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1、20090701 循证护理问题的发现与提出循证护理问题的发现与提出 刘芳刘芳循证护理循证护理p循证护理循证护理（evidence-based nursing,EBNevidence-based nursing,EBN）可定义为护可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将智地将科研结论科研结论与其与其临床经验临床经验以及以及患者意愿患者意愿相结合，获相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理实施的基本步骤循证护理实施的基本步骤阶段阶段1 1阶段阶段2 2阶段阶段3 3 证据综
2、合证据综合 明确问题明确问题系统检索文献系统检索文献 评价文献质量评价文献质量 汇总证据汇总证据 证据传播证据传播 证据应用证据应用引入并应用证据引入并应用证据 实施计划实施计划 评价证据用后评价证据用后的效果的效果提出循证问题的重要性提出循证问题的重要性找出患者所面临且护士必须解决的临床关键找出患者所面临且护士必须解决的临床关键问题是循证护理的中心环节。问题是循证护理的中心环节。如何将其转化为结构式、具体化的循证问题如何将其转化为结构式、具体化的循证问题如何将其转化为结构式、具体化的循证问题如何将其转化为结构式、具体化的循证问题最困难、最重要的一步最困难、最重要的一步遇到的问题遇到的问题p静
3、脉留置针的留置时间静脉留置针的留置时间 p诊断性腰穿术后卧床诊断性腰穿术后卧床6 6个小时能减少头痛的发生个小时能减少头痛的发生p外科护理常规外科护理常规中规定患者术前中规定患者术前1212小时禁食，小时禁食，术前术前4-64-6小时禁水小时禁水 内容提要内容提要1. 1. 循证护理问题的来源循证护理问题的来源2 2. . 如何提出一个好的循证问题如何提出一个好的循证问题3. 3. 循证问题的构成循证问题的构成4. 4. 提出循证问题的注意事项提出循证问题的注意事项一、问题的来源一、问题的来源pProblem-Focused Triggers 问题既可直接来自于临床实践，问题既可直接来自于临床
4、实践，也可来自自于护理质量评估或也可来自自于护理质量评估或提升护理质量的工作提升护理质量的工作。u静脉留置针保留时间静脉留置针保留时间 2011 2011（INS):72-96hINS):72-96h更换更换 2013 2013（INS):INS):出现渗出、静脉炎、堵管后更出现渗出、静脉炎、堵管后更换换u诊断性腰穿平卧诊断性腰穿平卧6h6h能减少头痛的发生吗？能减少头痛的发生吗？ 目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床6h6h能减少头痛的发生。能减少头痛的发生。 循证实践方案：结合病人自身情况，以及循证实践方案：结合病人自身情况，以及主管护士自身经验，建议腰穿后
5、采用平卧主管护士自身经验，建议腰穿后采用平卧30min,30min,然后睡枕头，逐渐缓慢下穿活动，然后睡枕头，逐渐缓慢下穿活动，期间密切监测病人的病情，包括半小时监期间密切监测病人的病情，包括半小时监测病人一次血压和评估头痛主诉等。测病人一次血压和评估头痛主诉等。一、问题的来源一、问题的来源pProblem-Focused Triggers 问题既可直接来自于临床实问题既可直接来自于临床实 践，也可来自自于护理质量践，也可来自自于护理质量 评估或提升护理质量的工作评估或提升护理质量的工作。u外科护理常规外科护理常规中规定患者术前中规定患者术前12h12h禁食，术前禁食，术前4-6h4-6h禁水
