传染病学：钩端螺旋体病

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1、钩钩 端端 螺螺 旋旋 体体 病病 leptospirosisleptospirosis n n教学大纲的目标与要求教学大纲的目标与要求n n（一）掌握（一）掌握n n钩端螺旋体病的临床表现及抗菌治疗原则。钩端螺旋体病的临床表现及抗菌治疗原则。n n（二）熟悉（二）熟悉n n钩端螺旋体病的后发症、诊断依据、预防措施。钩端螺旋体病的后发症、诊断依据、预防措施。n n（三）了解（三）了解n n钩端螺旋体病的病原学、流行病学、发病机制、钩端螺旋体病的病原学、流行病学、发病机制、病理解剖、实验室检查病理解剖、实验室检查 概述n n简简 称称 钩钩 体体 病病 ， 是是 由由 致致 病病 性性 钩钩 端

2、端 螺螺 旋旋 体体（leptospira,leptospira,简简称称钩钩体体）引引起起的的动动物物源源性性传传染染病病，鼠鼠和和猪猪为为其其主主要要传传染染源源, , 属属人人畜畜共共患患病病，或称自然疫源性疾病。或称自然疫源性疾病。n n临临床床特特点点：发发热热、全全身身酸酸痛痛、乏乏力力；结结合合膜膜充充血血、腓腓肠肠肌肌压压痛痛及及浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大。部部分分病病例例可伴有肺、肝、脑膜或肾等脏器损害。可伴有肺、肝、脑膜或肾等脏器损害。病原学病原：病原：leptospira, leptospira, 长长6 62020 mm， 直径直径0.10.10.2m0.2m，由，由

3、12181218个个 螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体, , 一端或二端弯曲成钩状而得名。一端或二端弯曲成钩状而得名。 革兰染色阴性、不易着色革兰染色阴性、不易着色, ,镀银染镀银染 色呈黑色或暗褐色。色呈黑色或暗褐色。 生物学特性及抵抗力n n为为微微嗜嗜氧氧菌菌, ,用用含含兔兔血血清清的的柯柯氏氏(Korthof)(Korthof)培培养养基基在在pH7.2pH7.2及及28302830有氧条件下一周可生长。有氧条件下一周可生长。n n 在在pH7.07.5pH7.07.5的的水水或或湿湿土土中中可可生生存存1313个个月月, ,对对干干燥燥非非常常敏敏感感, ,

4、在在干干燥燥环环境境下下几几分分钟钟即即死死亡亡, ,对对理理化因素及一般消毒剂亦均很敏感化因素及一般消毒剂亦均很敏感。分型n n已已发发现现及及确确定定有有2424群群和和200200血血清清型型，以以黄黄疸疸出出血血群群、波波摩摩那那群群、犬犬群群、七七日日热热群群、秋秋季季热热群群及及澳澳洲群为大多数国家和地区的主要菌群。洲群为大多数国家和地区的主要菌群。 国内已发现国内已发现1919群和群和7474个血清型个血清型n n钩钩体体型型别别不不同同对对人人的的毒毒力力及及致致病病性性不不同同，导导致致病病变轻重不同变轻重不同; ;有些钩体产生毒素或溶血素。有些钩体产生毒素或溶血素。流行病学

5、-传染源n n啮齿动物野鼠类啮齿动物野鼠类 黑线姬鼠黑线姬鼠 畜中的猪畜中的猪n n病人病人? ?流行病学-传播途径n n主要是直接接触传播主要是直接接触传播n n亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。n n亦有母婴传播，可引起流产或死胎。亦有母婴传播，可引起流产或死胎。n n接触疫水是传播及流行本病的重要环节。接触疫水是传播及流行本病的重要环节。接触疫水n n人人群群普普遍遍易易感感, ,隐隐性性感感染染率率高高, ,疫疫区区人人群群中中60%60%血血中中可检出特异性抗体。可检出特异性抗体。n n新入疫区的人易感性高，且易发病。新入疫区的人易感性高，且易发病。n

6、n感染后及病后仅获同型免疫力感染后及病后仅获同型免疫力, ,故可二次感染发病。故可二次感染发病。流行病学-人群易感性流行病学-流行特征n n流行地区：本病发病遍及全世界流行地区：本病发病遍及全世界, ,以热带及亚热以热带及亚热带地区多见。国内带地区多见。国内2626个省市自治区均有本病发个省市自治区均有本病发生或流行生或流行, ,以长江流域及其以南、东南沿海及西以长江流域及其以南、东南沿海及西南各省市自治区较严重。南各省市自治区较严重。n n发病季节：发病季节： 多在雨季夏秋季多在雨季夏秋季(6(69 9月月),8),8、9 9月为月为高峰。高峰。n n流行人群：青壮年、农民、渔民及下水道工人

