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1、1血管性认知障碍血管性认知障碍 2血管性认知障碍产生的背景血管性认知障碍产生的背景nVaD的诊断标准众多的诊断标准众多（第四版(DSM-) ；国际疾病分类法第十版(ICD-10) ；美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）；美国加利福尼亚阿尔兹海默病诊断和治疗中心（ADDTC）制订的诊断标准 ） 3 血管性认知障碍产生的背景血管性认知障碍产生的背景n现行的VaD诊断标准要求患者必须有显著的记有显著的记忆力减退忆力减退,但实际上很多血管源性认知功能下降的患者记忆力减退并不明显,主要是其他认知功能(如注意力、执行功能等) 的损害,这样,一部分认知功能受损
2、严重的患者因为诊断标准的限制被排除在VaD 之外而未被重视 4 血管性认知障碍的概念血管性认知障碍的概念n由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从早期认识障碍到痴呆的一大类综合征 贾建平.应重视血管性认识功能障碍诊断标准的建立及临床研究.中国脑血管病杂志.2004；1（1）：14-17 5 血管性认知障碍的概念血管性认知障碍的概念n血管性认知障碍： 是指心脑血管疾病导致的认知功能下降综合征RockwoodK,BlackS,KerteszA,etal.Non2congnitivebehavioralsympt
3、omsinvascularcognitiveimpairmentJ.IntPsychogeriatr,2003,15(Suppl2):50.BowlerJV,HachinskiV,SteenhuisR,etal.Vascularcognitiveimpair2ment:clinical,neuropsychologicalandimagingfindingsinearlyvasculardementiaJ.Lancet,1998,352(Suppl4):63(Abstract).; 6n“认知功能下降”不仅包括严重下降(痴呆) ,还包括没有达到痴呆,但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍
4、,有些认知障碍可以是隐匿性的; 血管性认知障碍的概念血管性认知障碍的概念 7 血管性认知障碍的概念血管性认知障碍的概念n“认知功能”并不把记忆力放在特殊、重要的地位,只要有某些认知领域的功能下降,即使没有记忆力减退,仍然可以定性为认知障碍n“心脑血管疾病”并不特指缺血或梗死,它包括出血、缺血等各种可能影响脑功能的心脑血管病变。 8 VCI的分型的分型n即无痴呆型血管性认识障碍（vascular cognitive impairment dementia,V-CIND）n血管性痴呆（ vascular dementia，VaD）n混合性痴呆（mixedVascular/Alzheimers） 9
5、 VaD的分型的分型多发梗死性痴呆多发梗死性痴呆（Mlit-infarc dementia,MID）皮质下缺血性血管性痴呆皮质下缺血性血管性痴呆（Sbcortical ischaemic vascular dementia，SIVD）重要部位梗死性痴呆重要部位梗死性痴呆（Srategic infarct dement）低灌注性痴呆低灌注性痴呆（Hypoperfusion dementia）出血性痴呆出血性痴呆（Hemorrhagic dementia）特殊动脉疾病所致痴呆特殊动脉疾病所致痴呆（Dementia caused by specific arteriopathies） 10 VaD的
6、诊断标准的诊断标准 （1）符合美国精神疾病诊断和统计手册第四版痴呆诊断标准；（2）急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；（3）既往有脑卒中发病史； 11 VaD的诊断标准的诊断标准（4）病程波动，呈阶梯性发展；（5）常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症；（6）Hachinski缺血量表记分7分；（7）CT 及MRI证实脑内多发性皮质或皮质下缺血病变。 12DSM-RDSM-R痴呆诊断标准痴呆诊断标准 1、认知功能障碍表现在以下两个方面：记忆力障碍（包括近和远记忆障碍）近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测试至少有三位数记忆障碍，间隔5分钟后不能复述三个词或三件物品名称。远记忆障碍：
