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1、糖尿病糖尿病健康教育健康教育护理护理管理策略及管理策略及思路思路山西医科大学第二医院内分泌科唐威Genetic FactorsSmoking, drinkingEnvironmental Factors科技的发展为人类带来什么？科技的发展为人类带来什么？Economic developmentLack of physical activityHigh calorie intake每年将有每年将有新发糖尿新发糖尿病患者病患者101万万上海、北京、上海、北京、广州等已达广州等已达10%左右左右增到增到2.6%我国每年新发糖尿病超过我国每年新发糖尿病超过100万万80年代初年代初仅为仅为1%2002
2、年年每天有新发每天有新发糖尿病患者糖尿病患者2767人人每小时有新每小时有新发糖尿病患发糖尿病患者者115人人我国目前有糖尿病我国目前有糖尿病患者患者9240万左右万左右每每10个成人中就有个成人中就有一人患糖尿病一人患糖尿病The prevalence of diabetes is 9.7%(male 10.6% and female 8.8%，total 92.40million)The prevalence of prediabetes is 15.5%(male 16.1% and female 14.9%,total 148.2million)2010年调查：从全国31个省18岁及以
3、上成人抽取98658名糖尿病患病率达11.6%,糖尿病前驱率为50.1%据估计18岁以上成人约有DM患者1.139亿糖尿病前期人群4.934亿中国成我国已成糖尿病“重灾区”JAMA.2013,310:948n医院横断面调查结果糖尿病防治受到高度重视糖尿病管理面临挑战 每年有l/3患者发生各种急慢性糖尿病并发症 我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用为187.5亿元，占卫生总费用3.94致死率、致残率高糖尿病 经济危机Jean Claude MbanyaIDF主席中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）慢性病防治策略目标1目标2慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上
4、成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。中国慢性病防治工作规划目标（2015年）人群监测指标目标3高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；中国慢性病防治工作规划目标（2015年）人群监测指标目标资料来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测率 (%)总人群男性女性知晓率治疗率控制率30.1 29.7 30.525.8 25.5 26.239.74
5、0.738.6资料来源：中国慢性病及其危险因素监测（2010）糖尿病患病知晓、治疗及控制情况糖尿病患病知晓率为 30.1%，男性略低于女性所有糖尿病人群中，糖尿病治疗率为 25.8%，男性略低于女性接受药物治疗人群中，糖尿病控制率为 39.7%，男性略高于女性需要我们应对的挑战中国糖尿病患者的特点中国糖尿病患者的特点 患者总数庞大患者总数庞大,而且仍在不断攀升！而且仍在不断攀升！ 知晓率低，知晓率低，治疗达标率低治疗达标率低，原因包括，原因包括 经济的经济的约束约束 医疗体制的医疗体制的制约制约 知识知识缺缺乏乏 缺少缺少自我自我管理意识管理意识 护理学科应做哪些贡献？ 发展糖尿病专科护理 卫
6、生部：糖尿病为六个专科护理重点学科之一 建立具有中国特色的糖尿病专科护理模式：当前我国专科护理发展面临的重要课题中国护理事业发展规划纲要2005-2010年董颖越，吕岩，赵维纲。国外糖尿病专科护理的发展现状。中国现代护理杂志，2010.：糖尿病教育意义重大糖尿病教育意义重大国际糖尿病联盟针对糖尿病防治发出口号国际糖尿病联盟针对糖尿病防治发出口号“减轻因对糖尿病无知而付出的代价减轻因对糖尿病无知而付出的代价”Joslin指出指出 糖尿病教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗糖尿病教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗是糖尿病终生治疗过程中成功的关键之一，也是重要一环！是糖尿病终生治疗过程
