不同对比剂造影剂特点及应用选择

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1、不同对比剂（造影剂）特点及应用选择不同对比剂（造影剂）特点及应用选择南方医科大学南方医科大学珠江医院心内科珠江医院心内科刘磊刘磊20112011年广州介入沙龙年广州介入沙龙分分分分 类类类类结结结结 构构构构通用名通用名通用名通用名分子量分子量分子量分子量碘含量碘含量碘含量碘含量 (mg/ml)(mg/ml)(mg/ml)(mg/ml)渗透压渗透压渗透压渗透压( ( ( (mOsmmOsmmOsmmOsm/kg /kg /kg /kg H2O)H2O)H2O)H2O)第一代第一代第一代第一代（高渗）（高渗）（高渗）（高渗）离子型单离子型单体体碘酞酸盐碘酞酸盐636636325325170017

2、00第二代第二代第二代第二代（低渗）（低渗）（低渗）（低渗）非离子型非离子型单体单体碘海醇碘海醇821821300300350350680680830830碘帕醇碘帕醇777777300300370370680680800800碘普罗胺碘普罗胺791791300300370370590590770770碘佛醇碘佛醇807807320320350350710710790790离子型二聚体离子型二聚体碘克酸碘克酸12701270320320600600第三代第三代第三代第三代（等渗）（等渗）（等渗）（等渗）非离子型非离子型二聚体二聚体碘克沙醇碘克沙醇155015503203202902901870

3、2130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压对比剂的渗透压HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。 渗透压的重要性 血容量过多血容量过多 不适不适 血管扩张血管扩张 温热感温热感 细胞形态学改变细胞形态学改变 发冷发冷 血管内皮滲透

4、性改变血管内皮滲透性改变 疼痛疼痛1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.粘度与流速粘度与流速通用名通用名通用名通用名碘含量碘含量碘含量碘含量 (mg/ml)(mg/ml)(mg/ml)(mg/ml)碘海醇300300350350碘帕醇300300370370碘普罗胺300300370370碘佛醇320320350350碘克酸320320碘克沙醇320320碘含量影像清晰度对比剂肾病（对比剂

5、肾病（CINCIN）的定义）的定义n目前目前CINCIN尚无统一的诊断标准。临床试验尚无统一的诊断标准。临床试验中中CINCIN最常用定义是应用碘对比剂后最常用定义是应用碘对比剂后4848小小时时内内血清肌酐水平升高血清肌酐水平升高0.5 mg/dl0.5 mg/dl（44.2 44.2 mol/lmol/l）或或比基础值升高比基础值升高25%25%CINCIN的危害的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症

6、等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)PCIPCI相关相关CINCIN的发生率的发生率StudynType of ContrastCKD/Other Inclusion CriteriaBaseline SCr (mg/dL)Definition (Rise in SCr)Incidence of CIN (%)Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.700.5 mg/dL11McCullough 19971826L/HO

7、CM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23Vlietstra 199653LOCM+2.861 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50SCr值基本变化过程2448h上升，2-3天达到高峰，7-10天内恢复正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389)CM给药给药 -101234567802004006008001000天天SCr ( mol/L)对比剂肾病（对比剂肾病（CINCI

8、N）的预后）的预后n 大多数行大多数行PCIPCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一过性的，即应用对比剂后过性的，即应用对比剂后 24244848小时内血清肌酐值会增高，小时内血清肌酐值会增高，3 3天达峰值天达峰值，而在，而在7 71010天内会回落到或接近基线水平天内会回落到或接近基线水平n其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果造成不可逆性结果n CIN CIN患者患者PCIPCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事

9、件、死亡及透析风险件、死亡及透析风险Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄 75 岁4贫血3糖尿病3CM量1100 mLSCr 1.5mg/dL4or eGFR60mL/min/1.73m240-60 为220-39 为420 为6风险评分风险评分：多重危险因素的影响：多重危险因素的影响风险评分风险评分 CIN风险风险 透析风险透析风险 5 7.5% 0.04% 6-10 14.0% 0.12% 11-16 26.1% 1.09% 16 57.3% 12.6%特殊人群对比剂