7、表现为不能回忆本人的经历或一些常识。认知功能损害至少具有下列一项失语：除经典的各种类型失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复。失用：包括观念运动性失用及运动性失用。失认：包括视觉和触觉性失认。抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害。2、上述、两类认知功能障碍明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。3、不只是发生在谵妄病程之中。4上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）。 13 Hachinski缺血量表缺血量表 急性起病 2 阶梯式恶化
8、1波动性病程 2 夜间意识模糊 1人格相对保持完整1 情绪低落 1躯体症状 1 情感失控 1高血压或高血压病史1卒中史 2动脉硬化 1 局灶性神经症状2局灶性神经体征2共共18分，分，7考虑血管性痴呆，考虑血管性痴呆，4分考虑分考虑AD 14 VCI的临床表现的临床表现nVCI认知损害的核心症状是执行功能障碍核心症状是执行功能障碍。 15 VCI的临床表现的临床表现nVCI非认知损害：痴呆的行为和精神症状痴呆的行为和精神症状（the behavioural and psychological symptoms of demetia,BPSD） 定义为“痴呆患者经常出现的功能紊乱和知觉、思维内容
9、、心境或行为等方面的症状”。 162006年NINDS/CNS关于血管性认知功能障碍统一标准的建议 美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）与加拿大卒中网（CSN）召集临床诊断、流行病学、神经心理学、神经影像学、神经病理学、实验模型、生物标志物、遗传学和临床试验等方面的研究人员，共同研讨并推荐了用于VCI日常临床实践的量表 17 神经心理学测验神经心理学测验执行/能动性语义流畅性测验视空间Rey复杂图形临摹语言/语句再认Boston命名试验记忆/学习词表学习测验（即刻、短时延迟、长时延迟记忆）神经精神/抑郁症状神经精神调查表（NPI)发病前的认知状态 IQCODE 18认知筛查认知筛查简易精
10、神状态检查表简易精神状态检查表（MMSE）定向（时间和地点）记忆（即刻和回忆）注意计算语言（命名、复述、听理解、阅读、书写）视空间 总分30分，划分痴呆的分界值有3种标准北医精神卫生研究所（文盲组14、非文盲组19）上海精神卫生中心（文盲组17、小学组20、初中及以上组24）北京协和医院神经内科AD课题组（文盲组19、小学组22、初中及以上组26）优点：简单易行，用时短，适合大规模筛查缺点：不够敏感，不能发现轻度认知障碍。受教育的影响大。 19定向：现在是哪一年，季节，几月，几号，星期几；你在哪个城市，区或县，街道，这是什么地方，第几层楼（每一正确答案给1分） 即刻记忆：现在我说3样东西，在我
11、讲完后，请您重复一遍，请记住这3样东西，一会我还要问您（每一正确答案给1分） ：皮球，国旗，树木注意和计算：请您算一算100-7，得的数再减7，一直算下去，把每次减7后的答案告诉我，直到我说停为止（每一正确答案给1分）：1007？ 7 7 7 7。回忆：请您说出刚才让您记住的3样东西（每一正确答案给1分） 语言：命名：出示手表，问：这个东西叫什么；出示铅笔，问：这个东西叫什么（每一正确答案给1分） 复述：请你清楚地重复一遍：没有，假如，而且，但是（1分） ；听理解：我给您一张纸，请您按我说的去做，我说完后再开始：用右手拿这张纸，双手对折，放在您的左腿上（每一步骤1分，共3分） 阅读：请念一遍这
12、句话，并照话的意思去做(请闭上您的眼睛） （1分） 书写：请您写一句完整的句子视空间：请你照着这个图画下来（1分） 20成套测验成套测验韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表（WAIS）言语测验：常识，领悟能力，算术，相似性，数字广度，词汇操作测验：数字符号，完成图画，积木，图片排序，拼图分为语言智商、操作智商和总智商。100分为一般智商，低于85分，表示被试低于一般人的智商测查全面，可以提供较客观的指标但所需时间长，有时需分部进行，对比较重的痴呆患者不适用 21成套测验成套测验临床痴呆评定表（临床痴呆评定表（CDR）00.5123记忆力无记忆缺损或只有轻度不恒定的健忘 轻度、持续的健忘；对事情能部
13、分回忆，属“良性”健忘中度记忆缺损，对近事遗忘突出，记忆缺损妨碍日常活动严重记忆缺损；能记住过去非常熟悉的事情，新材料则很快遗忘严重记忆丧失；仅存片段的记忆定向力能完全正确定向除时间定向有轻微困难外，能完全正确定向时间定向有中度困难；对检查的场所和人物能定向；在其他地点可能有失定向时间定向有严重困难；通常对时间不能定向，常有地点失定向仅有人物定向判断力解决问题的能力能很好解决日常问题 ，处理事务和财务，判断力良好 在解决问题、辨别事物间的异同点方面有可疑缺损在解决问题、辨别事物间的异同点方面有中度困难；社会判断力通常保存 在解决问题、辨别事物间差异点方面有严重损害；社会判断力通常受损 不能作出