7、中成功的关键之一，也是重要一环！糖尿病教育的目的糖尿病教育的目的 使患者改变其对疾病消极或错误的态度 使患者掌握控制疾病的知识和技巧 使患者养成健康的生活习惯 使患者成为糖尿病治疗与护理中最积极、最主动的参与者 尽量提高患者自我照顾能力糖尿病教育管理的过程糖尿病教育管理的过程 糖尿病自我管理培训=糖尿病自我管理教育 指由糖尿病患者和教育者共同参与的、互动的、指由糖尿病患者和教育者共同参与的、互动的、合作性的、不断进展的过程：合作性的、不断进展的过程：- 评估个体特定的教育需求- 明确个体自我管理目标- 为达到目标所采取相应的教育和行为干预- 评价目标完成情况（效果评价）摘自2005 年AADE
8、 糖尿病教育者的实践范畴、实践标准和职业行为规范单纯通过改变生活方式可以降低单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险：的危险： 中国大庆：577例，IGT者仅通过饮食、运动，6 年发生DM的相对危险40%，绝对危险22-26%。 芬兰DPS：522例，生活方式干预T2DM58%。（体重5%；食物脂肪热量30%，其中饱和脂肪酸10%；中等强度运动30分钟/日)糖尿病教育的效果糖尿病教育的效果1（在糖尿病预防方面）（在糖尿病预防方面）糖尿病教育的目标和效果评价2014/7/7近期学习知识技能中期行为改变运动锻炼饮食控制药物治疗跟踪监测解决问题降低风险健康适应中长期临床改善临床指标 HbA1
9、c BP 血脂检查项目 眼科检查 足检查其它指标 戒烟 用阿司匹林 孕前咨询长期健康水平提高总体健康状态生活质量误工或误学天数糖尿病并发症医疗费用糖尿病教育的困惑糖尿病教育的困惑/挑战挑战那么那么我们开展了轰轰烈烈的糖尿病教育，能完全扭转这种现状吗？ Learning（学习） Being taught （被教育） Learning（学习） Doing (做)教教学学我教他我教他如何吹如何吹口哨！口哨！真的嗎？真的嗎？让它吹给让它吹给我们听。我们听。我說我教他。我說我教他。我沒有說他學我沒有說他學會了會了。糖尿病教育的形式2014/7/7以群体为对象集体教育以个体为对象一对一或小组教育2014/
10、7/7111、中国糖尿病护理及教育指南糖尿病教育流程-大课堂流程设置糖尿病知识系列课程医生、营养师、健康教育护士讲授发出授课通知病房通知、张贴海报、短信微信平台等授课前评估听课者登记、填写相关知识问卷授课后反馈填写相同问卷了解学习效果，对讲课内容和授课者进行评价2014/7/7同伴 (Peers) -自我管理支持的重要来源 同伴支持（Peer Support) 是指具有相似疾病或身体状况经历的人们之间在生活实践、社会和情感（心理）方面的互帮互助 同伴支持主要作用是协助将知 识转为”行 动”并提供社会情感面的心理支持同伴支持联系着患有慢性疾病的人，分享的是许多医护人员没有的病患知识及经验。“Pe
11、er support links people living with chronic disease or condition.Within peer support, people with a common illness shareknowledge & experience that others, including many healthworkers, do not have.” (Peers for Progress)中国需要糖尿病同伴支持的理由作用以病人为中心低成本，灵活的方式补充正规医疗系统互补及不重复不为替代临床护理 / 综合糖尿病教育不是“给穷人的廉价医疗服务”；而是
12、“全民健康服务”同伴支持是支持而不是医疗和管理策划同伴支持项目的六步驟1. 了解需要，订定目标2. 建立团队3. 设计同伴支持干预 ( 形式，组长角色任务，筛选和招募)4. 规划同伴支持项目实施和管理流程5. 培训&管理组长6. 规划和进行评估2014/7/7方法讲授法网 络患者联谊、沙龙视听法示教与实践游 戏教育方法讨论法小品表演2014/7/7糖尿病教育的方法和策略2014/7/7适合的才是最好的个案评估表2014/7/7与糖尿病共存的挑战计算主食运动监测血糖吃健康的食物服药管理压力减低体重记录每日检查脚定期看医生限制甜点保持血糖目标 自我监测血糖 遵医嘱用药 长期的规律运动 饮食控制 低
