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1、导管消融治疗房颤进展导管消融治疗房颤进展黄从新黄从新 09040904南方会议南方会议南方会议南方会议消融消融CFAE的效果？的效果？CFAE与房颤起源与房颤起源中央蓝色为中央蓝色为中央蓝色为中央蓝色为DFDF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边即使消融周边即使消融周边即使消融周边CFAEsCFAEs，中央的驱动灶仍然存在中央的驱动灶仍然存在中央的驱动灶仍然存在中央的驱动灶仍然存在Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovas
2、c ElectrophysiolElectrophysiol，20082008DF电活动扩布形式多样（电活动扩布形式多样（1）DFDF（A A区）电活动依次向区）电活动依次向区）电活动依次向区）电活动依次向B B、C C、D D、E E扩布，扩布，扩布，扩布，电位电位电位电位“ “碎裂碎裂碎裂碎裂” ”度逐渐增加度逐渐增加度逐渐增加度逐渐增加Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008DF电活动扩布形式多样（电活动扩布形式多样（2）DFDF（A A区）电活动依次向区
3、）电活动依次向区）电活动依次向区）电活动依次向B B、C C、D D、E E扩布，扩布，扩布，扩布，B B区较区较区较区较A A区区区区规整，规整，规整，规整，C C、D D区电位区电位区电位区电位“ “碎裂碎裂碎裂碎裂” ”，E E区则出现传导阻滞区则出现传导阻滞区则出现传导阻滞区则出现传导阻滞Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008DF电活动扩布形式多样（电活动扩布形式多样（2）DFDF（A A区）电活动依次向区）电活动依次向区）电活动依次向区）电活动依次向
4、B B、C C、D D、E E扩布，扩布，扩布，扩布，B B 、C C、D D区较规整，区较规整，区较规整，区较规整，E E区则出现传导阻滞，电位区则出现传导阻滞，电位区则出现传导阻滞，电位区则出现传导阻滞，电位“ “碎裂碎裂碎裂碎裂” ”Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008CFAE本质是激动扩布的结果本质是激动扩布的结果CFAE的产生与的产生与DF有对应关系，但二者在有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端空间上的关系变化多端消融消融CFAE不一定消除了不
5、一定消除了DF区区那种类型的那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨点需要进一步探讨消融消融CFAE实践后的思考实践后的思考30例例未达未达未达未达PVPV隔离隔离隔离隔离消融消融消融消融CFAECFAE随访随访随访随访10M10M30例复发例复发重复重复重复重复AbAb并标测并标测并标测并标测29例例（97%）83 83 根根根根PVPV标则到局灶驱动标则到局灶驱动标则到局灶驱动标则到局灶驱动其中其中其中其中6363根根根根PVPV（76%76%）初次未干预初次未干预初次未干预初次未干预PVPV消融消融CFAEs后复发的原因后复发的原因Crawford et
6、 al. J Crawford et al. J IntervInterv Card Card ElectrophysiolElectrophysiol ,2008,21:2733 ,2008,21:2733初次消融初次消融CFAEs，LIPV处未消融处未消融Crawford et al. J Crawford et al. J IntervInterv Card Card ElectrophysiolElectrophysiol ,2008,21:2733 ,2008,21:2733二次手术在二次手术在二次手术在二次手术在LIPVLIPV标测到标测到标测到标测到PVPPVP，消融后治疗成功消
7、融后治疗成功消融后治疗成功消融后治疗成功Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733左图：电传导主导频率（左图：电传导主导频率（左图：电传导主导频率（左图：电传导主导频率（DFDF）图，红色提示主导频率图，红色提示主导频率图，红色提示主导频率图，红色提示主导频率右图：电传导规整度（右图：电传导规整度（右图：电传导规整度（右图：电传导规整度（RIRI）变化。电活动由变化。电活动由变化。电活动由变化。电活动由DFDF区向外扩布过程中，区向外扩布过程中，区向外扩布过程中，区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低，规整度逐渐降低，规整度
8、逐渐降低，规整度逐渐降低，“ “碎裂碎裂碎裂碎裂” ”程度增加，形成程度增加，形成程度增加，形成程度增加，形成CFAECFAEkalifakalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633 et al. Circulation, 2006, 113: 626-633CFAEs的产生的产生CFAEs与房颤起源与房颤起源CFAE是是DF区快速电活动扩布的结果区快速电活动扩布的结果房颤的真正起源可能在房颤的真正起源可能在DF区？区？电位最电位最“碎裂碎裂”的区域不一定是房颤的起源的区域不一定是房颤的起源？44例例阵发性阵发性25例例持续性持续性19例例24个部