7、等流行人群：青壮年、农民、渔民及下水道工人等高发。高发。流行形式：流行类型及其特点 稻田型稻田型 雨水型雨水型 洪水型洪水型 传染源传染源 黑线姬鼠黑线姬鼠 猪或犬猪或犬 猪猪主要菌群主要菌群 黄疸出血黄疸出血 波摩那波摩那 波摩那波摩那 传播因素传播因素 鼠尿污染鼠尿污染 暴雨积水暴雨积水 洪水泛滥洪水泛滥流行季节流行季节 秋季秋季 夏季夏季 夏季夏季感染地区感染地区 稻田稻田 、塘、塘 院落内外院落内外 洪水泛滥区洪水泛滥区发病情况发病情况 集中集中 分散分散 集中集中国内地区国内地区 南方南方 南、北方南、北方 南、北方南、北方临床类型临床类型 单纯型单纯型 单纯型单纯型 单纯型单纯型

8、少数肺出血少数肺出血 少数脑膜脑炎型少数脑膜脑炎型 黄疸出血黄疸出血发病原理 钩端螺旋体钩端螺旋体 皮肤或黏膜皮肤或黏膜 （血流）（血流）（血流）（血流） 全身毛细血管的中毒性损伤全身毛细血管的中毒性损伤全身毛细血管的中毒性损伤全身毛细血管的中毒性损伤 （早期）（早期） （中期）（中期） （恢复期）（恢复期） 感染中毒期感染中毒期 器官损害期器官损害期 非特异性反应非特异性反应 单纯败血症单纯败血症 迟发型变态反应迟发型变态反应 肺出血肺出血 后发热后发热 内脏损害内脏损害 肝炎肝炎 反应性脑膜炎反应性脑膜炎 间质性肾炎间质性肾炎 眼部炎症眼部炎症 脑膜脑炎脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉

9、炎发病原理n n全身毛细血管的中毒性损伤全身毛细血管的中毒性损伤内脏损害内脏损害n n器官损害期（中期）器官损害期（中期） 肺出血肺出血 肝炎肝炎 间质性肾炎间质性肾炎 脑膜脑炎脑膜脑炎n n钩体病病情的轻重与钩体的菌型有关，更与机体钩体病病情的轻重与钩体的菌型有关，更与机体的免疫状态有关的免疫状态有关病理改变 n n病理基础：全身毛细血管中毒性损伤n n病理解剖特点：“器官功能障碍严重程度与组织形态变化轻微”的不一致性n n重症者的脏器病理改变：肺脏n n肺肺部部表表面面、气气管管支支气气管管粘粘膜膜及及肺肺泡泡内内弥弥漫漫性点、片状出血性点、片状出血n n光光镜镜下下肺肺毛毛细细血血管管广

10、广泛泛充充血血，支支气气管管腔腔、肺肺泡泡充充满满红红细细胞胞，炎炎症表现不明显。症表现不明显。n n非非破破裂裂性性弥弥漫漫性性肺肺毛毛细血管漏出性出血细血管漏出性出血肝脏n n肝肿大肝肿大, ,包膜下出血，包膜下出血，n n肝细胞水肿及退行性肝细胞水肿及退行性变变, ,严重者肝细胞坏死严重者肝细胞坏死及肝索离解；及肝索离解；n n淋巴细胞、中性粒细淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生浸润及枯否细胞增生, ,n n胆小管胆汁淤积胆小管胆汁淤积肾脏Leptospiral kineyn n肾肿大，肾肿大，n n肾小管变性、坏死，间肾小管变性、坏死，间质水肿、出

11、血质水肿、出血n n炎性细胞浸润。炎性细胞浸润。n n间质性肾炎是钩体病肾间质性肾炎是钩体病肾脏的基本病变。脏的基本病变。脑膜及脑实质n n硬膜下或蛛网膜下常硬膜下或蛛网膜下常可见到出血，脑动脉可见到出血，脑动脉炎、脑梗塞及脑萎缩。炎、脑梗塞及脑萎缩。n n镜下脑及脊髓的白质镜下脑及脊髓的白质可见淋巴细胞浸润。可见淋巴细胞浸润。 肌肉n n骨骼肌肿胀，横纹消骨骼肌肿胀，横纹消失、出血，并有肌浆失、出血，并有肌浆空泡、融合，溶介性空泡、融合，溶介性坏死改变。坏死改变。n n炎性细胞侵润。炎性细胞侵润。n n电镜下肌微丝结构清电镜下肌微丝结构清晰、浅粒体肿胀。晰、浅粒体肿胀。n n在肌肉间质中可见

