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1、急性冠脉综合征的治疗策略急性冠脉综合征的治疗策略1;.美国美国ACS住院情况住院情况急性冠脉综合征*157万因ACS入院患者UA/NSTEMISTEMI124万入院万入院/年年33 万入院万入院/年年*Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69171.2急性冠脉综合征急性冠脉综合征由急性心肌缺血导致的临床综合征不稳定性心绞痛静息或新发心
2、绞痛，症状加重生物标记物无明显升高非ST段抬高心肌梗死静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物升高ST段抬高心肌梗死AMI的临床表现，心电图ST段抬高3AMI后各种心肌生物标志物升高的时项后各种心肌生物标志物升高的时项Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa H
3、ealthcare USA, 2007:77380. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Figure 5.4病理生理学病理生理学: UA和和NSTEMI不稳定斑块破裂导致血小板激活和血栓形成导致间歇性的冠脉血流中断、缺血和疼痛由血管痉挛引起者罕见(Prinzmetals 综合征)5STEMI的病理生理学的病理生理学在动脉粥样硬化斑块破裂和溃疡的基础发生血栓形成，导致冠状动脉的完全性闭塞。斑块本身常常并没有造成血管的严重狭窄6临床评估病史提高检查EKG心肌标记物7 年龄 65 岁至少存在3个CAD的危险因子既往冠脉狭窄 5
4、0%心电图显示ST段压低或抬高在过去的24小时中至少2次心绞痛发作在过去7天采用阿司匹林治疗血清心肌标记物升高用于用于TIMI危险评分的变量危险评分的变量The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission. 1 point is given for each variable. Primary coronary stenosis of 50% or more remained relatively insensitive to missing inf
5、ormation and remained a significant predictor of events. Antman EM, et al. JAMA 2000;284:83542.TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.0-2 低危 (5%)3-4 中危5-7 高危 (40%)8治疗决策的选择治疗决策的选择: 早期介入早期介入vs保守保守介入策略介入策略尽管接受了积极的药物治疗，仍出现复发性静息性心绞痛/心肌缺血心肌标记物升高 (TnT or TnI)新发生的 ST段压低心力衰竭的症状或体征，或二尖瓣反流出现/恶化非侵入性检查显示患者
6、高危血液动力学不稳定持续性室速6个月内PCI既往CABG史高危险评分 (e.g., TIMI, GRACE)左心室收缩功能下降 (LVEF 40%)保守策略保守策略低危险评分 (e.g., TIMI, GRACE)临床上不存在高危的特征血管造影负荷试验9;.UA/NSTEMI他汀类ASA 和/或 氯吡格雷B阻滞剂硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI 5-7TIMI 3-4TIMI 1-2GP IIb/IIIa抑制剂负荷心肌显象检查复发性心绞痛肌钙蛋白升高新ST压低CHF既往CABG6个月内PCI持续性VT血液动力学不稳定阳性Or EF 20 min)持续的静息性心绞痛已经缓解,有很大可能诊断CAD
7、静息性心绞痛 ( 20 min) ，休息或含服硝酸甘油缓解夜间心绞痛在过去2周新发或进展 CCS心绞痛分级 III/IV 心绞痛，静息痛持续时间延长 ( 20 min) ，但中/高度CAD的可能性 心绞痛发作频率、严重程度、持续时间低活动域值诱发心绞痛就诊前2周至2月的新发心绞痛UA/NSTEMI 患者近期死亡患者近期死亡/非致命非致命MI危险性危险性11特点高危中危低危临床发临床发现现肺水肿，很可能由缺血引起新发/恶化 MR杂音S3 或新发/恶化湿罗音低血压、心动过缓年龄 75 y年龄 70 yECG静息心绞痛伴ST段压低 0.5 mm新出现BBB持续性VTT波改变 多导联组病理性Q波/静息
8、ST段压低 0.1 ng/mL)轻度 心脏TnT, TnI, or CK-MB (e.g., TnT 0.01, but 65岁临床心力衰竭的证据糖尿病肾功能不全既往心肌梗死就诊时间 (发病12小时后施行再灌注治疗的意义有限）20要点1中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治疗策略UA/NSTEMI的早期治疗 ASA, 肝素, 硝酸酯, -阻滞剂, GP IIb/IIIa 拮抗剂, 氯吡格雷和他汀类在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH (依诺肝素) 是普通肝素的适宜的替代药物21要点2临床预测急性STEMI患者死亡的指标包括：发病就诊的时间、年龄大于65岁、心力衰竭
9、、糖尿病、肾衰和既往MI对所有STEMI患者，在发病12小时内，应立即再灌注治疗，推荐采用PCI大多数 STEMI 患者应早期服用口服阻滞剂前壁MI、肺瘀血或LVEF40% 的STEMI患者应接受ACEI治疗 22鉴别诊断鉴别诊断主动脉夹层血肿肺栓塞消化道溃疡穿孔张力性气胸食道破裂23要点3STEMI患者提示溶栓成功的指标包括：胸痛缓解、ST段回落、和/或出现再灌注心律失常在 STEMI患者, 不需要对再灌注心律失常进行处理除非出现再发心肌缺血、持续性ST段抬高或血液动力学不稳定（包括CHF），否则没有指征进行急诊冠脉造影.24要点4STEMI患者应该尽快接受再灌注治疗在无禁忌证的前提下，如果
10、STEMI患者不能在90120min内接受PCI的再灌注治疗，患者应接受溶栓治疗糖蛋白受体阻断剂适用于ACS、并接受了冠脉PCI的患者25要点5AMI的药物治疗包括阻滞剂、阿司匹林、ACEI和他汀对大多数患者，后期溶栓无益，并可能导致梗塞灶周围的出现带对存在持续缺血、肌钙蛋白升高或其他高危特征（静息心绞痛伴ST改变、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白 IIb/IIIa阻滞剂、阿司匹林和肝素26要点要点6对胸痛、CAD中危患者，有指征接受非创伤性检查对胸痛、但冠心病危险低、静息和运动心电图正常的患者，住院期间可以不进行冠脉造影对存在高危特点的患者，应进行急诊冠脉造影: 心肌酶谱升高低血压LVEF降低UA/NSTEMI患者出现新的心电图改变27要点7右心梗死是下壁梗死患者出现低血压的原因，需要进行适当地扩容当患者出现右心衰、且不伴肺淤血的证据时，应考虑右心室梗死是导致患者低血压的原因28谢谢 谢谢29