9、位行双极标测个部位行双极标测间隔部间隔部间隔部间隔部 PVPV前庭前庭前庭前庭 后壁后壁后壁后壁 前壁前壁前壁前壁 顶部顶部顶部顶部 左心耳左心耳左心耳左心耳 基底部基底部基底部基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%下壁下壁下壁下壁CS CS 心耳内心耳内心耳内心耳内二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣环后壁环后壁环后壁环后壁Tada et al. J Tada et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol,
10、2008, 19, 606-612, 2008, 19, 606-612阵发性与持续性房颤阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点分布特点(1) PV前庭前庭 (2) 后壁后壁(3) 前壁前壁 (4) 顶部顶部 (5)间间隔部隔部 (6)二尖瓣环后部二尖瓣环后部 (7)前壁前壁 (8)左心耳左心耳Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，外的部位，CFAE持续时间显著延长持续时间显著延长与阵发性房颤相比，持续性房颤与阵发性房颤相比，持续性房
11、颤PV前庭以外前庭以外的的CFAE显著增多显著增多持续性房颤持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤的振幅显著低于阵发性房颤阵发性与持续性房颤阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性分布特性Tada et al. J Tada et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008, 19, 606-612, 2008, 19, 606-612阵发性和持续性房颤阵发性和持续性房颤CFAE的差别的差别应用应用CartoXP分析两类房颤分析两类房颤CFAE空间分布的空间分布的差别差别16例房颤，平均例房颤，平均59.3岁岁阵发
12、性阵发性6例，持续性例，持续性10例例标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PVWu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903持续性房颤持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤的数量显著高于阵发性房颤Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 200
13、8,19, 897-903阵发性和持续性房颤阵发性和持续性房颤CFAE的差别的差别阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤PVPV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无处与其它部位间有显著差异，其它部位间无处与其它部位间有显著差异，其它部位间无处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤显著差异；持续性房颤显著差异；持续性房颤显著差异；持续性房颤PVPV处与其它部位间无显著差异处与其它部位间无显著差异处与其它部位间无显著差异处与其它部位间无显著差异阵发性和持续性房颤阵发性和持续性房颤CFAE的差别的差别Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardi
14、ovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903阵发性房颤阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多处较持续性房颤显著增多阵发性和持续性房颤阵发性和持续性房颤CFAE的差别的差别Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903阵发性和持续性房颤消融阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效疗效成功率成功率成功率成功率9090PoterPoter et
15、 al. J et al. J CardiovascCardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620 Electrophysiol,2008, 19, 613-62067 例例阵发性阵发性阵发性阵发性42 42 例例例例持续性持续性持续性持续性25 25 例例例例消融消融消融消融CFAECFAE时时时时2020AFAF终止终止终止终止随访一年随访一年随访一年随访一年成功率成功率成功率成功率6868消融消融消融消融CFAECFAE时时时时8080AFAF终止终止终止终止提提 示示与阵发性房颤比，持续性房颤与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多显著增多持续
