 【A】符合】符合“B”，并，并 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 4.20.2.2有血液透析患有血液透析患者登记及

477、者登记及 病历病历管理制度。管理制度。【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3.病历书写规范，有培训与教育。病历书写规范，有培训与教育。【B】符合】符合“C”，并，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。登记资料完善，病历书写规范，改进措

478、施落实。4.20.2.3有设备的操作有设备的操作规范与设规范与设 备维备维护制度。护制度。【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。有设备的操作规范，使用者经过培训。2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备 正常正常运行。设备使用与维护有记录。运行。设备使用与维护有记录。【B】符合】符合“C”，并，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修

479、记录完整，改进措施落实。设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。4.20.2.4有紧急意外情有紧急意外情况与并发况与并发 症的症的紧急处理预案。紧急处理预案。 【C】1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、 皮皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透 析器破析器破膜、

480、体外循环凝血）的紧急处理流程。膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。【B】符合】符合“C”，并，并1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2.按规定实施不良事件无责报告。按规定实施不良事件无责报告。【A】符合】符合“B”，并，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改

481、进。 4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.3.1执行医院感染执行医院感染管理的相管理的相 关制关制度与流程。度与流程。【C】1.有医院感染管理的相关制度。有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。有传染病患者隔离制度与具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。【B】符合】符合“C”，并，并 1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进

482、的措施。 2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感 染病染病例监测。例监测。 【A】符合】符合“B”，并，并 医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进 有成有成效。效。4.20.3.2患者进入血液患者进入血液净化室前进行净化室前进行血液传播性疾血液传播性疾病检测。病检测。【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病

483、毒、梅 毒、毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分 别在别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【B】符合】符合“C”，并，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。有职能部门监督检查记录，科室对

484、存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。 4.20.3.3医疗废物管理医疗废物管理符合有关符合有关 规定。规定。【C】1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录

485、。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。 4.20.4.1血液透析机符血液透析机符合国家要求合国家要求. 【C】血液透析机符合国家要血液透析机符合国家要 求。求。 1.血液透析室设臵血液透析室设臵 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。个以上透析单元，血液透析机符合

486、国家要求。2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。 3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期 校验校验记录。记录。 4.有操作运行和维修记录。有操作运行和维修记录。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。

487、职能部门进行追踪与成效评价。 【A】符合】符合“B”，并，并 各项工作记录完整。各项工作记录完整。 4.20.4.2在用水处理设在用水处理设备的前处备的前处 理和理和反渗机运转正反渗机运转正常、供常、供 应充足应充足的反渗水。的反渗水。【C】1.水处理设备符合国标要求。水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信 息）、息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。反渗水供应线路上

488、不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。有操作运行和维修记录。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合】符合“B”，并，并各项工作记录完整各项工作记录完整. 4.20.4.3各种透析器材各种透析器材管理符合管理符合 要求。要求。【C】1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2.有提取使用流程与登记制度。有提取使用流程与登记制度。3.使用前认真检查，无过期、破损现象。使用前认真检查

489、，无过期、破损现象。4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。记录相关的不良反应，并有应对处理流程。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合】符合“B”，并，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续 改进。改进。4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。达标。4.20

490、.5.1有透析液和透有透析液和透析用水质量监析用水质量监测制度与执行测制度与执行的流程，有完的流程，有完整的水质量监整的水质量监测记录。测记录。【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2.有完整的水质量监测记录。有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用）对血液透析用 水的水的要求管理。要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。 （3）透）透析

491、液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合】符合“C”，并，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。4.20.5.2透析液配制符透析液配制符合要求。合要求。【C】1.透析液和透析粉符合国标。透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。透析液配制有操作常规。【B】符合】符合“C”，并，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。科室按照制度和流程落实监督检查并记录。【A】符合】符合“B”，并，并 职能部

492、门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。 4.20.6 执行血液透析器复用操作规范。执行血液透析器复用操作规范。4.20.6.1医院对透析器医院对透析器复用有管复用有管 理制理制度和流程，患度和流程，患者知情者知情 同意有同意有明确的规定。明确的规定。【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。对透析器复用有明确的管理制度和流程。2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透不复用其他任何透 析器。析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。医院对透析器复用的知情同意有

493、明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危 害，害，可选择是否复用并签署知情同意书。可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明

494、记录日期及时间并签名。【B】符合】符合“C”，并，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事实。有持续改进成效的事实。4.20.6.2对从事血液透对从事血液透析器复用析器复用 的人的人员资质有规定。员资质有规定。【C】1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复从事血液透析器复用的人员必须是护士、

495、技术员或经过培训的专门人员。复 用人用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照 每个流程每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。进行操作，并符合复用技术资格要求。2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患者，标

496、签必须能够确认使用该血液透析）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析 器的器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型 号、批号、号、批号、血液及透析液流向等相关信息。血液及透析液流向等相关信息。4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通次，高通 量血量血液透析器复用次数不超过液透析器复用次数不超过 10 次。次。（2）采

497、用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通次，高通 量血量血液透析器推荐复用次数不超过液透析器推荐复用次数不超过 20 次。次。5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。废弃血液透析器有登记、有处理流程。【B】符合】符合“C”，并，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续 改进改进的事实。的事实。4.20.7 科主任

498、、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理与安全管理 制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液安全，重点是定期对血液 透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。促进持续改进。4.20.7.1有科室质量与有科室质量与安全管理安全管理 小小组，负责科室组，负责科室质量与安质量与安 全管全管理。理。【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责

499、医疗质量和安全管由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管 理，有理，有工作计划与工作记录。工作计划与工作记录。2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规 范、操范、操作规程）。作规程）。【B】符合】符合“C”，并，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。【A】符合】符合“B”，并，并质量管理资料完整，体现持续改进有事实。质量管理资料完整，体现持续改进有事实。4.20.7.2建立与完善运建立与完善运行中的数据行中的数据库，做到实时库，做到实时

500、记录，有质量记录，有质量与安全管理指与安全管理指标。标。【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数）血液透析机台数/专职医师专职医师/专职护士。专职护士。（2）年度血液透析（简称）年度血液透析（简称“血透血透”）总例数。）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血 液滤液滤过、单纯超滤例次）。过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。年内死亡率。（5）

501、年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、）年度血管

502、通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、 其其他血管通路例次。他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压）年度血压控制（透析间期血压 90/60150/90mmHg）例数。）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。）年度腹膜透析例次。【B】符合】符合“C”，并，并1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【A】符合】符合“B”，并，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。持续改进。