14、判断，或不能解决问题社会事务在工作、购物、 一般事物、经济事务、帮助他人和与社会团体社交方面，具有通常水平的独立活动能力在这些活动方面如有损害仅是可疑损害 已不能独立进行这些活动；可以从事其中部分活动，偶尔检查时正常 不能独立进行室外活动；但可被带到室外活动 不能独立进行室外活动；病重得不能被带到室外活动家庭生活和业余爱好家庭生活、爱好和需用智力的兴趣均很好保持 家庭生活、爱好和需用智力的兴趣保持良好或仅有轻微受损 家庭活动有轻度而肯定的障碍，放弃难度大的家务，放弃复杂的爱好和兴趣仅能做简单家务，兴趣保持的范围和水平都非常有限 丧失有意义的家庭活动 个人照料完全自理完全自理偶尔需要督促需要帮助
15、个人料理需要很多帮助；经常二便失禁 22日常能力日常能力日常生活活动能力日常生活活动能力 (ADL)ADLADL评分评分IADLIADL评分1吃饭12341自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车，并能独自去）12342穿脱衣服12342在住地附近活动12343洗漱12343自己做饭（包括生火）12344上下床、坐下或站起12344吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药）12345室内走动12345一般轻家务（扫地，擦桌）12346上厕所12346较重家务（擦地擦窗，搬东西等）12347大小便控制12347洗自己的衣服12348洗澡12348翦脚趾甲123412349购物1234123410使用电话1
16、234123411管理个人钱财1234123412独自在家（能独自在家呆一天）1234 23BPSD评估评估 NPI妄想严重程度FXS使照料者苦恼程度1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 41 2 3 0 2 3 4妄想严重程度FXS使照料者苦恼程度1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2
17、 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 41 2 3 0 2 3 4妄想严重程度FXS使照料者苦恼程度1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 0 2 3 41 2 3 41 2 3 0 2 3 4项目频率严重程度使照料者苦恼程度 妄想1 2 3 41 2 30-4幻
18、觉1 2 3 41 2 3 0-4不安/攻击1 2 3 41 2 30-4抑郁/心境恶劣1 2 3 41 2 30-4焦虑1 2 3 41 2 30-4情绪高涨/欣快1 2 3 41 2 30-4淡漠/漠不关心1 2 3 41 2 30-4失抑制1 2 3 41 2 30-4激惹/情绪不稳1 2 3 41 2 30-4运动行为异常1 2 3 4 1 2 30-4睡眠/夜间行为1 2 3 4 1 2 30-4食欲和进食障碍1 2 3 41 2 30-4 24汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表1抑郁情绪0 1 2 3 413全身症状0 1 22有罪感0 1 2 3 414性症状0 1 23自杀0 1
19、 2 3 415疑病0 1 2 3 44入睡困难0 1 216体重减轻0 1 25睡眠不深0 1 217自知力0 1 26早醒0 1 218日夜变化0 1 27工作和兴趣0 1 2 3 419人格或现实解体0 1 2 3 48迟缓0 1 2 3 420偏执症状0 1 2 3 49激越0 1 2 3 421强迫症状0 1 210精神性焦虑0 1 2 3 422能力减退感0 1 2 3 411躯体性焦虑0 1 2 3 423绝望感0 1 2 3 412胃肠道症状0 1 224自卑感0 1 2 3 4 25VCI的病理生理基础的病理生理基础血管危险因素，遗传因素、年龄、生活方式大血管闭塞小血管闭塞部
20、分血管闭塞低灌注大皮层梗死白质损害小梗死（腔梗）脑萎缩认知障碍、痴呆、非认知症状（如抑郁）MIDSIVD 26 VCI的危险因素的危险因素人口学因素年龄、男性、人种（如亚洲、非洲、南美洲等）、教育水平影像学因素脑梗死病灶的平均体积梗死灶的数量和部位 深部脑组织的静息脑梗死和脑白质病变 基因因素 ApoE4等位基因 致动脉硬化因素高血压、吸烟、心肌梗死、心房纤颤、糖尿病、高胆固醇血症、大量饮酒 27 VCI的影像学表现的影像学表现nVCI在影像学上主要表现为梗死、腔隙性梗死和脑白质的异常改变 28 VCI的防治的防治nVCI的临床治疗分为一级预防，二级预防和对症治疗三个方面 n一级预防主要是控制VCI相关的危险因素，这对于减轻卒中后的认知损害和预防卒中复发均有明显益处 29 VCI的防治的防治n二级预防主要是阻止已有脑血管病的患者病情继续发展 n对症治疗：美金刚（N-甲基-D-天(门)冬氨酸拮抗剂）对于治疗VaD具有较好的疗效，其它如胆碱脂酶抑制剂等药物（多奈哌齐、加兰他敏）也可以用于治疗VaD。 30