16、性房颤肺静脉处持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的相对少，心房的CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致相对多，可能是心房重构程度加重所致消融消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是消融的关键部位可能是DF不同消融术式的不同消融术式的比较研究比较研究房颤靶点的变更房颤靶点的变更右心房右心房右心房右心房左心房左心房左心房左心房肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉左心房左心房左心房左心房左、右心房左、右心房左、右心房左、右心房神经节丛神经节丛神经节丛神经节丛针对肺静脉起源的消融方法针对肺静脉起源的消融方法LUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVLU
17、PVLLPVRUPVRLPVICVSCVLUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVSegmental PVISegmental PVICircumferential LA Circumferential LA PV IsolationPV IsolationCircumferential LACircumferential LA + lineal Ablation + lineal AblationSuccess rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFSuccess rate (incl. re-ab
18、lation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate 2% in experienced, high volume centersComplication rate 1年年随机分成三组随机分成三组 CPVA 环肺静脉消融环肺静脉消融 47 例例 PVAI 肺静脉前庭隔离肺静脉前庭隔离 48 例例 CFAEs+PVAI （先消融先消融先消融先消融CFAECFAE， 49 例例 若不能终止房颤，若不能终止房颤，若不能终止房颤，若不能终止房颤， 则加做则加做则加做则加做PVAIPVAI） ElayiElayi CS. He
19、art Rhythm, 2008; 5: 1658-1664 CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664 术中：单纯术中：单纯CFAE消融未能终止房颤消融未能终止房颤 随访随访16月月 成功率成功率 首次消融首次消融CPVA 11CPVA 11，PVAI 40PVAI 40， CFAEsCFAEsCFAEsCFAEs+PVAI 61+PVAI 61+PVAI 61+PVAI 61再次或加抗心律失常药物再次或加抗心律失常药物再次或加抗心律失常药物再次或加抗心律失常药物CPVA 28CPVA 28，PVAI 83PVAI 83， CFAEsCFAEsCFAEsCFAE
20、s+PVAI 94+PVAI 94+PVAI 94+PVAI 94ElayiElayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664 CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664术后随访术后随访1616月，月，CFAE+PVAICFAE+PVAI PVAIPVAI CPVACPVAPVAI优于优于CPVA单纯单纯CFAE消融未能终止房颤消融未能终止房颤CFAE+PVAI最优最优ElayiElayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664 CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-16
21、64结结 论论导管消融与药物治疗导管消融与药物治疗比较研究比较研究Sinus rhythm can be maintained long term in the majority of patients Sinus rhythm can be maintained long term in the majority of patients with chronic with chronic atrialatrial fibrillation by means of circumferential fibrillation by means of circumferential pulmonar
22、y-vein ablation independently of the effects of pulmonary-vein ablation independently of the effects of antiarrhythmicantiarrhythmic-drug therapy, -drug therapy, cardioversioncardioversion, or both. The , or both. The maintenance of sinus rhythm is associated with a significant decrease maintenance
23、of sinus rhythm is associated with a significant decrease in both the severity of symptoms and the left in both the severity of symptoms and the left atrialatrial diameter. diameter.大部分慢性房颤患者经环肺静脉消融后，可长期维持窦性心律，而大部分慢性房颤患者经环肺静脉消融后，可长期维持窦性心律，而大部分慢性房颤患者经环肺静脉消融后，可长期维持窦性心律，而大部分慢性房颤患者经环肺静脉消融后，可长期维持窦性心律，而不需
