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1、医疗常护理文件记录及管理医疗与护理文件 又称又称“病历病历”或或“病案病案”。记录。记录患者疾病的发生、发展和转归的全患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值的价值 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律资料的重要组成部分，且具有法律效力效力 第一节 医疗与护理文件的医疗与护理文件的记录与管理记录与管理 医疗与护理文件的记录与管理 l一、意义一、意义 l二、
2、书写原则（要求）二、书写原则（要求） l三、保管三、保管 l四、排列四、排列 一、意义 l沟通信息沟通信息l评估依据评估依据l提供教学和科研资料提供教学和科研资料l法律依据法律依据l考核考核是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一是衡量医院科学管理水平高低的标志之一二、记录的原则l及时及时l准确准确病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间理的时间有书写错误时
3、，应在错误处划线删除并在上有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名面签名l完整完整各种文件记录不得丢失、缺页各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名记录应连续，每项记录后签全名l简明简明重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写l清晰清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字不涂改、不剪贴、不滥用简化字三、保管 l门诊病历门诊病历 门门诊诊病病历历包包括括首首
4、页页、副副页页和和各各种种检检查查报报告告单单等等可可由由医医院院保保管管或或由由患患者者自自己己保保管管三、保管l住院病历住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等检查记录和各种证明文件等保管分两种情况保管分两种情况 1住院期间病历l放于病区的病案柜中，记录和使用后及放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处时放回原处l患者和家属未经医生、护士同意不得翻患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区阅、不得擅自携出病区l病历应保持清洁、完整、防止污染、破病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失损、拆散和丢失2出院和死亡后
5、的病历l整理后交医院病案室整理后交医院病案室l按卫生行政部门规定的保存期限保管按卫生行政部门规定的保存期限保管四、排列 （一）住院期间病历排列顺序（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排（二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序列顺序 住院期间病历排列顺序 1.1. 体温单（倒排）体温单（倒排）2. 2. 医嘱单（倒排）医嘱单（倒排）3. 3. 入院记录入院记录4. 4. 病史及体检病史及体检5. 5. 病程记录病程记录 （包括手术、分娩）（包括手术、分娩） 6. 6. 会诊记录会诊记录7. 7. 各种检查报告各种检查报告8. 8. 护理记录单护理记录单9. 9. 住院病历首
6、页住院病历首页10 .10 .门诊病历门诊病历出院病历排列顺序 1. 1. 住院病历首页住院病历首页2. 2. 出院或死亡记录出院或死亡记录3. 3. 入院记录入院记录4. 4. 病史及体格检查病史及体格检查 5. 5. 病程记录病程记录 6. 6. 各种检查报告单各种检查报告单7. 7. 护理记录单护理记录单8. 8. 医嘱单（顺排）医嘱单（顺排）9. 9. 体温单（顺排）体温单（顺排） 第二节第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写一、体温单l不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大
7、便、手术与出入院时间等大便、手术与出入院时间等l为便于查看，患者在住院期间放在病历为便于查看，患者在住院期间放在病历的的最前面最前面 （一）眉栏项目 1 1用用蓝蓝钢钢笔笔填填写写姓姓名名、年年龄龄、科科别别、病病室室、入院日期和住院号入院日期和住院号2 2填填写写入入院院日日期期一一栏栏时时，每每页页的的第第一一日日应应填填写写年年、月月、日日，其其余余6 6天天 只只写写日日，如如在在6 6天天内内遇遇到到新新的的年年份份或或月月份份开开始始，则则应应填填写年、月、日或月、日写年、月、日或月、日 （一）眉栏项目 3.3.“住住院院日日数数”从从入入院院第第一一天天开开始始写写，直直至出院至
8、出院4.4.用用红红钢钢笔笔填填写写“手手术术（分分娩娩）后后日日数数”，以以手手术术（分分娩娩）次次日日为为第第一一日日，依依次次填填写写至至十十四四天天为为止止。若若在在十十四四天天内内进进行行第第二二次次手手术术，则则将将第第一一次次手手术术日日数数后后划划一斜线，再填写一斜线，再填写“”（二）4042之间 l用用红红钢钢笔笔在在相相应应的的时时间间栏栏内内，纵纵行行填填写写：入入院院、出出院院、手手术术、分分娩娩、转转入入、死死亡亡的时间的时间 如：入院于二十三时三十分如：入院于二十三时三十分 手术于十一时手术于十一时 (三)T、P、R曲线l体温曲线体温曲线符号：口温为符号：口温为“”
9、，腋温为，腋温为“x x”，肛温为，肛温为“”每小格为每小格为0.2 0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-4235-42之间，相邻体温以蓝线相连之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于体温不升，于3535线处划一线处划一“”，并在蓝点处向，并在蓝点处向下划箭头下划箭头“ ”长度不超过两小格，并与相邻温度长度不超过两小格，并与相邻温度相连相连物理降温半小时后测量的体温以物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用物理降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前与降温前温度相连温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反体温若
10、与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v v”T、P、R曲线l脉搏曲线脉搏曲线符号：以符号：以“ ”表示、每小格为表示、每小格为2 2次次/ /分分相邻脉搏以红线相连相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划划“”，表示为，表示为 “ ”脉搏短绌时，心率以脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满满使用心脏起搏器的病人，心率应以使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表表示示 T
11、、P、R曲线l呼吸曲线呼吸曲线符号：以符号：以“ ”或或“o o”表示表示每小格为每小格为2 2次分次分相邻的呼吸用蓝线相连相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以以“ R R ”表示表示 (四）底栏 l一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位1 1大便次数大便次数l每每24h24h记录一次记录一次l记前一日的大便次数，如未排大便记记前一日的大便次数，如未排大便记“0 0”，排大便一次记排大便一次记“1 1”l大便失禁符号以大便失禁符号以“* *”表示表示l灌肠符号以灌肠符号以“E E”表示表示2