6、禁水美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA)1999ASA)1999年年的指南中推荐成人及儿童食用肉类的指南中推荐成人及儿童食用肉类油煎制品等脂肪含量高的食物或固油煎制品等脂肪含量高的食物或固体食物后手术应禁食体食物后手术应禁食8h8h；若食用含脂；若食用含脂肪量较少的饮食、易消化食物如茶、肪量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，术前禁食面包、牛奶等，术前禁食6h6h即可；任即可；任何年龄患者术前何年龄患者术前2h2h以前可以饮用不含以前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食为
7、儿禁食为4h4h，非母乳喂养和配方奶喂养，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食则禁食6h6h一、问题的来源一、问题的来源pKnowledge-Focus triggersKnowledge-Focus triggers 在阅读文献中发现的问题，在标准在阅读文献中发现的问题，在标准或指南中存在的问题，护理哲学理或指南中存在的问题，护理哲学理念，来自于制定委员会的问题等。念，来自于制定委员会的问题等。 ECC ECC指南指南 CPR(2005):A-B-CCPR(2005):A-B-C CPR(2010):C-A-BCPR(2010):C-A-B二、如何提出一个好的循证问题二、如何提出一个好的循证问题p具
8、备丰富的理论知识和临床经验具备丰富的理论知识和临床经验p具备对临床问题的敏感性具备对临床问题的敏感性p具备评判性思维能力具备评判性思维能力 二、如何提出一个好的循证问题二、如何提出一个好的循证问题p一个好的临床问题并不一定是一个好的循证问题一个好的临床问题并不一定是一个好的循证问题! ! 例如：机械通气的患者如何进行气道护理例如：机械通气的患者如何进行气道护理三、循证护理问题的构成三、循证护理问题的构成p背景问题背景问题( (Background questions) ) 通常是比较普遍和基础的关通常是比较普遍和基础的关 于疾病和干预的临床问题，主于疾病和干预的临床问题，主要与病因、病理生理或
9、预后等要与病因、病理生理或预后等相关，这类背景问题的答案通相关，这类背景问题的答案通常可以在教科书中找到。常可以在教科书中找到。p前景问题前景问题(Foreground questions)前景问题是只能通过现有的最好的前景问题是只能通过现有的最好的研究来回答关于诊断、评估或患者研究来回答关于诊断、评估或患者治疗，或是理解患者健康问题的意治疗，或是理解患者健康问题的意义或预后的问题。义或预后的问题。三、循证护理问题的构成三、循证护理问题的构成p理想的循证问题应包括下列理想的循证问题应包括下列4个要素：研究对象、干预类型或个要素：研究对象、干预类型或暴露类型、评价的结局和研究的设计类型。暴露类型
10、、评价的结局和研究的设计类型。p目前国际通用的模式目前国际通用的模式PICO/PECOPICO/PECO模式模式P P （populationpopulation）：特定的人群特定的人群I I （intervention/exposureintervention/exposure）：干预或暴露干预或暴露C C （control/comparatorcontrol/comparator）：对照组或另一种可用于比对照组或另一种可用于比 较的干预措施较的干预措施O O（outcomeoutcome）：结局）：结局注注: :在某些情况下，除了在某些情况下，除了PICOPICO四个成分外，循证问题还可以
11、包含四个成分外，循证问题还可以包含D D（designdesign）即研究设计。即研究设计。三、循证护理问题的构成三、循证护理问题的构成pPICOPICO举例举例疾病末期病人应用音乐治疗干预缓解疼痛改善生活品质疾病末期病人应用音乐治疗干预缓解疼痛改善生活品质 P: P:疾病末期的病人疾病末期的病人 I: I: 音乐治疗音乐治疗 C: C:不使用音乐治疗不使用音乐治疗 O: O:缓解疼痛，改善生活品质缓解疼痛，改善生活品质三、循证护理问题的构成三、循证护理问题的构成pPIO/PEOPIO/PEO模式模式护理和行为社会科学领域的很多主题的干预性研究或观察性研究，往往护理和行为社会科学领域的很多主题