12、到在肌肉间质中可见到出血及钩体。出血及钩体。临床表现n n潜伏期228日，一般714日。 典型的临床经过分为3期n n早期（钩体败血症期）起病后3天内 发热，伴畏寒及寒战，头痛；全身肌痛；全身乏力，特别是腿软较明显。 眼结膜充血，腓肠肌压痛，表浅淋巴结肿大。 其它：肝肿大、咽痛、红肿。 寒热、酸痛、一身乏，眼红、腿痛、淋结大n n中期（器官损伤期）起病后3-10天 临床分型 1、流感伤寒型（单纯型、感染中毒型）： 发热、肌肉疼痛（以腓肠肌和腰背肌明显）、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大及压痛。其它：肝肿大、咽痛、红肿。 是早期临床表现的继续，病程5-10天。、肺出血型：病程34天开始A：肺

13、普通出血型 -咳嗽、咳血，肺部少许湿罗音，胸片可见散在点状或小片阴影。B：肺弥漫性出血型-迅速发展的广泛肺微血管出血为特征。 肺出血、缺氧、窒息是本型特点。分3期n n先兆期：轻度肺部症状：气促、心慌、烦躁、咯血，双肺罗音，胸片有散在点片状阴影。n n出血期：重度肺部症状：发绀、窒息感、布满罗音，胸片阴影融合成片，肺有少量空腔存在。n n垂危期：神志不清，高度紫绀，口鼻涌血，最终因肺泡迅速充满血液而窒息死亡。n n三期不能截然分开，咯血与病情轻重不平行3、黄疸出血型（病程48天后）肝损害：恶心、呕吐，肝、脾肿大，黄疸，肝性脑病出血：80%，鼻衂、瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，消化道出

14、血，肺大出血。肾脏损害： 70%80% ，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。严重者发生肾功能不全。脑膜刺激症状： 20%30%死亡率：肾衰 70%；肝衰 20%；出血10%钩体病黄疸黄疸出血型（Weilsdisease）轻度轻度 中度中度 重度重度消化道症状消化道症状 轻轻 明显明显 严重严重黄疸轻度黄疸轻度 中度中度 重度重度出血出血 无无 重度重度 重度重度凝血功能凝血功能 基本正常基本正常 异常异常 明显异常明显异常尿蛋白尿蛋白 阴性阴性 阳性阳性 +管型管型 可见可见 较多较多预后预后 良好良好 可逐渐恢复可逐渐恢复 较差较差4、肾功能衰竭型:常与黄疸出血型合并出现，主要表现为蛋白

15、尿及少量细胞和管型；严重可出现急性肾衰、尿毒症的表现。 5、脑膜脑炎型 发热34天后出现脑膜脑炎的临床表现头痛、呕吐、颈强脑膜炎症状神志不清、谵妄、瘫痪脑炎症状 脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞500/ML；钩体培养阳性后期（恢复期或后发症期）n n后发热：经治疗或自愈后再度发热，1-3天可自退，不需治疗。n n胫前热：极少数病人的两侧胫骨前皮肤于恢复期出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退。与免疫反应有关 n n眼的后发症：退热1W1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡萄膜炎等。n n神经系统后发症 反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，钩体培养阴性，预后良好。 闭塞性脑动脉炎：波摩那型钩

16、体病流行后2-5月，变态反应所致。脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，引起偏瘫、失语等，大多可恢复。实验室检查n n常规检查：n n血常规白细胞总数及中性粒轻度升高或正常，n n尿常规可见蛋白、红白细胞及管型，n n血生化，肝、肾功能。胆红素增高 ，转氨酶增高 ，肌酸磷酸激酶（CPK）增高 n n血清学检查：n n显微镜凝集试验（Massive pulmonary Massive pulmonary hemorrhagehemorrhage MAT,暗视野），7-8日开始阳性，4倍升高有诊断意义。n n酶联免疫吸附试验（ELISAELISA），），比凝溶试验阳性出现时间更早和更灵敏，有高度特异性近年