24、要使用抗心律失常药物和不需要使用抗心律失常药物和不需要使用抗心律失常药物和不需要使用抗心律失常药物和/ /或电复律。维持窦性心律可显著减轻或电复律。维持窦性心律可显著减轻或电复律。维持窦性心律可显著减轻或电复律。维持窦性心律可显著减轻症状和减小左房内径症状和减小左房内径症状和减小左房内径症状和减小左房内径消融与药物的比较消融与药物的比较Oral H, Oral H, PapponePappone C. N C. N EnglEngl J Med 2006; 354: 934-941 J Med 2006; 354: 934-941PVI is a feasible PVI is a feasi
25、ble firstlinefirstline approach for the treatment of selected patients approach for the treatment of selected patients with symptomatic AF.with symptomatic AF.Ablation to cure AF may become the treatment of first choice in Ablation to cure AF may become the treatment of first choice in appropriately
26、 selected patients with AF.appropriately selected patients with AF.NataleNatale A. JAMA. 2005;293:2634-2640 A. JAMA. 2005;293:2634-2640消融与药物的比较消融与药物的比较肺静脉电隔离可作为部分有症状房颤患者的一线治疗方法肺静脉电隔离可作为部分有症状房颤患者的一线治疗方法肺静脉电隔离可作为部分有症状房颤患者的一线治疗方法肺静脉电隔离可作为部分有症状房颤患者的一线治疗方法对于适当的房颤患者，消融治疗可作为首选方法对于适当的房颤患者，消融治疗可作为首选方法对于适当的房颤
27、患者，消融治疗可作为首选方法对于适当的房颤患者，消融治疗可作为首选方法A4 研究研究112 112 例例例例PAFPAF，均服用至少均服用至少均服用至少均服用至少1 1 种种种种AADAAD治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄(51.111.1) (51.111.1) 岁岁岁岁随机分为导管消融组随机分为导管消融组随机分为导管消融组随机分为导管消融组( (n=53)n=53)和和和和AAD AAD 组组组组( (n=59)n=59)导管消融组可接受导管消融组可接受导管消融组可接受导管消融组可接受 3 3 次的消融，均进行肺静脉隔离，次的消融，均进行肺静脉隔离，次的消融
28、，均进行肺静脉隔离，次的消融，均进行肺静脉隔离，并由术者根据情况决定是否行肺静脉外消融并由术者根据情况决定是否行肺静脉外消融并由术者根据情况决定是否行肺静脉外消融并由术者根据情况决定是否行肺静脉外消融AAD AAD 组使用的药物包括胺碘酮、奎尼丁、丙吡胺、组使用的药物包括胺碘酮、奎尼丁、丙吡胺、组使用的药物包括胺碘酮、奎尼丁、丙吡胺、组使用的药物包括胺碘酮、奎尼丁、丙吡胺、氟卡尼、普罗帕酮、西苯唑啉、多非利特及索他洛氟卡尼、普罗帕酮、西苯唑啉、多非利特及索他洛氟卡尼、普罗帕酮、西苯唑啉、多非利特及索他洛氟卡尼、普罗帕酮、西苯唑啉、多非利特及索他洛尔等尔等尔等尔等术后术后术后术后9191天天天天
29、365365天随访天随访天随访天随访JaisJais P, Circulation, 2008, 118:2498-2505 P, Circulation, 2008, 118:2498-2505A4研究研究导管消融比导管消融比导管消融比导管消融比AADAAD显著减少房颤发生显著减少房颤发生显著减少房颤发生显著减少房颤发生JaisJais P, Circulation, 2008, 118:2498-2505 P, Circulation, 2008, 118:2498-2505对运动耐量的影响对运动耐量的影响经导管消融治疗房颤可改善患者运动耐量经导管消融治疗房颤可改善患者运动耐量经导管消融治
30、疗房颤可改善患者运动耐量经导管消融治疗房颤可改善患者运动耐量结结 论论经导管射频消融治疗房颤在维持窦性经导管射频消融治疗房颤在维持窦性心律、提高生活质量、改善运动耐量心律、提高生活质量、改善运动耐量等方面明显优于药物治疗等方面明显优于药物治疗A4研究研究导管研制导管研制多极标测多极标测 消融导管消融导管多极消融导管（左：全貌，右：前端消融电极部分）多极消融导管（左：全貌，右：前端消融电极部分）多极消融导管（左：全貌，右：前端消融电极部分）多极消融导管（左：全貌，右：前端消融电极部分）该导管前端为十级环形电极，具有较好的柔韧性，可帖靠于肺静脉前庭放该导管前端为十级环形电极，具有较好的柔韧性，可帖
31、靠于肺静脉前庭放该导管前端为十级环形电极，具有较好的柔韧性，可帖靠于肺静脉前庭放该导管前端为十级环形电极，具有较好的柔韧性，可帖靠于肺静脉前庭放电，尤其对于普通导管难以到位的右下肺静脉有较大帮助电，尤其对于普通导管难以到位的右下肺静脉有较大帮助电，尤其对于普通导管难以到位的右下肺静脉有较大帮助电，尤其对于普通导管难以到位的右下肺静脉有较大帮助Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642体外研究：可形成连续消融径线多极标测多极标测 消融导管消融导管Luc