12、的干预性研究或观察性研究，往往没有对照（可能是无法设立对照）没有对照（可能是无法设立对照）例如：鱼油增强的营养支持（强化深海鱼油的营养干预）对维持晚期例如：鱼油增强的营养支持（强化深海鱼油的营养干预）对维持晚期 癌症患者的体重有效吗？癌症患者的体重有效吗？ P: P:晚期癌症患者晚期癌症患者 I: I:强化深海鱼油的营养干预强化深海鱼油的营养干预 C: C:无法设立对照，观察性研究无法设立对照，观察性研究 O: O:体重的稳定性体重的稳定性 三、循证护理问题的构成三、循证护理问题的构成 PICo PICo模式模式 对于护理学科领域诸多需要质性研究来回答的问题，也可以转化对于护理学科领域诸多需要
13、质性研究来回答的问题，也可以转化 为结构化的循证问题为结构化的循证问题 P: P:患者或服务对象（患者或服务对象（patientpatient） I: I:感兴趣的现象（感兴趣的现象（interest of phenomena)interest of phenomena) Co: Co:具体情形（具体情形（contextcontext） 例如：例如：“参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药的依从性？经历？什么因素影响了她们服药的依从性？” P P内分泌治疗期间的乳腺癌患者内分泌治疗期间的乳腺癌患者 I
14、 I患者的治疗依从性问题患者的治疗依从性问题 Co Co参加临床试验这个现象参加临床试验这个现象四、提出循证护理问题的注意事项四、提出循证护理问题的注意事项p问题应具体化，结构化，易于检索及回答问题应具体化，结构化，易于检索及回答例如：例如：“重症胰腺炎患者如何护理？重症胰腺炎患者如何护理？”NO! “ “全胃肠外营养与肠内营养相比，在降低重症胰腺炎患者感染发生全胃肠外营养与肠内营养相比，在降低重症胰腺炎患者感染发生 率、减少其他并发症发生率、缩短住院时间和降低死亡率方面，哪率、减少其他并发症发生率、缩短住院时间和降低死亡率方面，哪一种方法更好？一种方法更好？”YES!p问题应具有重要性及实用
15、性问题应具有重要性及实用性例如：长期留置导尿管的危重患者更换尿管的时间例如：长期留置导尿管的危重患者更换尿管的时间p立论依据充分，进行预检索文献立论依据充分，进行预检索文献案例分享案例分享 由于医院附近的社区爆发了严重由于医院附近的社区爆发了严重 上呼吸道感染，医院成立了感染上呼吸道感染，医院成立了感染 控制委员会，委员会决定要求所控制委员会，委员会决定要求所 有进入医院的人必须洗手，但委有进入医院的人必须洗手，但委 员会成员在洗手的方式上有不同员会成员在洗手的方式上有不同 意见。一部分人认为必须使用传意见。一部分人认为必须使用传 统的消毒肥皂并用流水洗手，另统的消毒肥皂并用流水洗手，另一部分
16、人则认为无水酒精洗手液搓一部分人则认为无水酒精洗手液搓手法更为便捷可取。现在需要查询手法更为便捷可取。现在需要查询有关研究证据来帮助委员会做决策有关研究证据来帮助委员会做决策P P：所有进入医院的人：所有进入医院的人I I ：无水酒精洗手液搓手：无水酒精洗手液搓手C C：消毒肥皂流水洗手：消毒肥皂流水洗手O O：减少手部病原体感染：减少手部病原体感染结构化问题：结构化问题：“为减少所有进入为减少所有进入医院的人手部病原体感染的发医院的人手部病原体感染的发生率，采用无水酒精洗手液搓生率，采用无水酒精洗手液搓手法是否与传统的消毒肥皂流手法是否与传统的消毒肥皂流水洗手具有同样的效果？水洗手具有同样的
17、效果？”案例分享案例分享 最近医院妇产科打算开展最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新系列良性反应，可促进新生儿的生长发育。现在医生儿的生长发育。现在医院需要确切的证据来决定院需要确切的证据来决定是否开展这个项目。是否开展这个项目。P：新生儿：新生儿I： 游泳游泳C：不参加游泳：不参加游泳O：体重，神经系统发育评估：体重，神经系统发育评估结构化问题：结构化问题：“让新生儿