17、来国外已普遍采用钩体IgM抗体技术。n n显微镜凝集试验与ELISA的总符合率达86.2%。 n n病原学检查n n血培养：1周才生长，阳性率20-70%。超速离心集菌后直接检查，动物接种 。n nDNA探针杂交及PCR法检测钩体DNA。诊断n n流行病学资料。流行地区、季节、易感人群中在2-2天内有疫水接触史n n临床表现。早期表现+各型特异表现+后发症n n实验室检查。常规+血清学检查+血培养+PCR诊断标准(一) 流行病学史发病前130天接触疫水或动物尿或血(二) 早期主要症状和体征 1发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可达39左右，常为弛张热。 2肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛。 3乏

18、力：全身乏力，特别是腿软明显。 4眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光。 5腓肠肌压痛：双侧腓肠肌压痛，重者拒按。 6淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为12cm，质偏软，有压痛，无化脓。(三) 实验室诊断 1从血液（头7天）或脑脊液（第410天）或尿液（10天后）分离到钩端螺旋体。 2从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸。 3病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价4倍或4倍以上升高 (四) 病例分类1疑似病例具备(一)加(二)中的1和2、3任何一条。 2临床病例疑似病例加(二)中的4或5或6任何

19、一条。 3确诊病例疑似病例加(三)中的1或2或3任何一条。 鉴别诊断n n流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别。n n肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。n n黄疸出血型：急黄肝、流行性出血热、胆道感染、急性溶血鉴别。n n肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。n n脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。治疗早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗 n n、支持疗法：早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和C以及容易消化的饮食；并保持水、电解质和酸碱平衡；治疗n n、对症治疗：出血严重者应立即输血并及时应用止血剂。肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗

20、，避免使用损肝药物； 心、肝、肾、脑功能衰竭者的治疗。治疗n n、病原治疗： A：青霉素，小剂量、分次给药，首次5万单位肌注，4小时后给5 万单位，再4小时后给2040万单位，每8小时一次，至退热后3日，总疗程5-7天。 B：庆大霉素：8万单位肌注，每8小时 一次。 C：四环素：0.5g Tid, 每6小时一次, 病情缓解后，每8小时一次。n n赫克斯海默尔（Herxheimer)反应：n n表现为突发发冷、寒战、高热，然后大汗，烧退，可引起低血压及休克。n n与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。n n治疗：镇静、降温、激素。n n4、后发症的治疗：一般不需抗生素治疗，重者可用激素n n后

21、发热n n反应性脑膜炎n n葡萄膜炎n n闭塞性脑动脉炎预后轻型可自愈弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾衰型死亡率高。有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。预防n n 管理传染源：灭鼠、管猪犬n n 切断传播途径：治水、消毒、防护n n提高人群免疫力：疫苗接种、药物预防 男性、男性、37岁、农民，岁、农民，10月月16日来诊，日来诊， 主主诉诉；发发热热、乏乏力力、腿腿痛痛7天天，咳咳嗽嗽、咯痰带血。咯痰带血。 查查体体： 双双眼眼结结膜膜充充血血，腋腋下下及及腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结肿肿大大，腓腓肠肠肌肌压压痛痛，双双肺肺下下野野偶偶闻闻小小水水泡音。泡音。 既往体健，近期参加秋收。

22、既往体健，近期参加秋收。病例n n下列哪种疾病可能性最大？n n大叶性肺炎n n败血症n n流行性感冒n n钩端螺旋体病n n肺结核n n为明确诊断应行哪项检查？n n血培养n n胸片n n血常规 n n尿常规n n痰培养n n该患者青霉素过敏史，病原治疗应首选n n庆大霉素n n红霉素n n头孢霉素n n氨苄青霉素n n磷霉素n n该患者抗生素治疗疗程一般为n n2-3天n n3-5天n n5-7天n n7-10天n n10-14天n n该患者入院一周后病情明显好转，血培养回报为钩端螺旋体生长，应明确诊断为n n钩端螺旋体病（流感伤寒型）n n钩端螺旋体病（肺普通出血型） n n钩端螺旋体病（肺弥漫性出血型）n n钩端螺旋体病（肾功能衰竭型）n n钩端螺旋体病（黄疸出血型）n n该患者热退出院后3天，复诊又出现发热，体温38.1度，无其他症状。下列那种诊断可能性最大n n上呼吸道感染n n钩端螺旋体病复发n n后发热n n又患其他感染性疾病n n败血症钩端螺旋体病化学预防应用下列那种抗生素磺胺类多西环素四环素罗红霉素氧氟沙星 有问题 联系我13506663886