13、血糖、高血糖的管理 情绪的控制和应对 足部护理 戒烟 保持理想体重 生病期间的管理 根据不同情况调整 胰岛素剂量等糖尿病患者行为改变评价糖尿病患者行为改变评价ADA要求糖尿病患者行为改变的内容要求糖尿病患者行为改变的内容大脑对行为的影响大脑对行为的影响没有解决的没有解决的(问题问题) 有时患者只想表达情感, 而不期待生理上的解释或信息 “为什么”的问题易使患者困难隐藏困难 反应反应 倾听并让患者感受到你理解倾听并让患者感受到你理解 承认与糖尿病共存是一件不容易的事承认与糖尿病共存是一件不容易的事 给予简单的表扬和鼓励给予简单的表扬和鼓励 告诉患者告诉患者, 你会帮助他你会帮助他确认患者的感受确
14、认患者的感受Self-efficacy beliefs 自我效能信仰自我效能信仰 自我效能是个人对自己为了达到理想的控制而成功采取某些行为(自我管理行为)的确信程度1 人们必须相信自己管理糖尿病的能力,并用这种能力完成自我管理任务在信，凡事都能1) Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New Jersey, Prentice Hall.如何提升患者的自我效能如何提升患者的自我效能? 让患者真切感受到“我能做到!”-他人的榜样-目标的分解-让患者看到效果 让患者对你有信心(如何?)生活的一部分生活的一部分 痛吗?-那是我生活的一部分 院士与运动
15、-记者: 您这么忙, 怎么有时间运动?-院士: 你有时间吃饭吗? 糖尿病专科护理的新思路 住院部多学科糖尿病护理团队的优势 住院部多学科糖尿病护理团队的建立住院部多学科糖尿病护理团队的建立 住院部多学科糖尿病护理团队的运行模式糖尿病专科护理发展的新思路-建立院内糖尿病护理团队糖尿病护理团队的优势 有利于提高护理质量，保证病人安全 护理部垂直管理是团队管理的必要保证 专科团队管理的经验：静脉输液、伤口、感染管理等屠云。团队管理模式对糖尿病病人的积极意义。全科护理，2009年051015202530目前护理团队的建立情况仅11%的被调查医院已开始血糖/糖尿病护理小组的工作，仍有约20%的医院尚无组
16、建意向：否，未有计划启动否，但计划今天启动是，已启动_个月多学科院内糖尿病专科护理团队的建立Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDT他山之石MIDT目标（Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDT） 优化院内糖尿病教育管理 提高糖尿病患者的治愈率和缓解率 提高患者的满意度 降低糖尿病并发症的危险因素 提高患者生活质量 减少住院时间 降低医疗成本MIDT职责 负责院内糖尿病病人的治疗、护理及健康生活行为的建立 承担院内糖尿病教育和评估 培训教员 建立和完善院内糖尿病管理标
17、准，制定操作规范、质控执行书 专家会诊，护理会诊 科研及数据管理日期饮食情况运动情况口服降糖药胰岛素用量血糖值（mmol/L）其它情况早餐前/后中餐前/后晚餐前/后其它早 中 晚血糖值患者使用的记录表内容患者使用的记录表内容记录血糖测试结果的重要性： 可让患者、糖尿病教育者和医生评估血糖波动模式，并为作出糖尿病治疗和管理的决策提供基本依据。 在记录本上记录其它重要信息，如运动、注射、庆祝活动、疾病或应激反应等，有助于了解血糖波动模式。糖尿病患者技能指导糖尿病患者技能指导-血糖监测血糖监测糖尿病患者技能指导糖尿病患者技能指导-胰岛素注射胰岛素注射患者评价指标学 习(近期结果)临床改善(中期结果)
18、行为改变(中长期结果)健康改善(长期结果)404430020406080100其他学习健康改善行为改变脂代谢HbA1c在研究中的使用情况(%)525989糖尿病教育的结果是连续变化的过程，包括学习、临床改善、行为改变及健康状况改善；行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志Peeples M Mulcahy K TomkyO et a1The conceptual framework of the NationalDiabetes Education Outcomes System叨Diabetes Education2001(27)：454