32、as V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642消融右下肺静脉前庭多极标测多极标测 消融导管消融导管Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-164298例患者阵发性及持续性房颤消融369根肺静脉所有靶肺静脉消融后PVP消失手术时间：8429min，X线：188min随访6月，成功率83无手术相关并发症Lucas V.A. e
33、t al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642多极标测多极标测 消融导管消融导管一管二用，使用方便，避免频繁更换导管一管二用，使用方便，避免频繁更换导管成功率高，并发症少成功率高，并发症少手术时间短，曝光时间少手术时间短，曝光时间少多极标测多极标测 消融导管消融导管结结 论论The circumferential PV approach to ablation can be The circumferential PV approach to ablation can be s
34、afely performed in most patients with either safely performed in most patients with either paroxysmal or chronic AF, with high success rates that paroxysmal or chronic AF, with high success rates that are maintained over the long term. are maintained over the long term. 环肺静脉消融可安全地应用于大多数阵发性和环肺静脉消融可安全
35、地应用于大多数阵发性和慢性房颤患者，具有较高的远期成功率慢性房颤患者，具有较高的远期成功率 Pappone C, Pappone C, SantinelliSantinelli V. Am J V. Am J CardiolCardiol. 2005; 96:59L64L. 2005; 96:59L64L消融带来的益处消融带来的益处The maintenance of sinus rhythm after circumferential pulmonary-The maintenance of sinus rhythm after circumferential pulmonary-vein
36、ablation was associated with a decrease in the diameter of the vein ablation was associated with a decrease in the diameter of the left atrium, an improvement in the left ventricular ejection left atrium, an improvement in the left ventricular ejection fraction, and a reduction in the severity of sy
37、mptomsfraction, and a reduction in the severity of symptoms环肺静脉消融除了可维持窦律外，还可减小左环肺静脉消融除了可维持窦律外，还可减小左房内径，提高左室射血分数，减轻症状房内径，提高左室射血分数，减轻症状消融带来的益处消融带来的益处Oral H, Oral H, PapponePappone C. N Engl J Med 2006; 354: 934-941 C. N Engl J Med 2006; 354: 934-941成功率与复发率成功率与复发率（中（中 国）国）77.1%22.9%基于基于基于基于64356435例资料例
38、资料例资料例资料消融术式发展趋势消融术式发展趋势 （中国）（中国） 基于基于基于基于69926992例资料例资料例资料例资料消融并发症消融并发症 （中国）（中国） Total皮下皮下血肿血肿 心脏心脏压塞压塞 肺静脉肺静脉狭窄狭窄 脑卒中脑卒中 感染感染 血栓血栓栓塞栓塞 心房心房食管瘘食管瘘 基于基于基于基于69116911例资料例资料例资料例资料基于基于基于基于65396539例资料例资料例资料例资料消融并发症消融并发症 （中国）（中国） 中国专家共识中国专家共识对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无作为一线治疗；
39、对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可作为首选治疗；对于病史较长、伴管消融可作为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一黄从新，马长生，张澍，等黄从新，马长生，张澍，等黄从新，马长生，张澍，等黄从新，马长生，张澍，等. . 中华心律失常学杂志，中华心律失常学杂志，中华心律失常学杂志，中华心律失常学杂志，2008;12(4):248-2582008;12(4):248-258经导管消融治疗房颤经导管消融治疗房颤道路曲折道路曲折前途光明前途光明无限风光在险峰无限风光在险峰谢谢 谢谢