18、做游泳锻让新生儿做游泳锻炼可以增加体重，促进其神经系统炼可以增加体重，促进其神经系统发育吗？发育吗？”案例分享案例分享 经口鼻腔行气管插管的危重经口鼻腔行气管插管的危重病人每日需要做口腔护理来病人每日需要做口腔护理来预防预防VAP的发生率，口护液的发生率，口护液有的医院使用生理盐水，有有的医院使用生理盐水，有的医院使用氯已定，现在需的医院使用氯已定，现在需要查询有关证据来证明哪种要查询有关证据来证明哪种效果好。效果好。 P：经口鼻腔行气管插管的危重病人无论意识是经口鼻腔行气管插管的危重病人无论意识是否清否清楚楚 排排 除实验对象婴幼儿儿童和气管切开者除实验对象婴幼儿儿童和气管切开者 I： 使用
19、氯已定或含氯己定的口腔护理液对口腔黏膜使用氯已定或含氯己定的口腔护理液对口腔黏膜舌面牙齿进行常规护理或在此基础上加以改进的舌面牙齿进行常规护理或在此基础上加以改进的口腔护理措施口腔护理措施 C：应用其他口腔护理液如生理盐水进行口腔护理：应用其他口腔护理液如生理盐水进行口腔护理O：VAP发生率，口腔细菌数，口腔发生率，口腔细菌数，口腔PH值，机械通气值，机械通气日，口腔并发症发生率日，口腔并发症发生率结构化问题：结构化问题：经口鼻腔行气管插管的危重患者采用经口鼻腔行气管插管的危重患者采用氯己定行口腔护理氯己定行口腔护理 时与使用生理盐水行口腔护理时与使用生理盐水行口腔护理相比在相比在VAP口腔细
20、菌数，口腔口腔细菌数，口腔PH值值,机械机械 通气日，通气日，口腔并发症发生率的效果影响口腔并发症发生率的效果影响案例分享案例分享 医院对糖尿病出院患者推荐自我医院对糖尿病出院患者推荐自我血糖监测，这样可以了解患者血血糖监测，这样可以了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险的评估调整和对潜在并发症危险的评估等。但是，实际工作中，护士发等。但是，实际工作中，护士发现糖尿病患者中坚持至少每天一现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的
21、比例较少，次进行自我血糖监测的比例较少，护士想了解什么原因导致一部分护士想了解什么原因导致一部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。糖监测。P：出院的糖尿病患者：出院的糖尿病患者I：为什么有些患者依从性不佳：为什么有些患者依从性不佳Co：要求患者出院后每日一次进：要求患者出院后每日一次进行自我血糖监测行自我血糖监测结构化问题结构化问题：“为什么在出院的糖为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？一次的自我血糖监测？”小小 结结 循证护理实践以解决患者存在的重要护理问题为核心，循证护理实践以解决患者存在的重要护理问
22、题为核心，因此找出患者所面临且护士所必须解决的关键问题是循因此找出患者所面临且护士所必须解决的关键问题是循证护理的中心环节。循证护理问题可以来自于临床实践，证护理的中心环节。循证护理问题可以来自于临床实践，也可以来自于标准或指南中的问题，所提出的循证护理也可以来自于标准或指南中的问题，所提出的循证护理问题应是结构化、具体化，易于回答的，主要包括问题应是结构化、具体化，易于回答的，主要包括4 4个要个要素素：P P为特定人群（为特定人群（populationpopulation），），I I为干预或暴露为干预或暴露intervention/exposureintervention/exposure），），C C （control/comparatorcontrol/comparator）：）：对照组或另一种可用于比对照组或另一种可用于比 较的干预措施，较的干预措施， O O（outcomeoutcome）：结局。）：结局。