12、 2尿量尿量：前一日：前一日24h24h的总量的总量 导尿：以导尿：以“C C”表示表示; ; “2500/C2500/C”表示：表示：24h24h内内留置尿量共留置尿量共2500ml2500ml3 3出入量出入量：前一日：前一日24h24h的出入总量的出入总量 分子为出量、分母为入量。如分子为出量、分母为入量。如1800/2000 1800/2000 4 4血压血压：上午写在前半格内，下午写在后半格：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内压写在后半格内 4 4体重：以体重：以kgkg计算填写计算填写 5
13、5药物过敏药物过敏 6 6其其他他：作作为为机机动动，根根据据病病情情需需要要填填写写，如特别用药、腹围等如特别用药、腹围等 7 7页数：阿拉伯数字逐页填写页数：阿拉伯数字逐页填写二、医嘱单l医嘱医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐嘱咐 （一）医嘱的内容 l日期、时间、住院号、床号、患者姓名、日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签及频数）、各种治疗和检查以及医生签名名（二）医嘱的种类 l长期医
14、嘱长期医嘱 l临时医嘱临时医嘱 l长期备用医嘱长期备用医嘱 l临时备用医嘱临时备用医嘱 1、长期医嘱 l有效时间在有效时间在24h24h以上，医生写医嘱时起，以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止至医嘱停止l如：内科护理常规如：内科护理常规 流质饮食流质饮食 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid 0.1g po Tid 青霉素青霉素 8080万万u im Bidu im Bid2、 临时医嘱 l有效时间在有效时间在24h24h以内，应在短时间内执行，以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间一般仅执行一次，有的限定执行时间l如：心痛定如：心痛定10mg 10mg 舌下含服舌下含服 st
15、 st 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pmat 8Pm 3、 长期备用医嘱 l长期备用医嘱（）：有效时间在长期备用医嘱（）：有效时间在24h24h以上，以上，必要时用，两次执行之间有时间限制必要时用，两次执行之间有时间限制l如：杜冷丁如：杜冷丁 4、 临时备用医嘱l临临时时备备用用医医嘱嘱（）：12h12h内内有有效效, ,必必要要时时用用, ,过期未执行则失效过期未执行则失效l如：可待因如：可待因（三）医嘱的处理2 2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行士处理、执行 Prn和和sos医嘱处理时如何区别？医嘱处理时如何区别？（四）注意事项 1 1医嘱必须
16、经医生签名后方可有效。在一医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程手术过程2 2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行（四）注意事项 3 3凡凡需需要要下下一一班班执执行行的的临临时时医医嘱嘱要要交交班班，并应在交班记录上注明并应在交班记录上注明4 4医医嘱嘱应应每每班班、每每日日、每每周周、每每月月查查对对，查对后签日期、时间和全名查对后签日期、时间和全名三、护理观察记录单l 又称：特别护理记录单又称：特别护理记录单l 常用于危重、抢救、大手术后、常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密
17、观察病情者特殊治疗和需严密观察病情者四、病室交班报告 l病室报告是由值班护士书写的书面病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等意的问题等（一）书写要求1 1在经常巡视病室和了解病情的基础上在经常巡视病室和了解病情的基础上 书写书写2 2内容全面、客观、真实、简明扼要、内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出重点突出 3 3字迹清楚、端正、不随意涂改字迹清楚、端正、不随意涂改4 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名书写后，签全名（
18、二）书写顺序 1 1填写眉栏填写眉栏 包包括括病病室室、日日期期、时时间间、患患者者总总数数及及入入院院、出出院院、转转入入、手手术术、分分娩娩、病病危危、死亡患者数死亡患者数 2 2根据下列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写 （1 1）离开病室的患者）离开病室的患者 如出院、转出、死亡如出院、转出、死亡（2 2）进入病室的患者）进入病室的患者 如新入院、如新入院、 转入转入（3 3）重点护理的患者）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况如手术、分娩、危重、有异常情况 3每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断先写床号、姓名、诊断 对对新新入入院院、转转入入、手手术术、分
19、分娩娩、危危重重患患者者在在诊诊断断下下面面用用红红钢钢笔笔分分别别注注明明“新新”、“转转入入”、“手手术术”、“分娩分娩”、“”（三）交班内容 1 出院、转出、死亡的患者出院、转出、死亡的患者 l出院者写明病情结果、离开病室时间出院者写明病情结果、离开病室时间l转出者注明转往何处转出者注明转往何处l死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 （三）交班内容 2 新入院及转入的患者新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等理措施及治疗效果等（三
20、）交班内容 3准备手术的患者准备手术的患者 l报告术前准备和手术前用药情况及患者报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态的心理状态 （三）交班内容 4已手术的患者已手术的患者 l报告实施何种麻醉、何种手术、手术经报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等痛剂使用情况等（三）交班内容 5 产产 妇妇 l产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况况l产后报告产式、产程、分娩时间、会阴产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露
21、、有无排尿、婴儿情况等切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等 （三）交班内容 6 危重的患者危重的患者 l报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题要重点观察和注意的问题 （三）交班内容 7 病情有突然变化的患者病情有突然变化的患者 l报告病情变化情况、采取的治疗护理措报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等施、需要连续观察和处理的事项等五、护理病历l 入院病人护理评估表入院病人护理评估表 l 住院病人护理评估表住院病人护理评估表 l 病人问题项目表病人问题项目表 l 护理计划单护理计划单l 标准护理计划标准护理计划 l 标准健康教育和标准出院指导标准健康教育和标准出院指导 l 护理记录单护理记录单