10、应用特殊人群对比剂应用冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病冠心病合并肾功能不全冠心病合并肾功能不全碘海醇和碘克酸除外碘海醇和碘克酸除外急性冠脉综合症急性冠脉综合症老年冠心病老年冠心病心力衰竭心力衰竭关于关于CIN的临床研究汇总（的临床研究汇总（20032008）研究ICOMLCOM研究条件结果NEPHRIC2003Iodixanol(威视派克)Iohexol(欧乃派克）Coronary, CKD, 100%DMICOM SuperiorRECOVER2006Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显)Coronary, CKD, 48%DMICOM SuperiorNie,Bin 2

11、008Iodixanol(威视派克)Iopromide(优维显)Coronary, CKD, 27%DMICOM SuperiorHernandez2007Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘佛醇)Coronary, 100%DMICOM SuperiorCARE （2007）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐） Coronary, CKD, 41%DMNo differenceICON （2006）Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显) Coronary, CKD, 46%DMNo differenceHardiek （2008）Iod

12、ixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐）Coronary, 100%DMNo differenceCONTRAST 2008Iodixanol(威视派克)Iomperol(碘佛醇） Coronary, CKD, 37%DMNo differenceVALOR（2008）Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘美普尔) Coronary, CKD, 53%DMNo difference研究NEPHRICRECOVERNIE et alHernandez et alCARE CONTRASTVALORICONHardeik et al 发表杂志 NEJM 2003JACC 2

13、006CCI 2008ESC 2007Circulation 2007ACC 2008Am Heart J 2008ACC 2006JDIC 2008研究类型RCT RCT 独立研究RCT 独立研究RCT 独立研究RCTRCTRCTRCTRCT入组药物碘克沙醇/碘海醇碘克沙醇/碘克酸盐碘克沙醇/碘普罗胺碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘帕醇碘克沙醇/碘美普尔碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘克酸盐碘克沙醇/碘帕醇样本量129例 冠脉/大血管造影300例 冠脉造影和/或PCI208例 冠脉造影和/或PCI102例 PCI414例 冠脉造影和/或PCI324例 PCI299例 冠脉造影和/或PCI145例 冠

14、脉造影和/或PCI102例 冠脉造影和/或PCI肾功能不全100%100%100%不详100%100%100%100%不详VIS糖尿病100%34%27%100%44%37%52%50.70%100%LCOM糖尿病100%36%26.50%100%38%38%51.80%40.50%100%术后Scr检测次数322111or2333采血时间点48h,72h,168h24h,48h48h,72h72h45-150h randomize25%或0.5mg/dl1. JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.发生CIN的冠状动脉血管造影患者1重度肾功能损害CrCl

15、30ml/min糖尿病对比剂用量140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克COURT研究：815例PCI分析Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCADavidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177.Circulation. 2000;101:2172-2177.MI发生率下

16、降发生率下降55%发病率发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐住院期间发生率住院期间发生率%p = 0.0275.49.50246810威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐MACE发生率下降发生率下降43%COURT研究的结论 与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCAPTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。发生率明显降低。碘克沙醇的主要心脏不良事件减少碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%43% 碘克沙醇组

17、的手术成功率明显较高碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果“2009年年ACC/AHA（美国心脏病学会（美国心脏病学会/ 美国心美国心脏协会脏协会) STEMI及及PCI指南指南MODIFIED RecommendationI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbII

18、b IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKDCKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）剂（碘克沙醇） 或除碘沙葡胺（或除碘沙葡胺（ioxaglateioxaglate）和碘海醇（）和碘海醇（iohexoliohexol）之外的低渗对比剂）之外的低渗对比剂J. Am. Coll. Cardiol. 2009

19、;54;2205-2241.20092009年年对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识 20102010年中国年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论 核心专家团(按汉语拼音排序)：蔡尚郎 陈纪言 陈绍良 崔伟 崔连群 杜志民 方唯一 高传玉 葛均波 郭丽君 韩雅玲何奔 胡大一 黄伟剑 李保 李浪 李悦 李继福 李为民 刘健 刘寅 刘惠亮 马依彤 庞文跃钱菊英 邱春光 孙英贤 万征 王炎 王建安 王效增 王海昌 杨志健 昊永建 徐标 徐岩 于渡 张明州 周旭晨 周玉杰 朱国英 朱建华含碘对比剂的绝对禁忌证含碘对比剂的绝对