19、7562附参考表：附参考表： 知识与行为评价表：附件1 身体指标评价计划表：附件2患者内分泌医生专职营养师MIDT人员构成联络护士专科护士/护理专家/护理部主任以患者为中心团队的核心成员包括：内分泌医生、糖尿病专科护士/护理专家/护理部主任及专职营养师外围成员包括：心理、康复、眼科、肾科、足病等医生，相关科室联络护士，统计及信息管理人员联络护士 联络护士与糖尿病专科护士共同管理患者；联络护士是专科护士的延伸并起到补充作用 当非糖尿病专科收到合并或高危糖尿病患者时，首先由联络护士对患者进行评估，并作出对应的健康教育 当遇到自身无法解决的问题时，则填写糖尿病专科护理会诊单，邀清糖尿病专科护士到病房
20、会诊，作出相应的教育及指导联络护士的三项职能 一是复合型护士，既是本专科护理业务骨干，又能进行糖尿病的基本护理 二是桥梁护士，充当本科室与糖尿病专科的沟通协调角色 三是管理护士，与糖尿病专科医护人员共同看护、管理本科室外的糖尿病患者多学科院内糖尿病专科护理团队运行模式Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDTMIDT的工作文件 标准操作流程SOP：团队组建、项目认证、职责分配、质量控制 医疗日程表(医生用)：内容包括检查、治疗、血糖监测、饮食、活动、备注及未执行原因 护理日程表(护士用)：内容包括入院指导、用药、护理、饮食与活动、健
21、康教育及评价、出院计划、未执行原因 患者自我管理日程表(患者用)：内容有血糖控制目标、饮食与活动、未执行原因 护理会诊记录 考核记录MIDT的考核与评价机制每月考核 会诊记录 培训记录 患教记录123456789101112半年考核 患者满意度 专科医疗质量 月考核汇总全年考核 医疗指标考核 慢病管理 科研数据汇报4244464850525456开展相关的临床研究课题及数据收集糖尿病患者教育记录与评估全院统一的糖尿病患者教育制定院内血糖/糖尿病患者护理所用医疗设备的操作规范执行和定期提高院内血糖/糖尿病患者管理的质控建立糖尿病患者的档案、跟踪与共享护理会诊、案例分析面向小组成员的定期的专科培训
22、持续质量控制糖尿病专科护理团队的职责调查显示，对质量控制的重视不足：JCI联合委员会院内糖尿病认证要求有专职的项目团队针对糖尿病管理的人员培训对新发或已诊断糖尿病患者的医疗记录针对胰岛素治疗和饮食之间的计划记录与跟踪低血糖的原因和趋势血糖监测的方案糖尿病患者对HBA1c结果的知晓提供给所有项目成员患者的血糖监测情况个性化的高血糖与低血糖治疗方案针对患者对糖尿病自我管理的理解和知晓率的记录多学科护理管理减少临床误差率 美国某医院（400床位）成立多学科院内糖尿病护理小组4年多 在2009年国家糖尿病住院患者稽查中显示：2005-2007年间，虽然全年糖尿病患者入院人数增加，但糖尿病患者的住院天数
23、从9.39天降至3.76天 2008-2009年间该院处方误差率仅为5%，管理误差率仅为3%，而二者的全国平均水平为19%和14%AP Brooks, JSW Li Voon Chong. The work of a dedicated inpatientdiabetes care team in a district general hospital. 2011Cost of pharmacotherapy/year (US$)0多学科团队降低糖尿病治疗的花费每年治疗的支出120,000100,000-62%80,00060,00040,00020,000012 个月Gagliardino
24、JJ & Etchegoyen G. Diabetes Care 2001; 24:10011007.多学科团队管理对2型糖尿病的其他益处改善生活质量1增加患者的满意程度1降低健康支出2改善血糖1,2增加患者的依从性1降低并发症的风险21CodispotiC, et al. J Okla State Med Assoc 2004; 97:201204.2Gagliardino JJ & Etchegoyen G. Diabetes Care 2001; 24:10011007.小结 多学科院内糖尿病专科护理团队（MIDT）的建立能有效提高血糖控制率，改善患者行为，节省医疗资源，有效缩短了全院平均住院日 护理部主任是MIDT的核心管理者 糖尿病专科护士和联络护士是MIDT的重要成员 搭建糖尿病护理与管理平台，有效提高了全院护士糖尿病管理水平感谢聆听！感谢聆听！电话：13700511868