20、禁忌证有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘对比剂用碘对比剂严重碘过敏史严重碘过敏史为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外可能的原因是此两种低渗对比剂在NEPHRIC（2003）和RECOVER（2006）研究中都和等渗威视派克做了头对头比较，显示CIN的发生率较高，而此两篇文献等级都较高，在2个版本的指南中都引用到了。”2007版版 ACC/AHA ACS指南指南接受血管造影的CKD患者首选等滲对比剂(证据水平 A)以上说法的思路来自于上海某三甲医院，心脏介入主任（全国KOL），对此指南的理解，所以大家可以大胆使用 欧乃

21、派克欧乃派克 350mgI/ml典比乐典比乐 370mgI/ml优维显优维显 370mgI/ml被暴露的碘被暴露的碘被暴露的侧链被暴露的侧链被暴露的碘被暴露的碘欧乃派克被业界认为是含碘对比剂的金标准欧乃派克被业界认为是含碘对比剂的金标准!1.被暴露的碘会引起不良反应的发生被暴露的碘会引起不良反应的发生2.被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生对比剂限量重复注射（重复注射（72100100ml)CINml)CIN发生率高发生率高eGFReGFR很低很低 (30 (30 mLmL/min)/min

22、)的患者中的患者中30mL30mL对比剂可以导致透析对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在300-400 ml300-400 ml以内，并充分的水化以内，并充分的水化患者体重患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL) 肾功能不全最大推荐对比剂用量肾功能不全最大推荐对比剂用量 =CigarroaCigarroa公式公式 水化住院患者：术前12 h并持续至术后624 h静脉给予等渗晶体液(1.01.5 ml/kg/h)对非住院患者：术前3 12 h至造影后12 h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75125 mlh 透析可清除对比剂，但目前还没有临

23、床证据证明预防性透析能减少CIN药物治疗药物治疗目前尚无证据表明药物预防目前尚无证据表明药物预防CIN的效果。的效果。应在术前至少应在术前至少24 h停用双胍类、非甾体类抗炎停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂药，尽量不用袢利尿剂 n20102010年年ESCESC最新最新PCIPCI指南将他汀作为预防指南将他汀作为预防CINCIN的的IAIA类类推荐推荐总结总结通用名通用名通用名通用名清晰度清晰度清晰度清晰度肾损害肾损害肾损害肾损害碘帕醇碘普罗胺碘海醇碘克酸碘克沙醇对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）预防措施）预防措施（1 1） 基础肾功能评估基础肾功能评估（2 2） 对比剂选择对

24、比剂选择（3 3） 水化水化（4 4） 控制对比剂剂量控制对比剂剂量（5 5） 药物治疗药物治疗 Thank YouCINCIN的预防措施的预防措施1 1基础肾功能评估基础肾功能评估n 是预测接受是预测接受PCIPCI的患者发生的患者发生CINCIN危险的重要方法危险的重要方法n 肾小球滤过率肾小球滤过率或或肌酐清除率肌酐清除率更能准确反映肾功能。推荐使用更能准确反映肾功能。推荐使用简化简化MDRDMDRD公式计算成人公式计算成人eGFReGFRn 根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公式进行调整，使之更适合我国人群：式进行调整

25、，使之更适合我国人群：GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 ）=175xScr(mg/dl) - 1.154 x =175xScr(mg/dl) - 1.154 x 年龄年龄 - 0.23 x 0.79(- 0.23 x 0.79(女性）女性）CINCIN的预防措施的预防措施11基础肾功能评估基础肾功能评估n CIN CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂之前均应计算对比剂之前均应计算eGFReGFR值值n 针对紧急情况，针对紧急情况，20092009年年对比剂肾病中国专家共对比剂肾病中国专家共识识提出，如使用碘对比剂行提出，如使用碘对比剂行PCIPCI的的获益大于等待获益大于等待的风险的风险，同意在未评估肾功能情况下进行操作，同意在未评估肾功能情况下进行操作应用对比剂患者的处理程序应用对比剂患者的处理程序