《第五讲卫生资源分配的伦理问题据讲义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第五讲卫生资源分配的伦理问题据讲义（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、当前我国卫生资源分配当前我国卫生资源分配的伦理问题的伦理问题 刘激扬刘激扬 1、广义的医疗卫生资源（11项）围绕医疗机构为主体形成的医疗资源 围绕防治疾病在医疗卫生服务过程中所投入的货币资金围绕公共卫生服务所形成的卫生资源 围绕政府监督管理形成的卫生管理资源一、医疗卫生资源的基本含义和内容医疗卫生资源的基本含义和内容治疗和预防所需要的药品、器械、材治疗和预防所需要的药品、器械、材料、试剂生产机构和流通机构料、试剂生产机构和流通机构围绕药品、器械、材料、试剂等形成围绕药品、器械、材料、试剂等形成的科学研究机构和成果的科学研究机构和成果城镇职工基本医疗保险制度的医疗保城镇职工基本医疗保险制度的医疗
2、保险基金、合作医疗基金、商业医疗保险险基金、合作医疗基金、商业医疗保险基金、医疗责任险基金等基金、医疗责任险基金等 政府管理卫生事业的政策资源政府管理卫生事业的政策资源 医学人才和人才培养、教育、学校等医学人才和人才培养、教育、学校等临床医学科学研究和科学研究的成果；临床医学科学研究和科学研究的成果；管理、医院文化等形成的无形资产资管理、医院文化等形成的无形资产资源：医疗卫生管理的能力水平、学科特源：医疗卫生管理的能力水平、学科特长、综合抢救能力、培养人才的能力、长、综合抢救能力、培养人才的能力、科学研究的基础能力科学研究的基础能力直接和医疗机构、医疗活动相关的资源直接和医疗机构、医疗活动相关
3、的资源1）货币资金（）货币资金（4方面）方面） 政府投入政府投入：建设经费：建设经费 专项经费专项经费 公共卫生费用公共卫生费用 运行经费运行经费 其他补助费用其他补助费用 社会投入：社会投入： 社会城镇职工医疗保险基金社会城镇职工医疗保险基金, 新型合作医疗基金新型合作医疗基金, 政府组织的其他各种医疗保险基金政府组织的其他各种医疗保险基金,社会医社会医疗互助疗互助个人投入个人投入 病人看病的费用病人看病的费用混合投入混合投入： 商业医疗保险基金等商业医疗保险基金等2、狭义的医疗卫生资源（狭义的医疗卫生资源（4方面）方面） 2）医疗机构中形成固定资产的资源）医疗机构中形成固定资产的资源:建筑
4、、诊建筑、诊断设备、断设备、 治疗设备等治疗设备等 3）人才和专业优势形成的人力卫生资源：医）人才和专业优势形成的人力卫生资源：医疗护理检验等卫生专业人员疗护理检验等卫生专业人员4）管理、医院文化等形成的无形资产资源：）管理、医院文化等形成的无形资产资源： 医疗卫生管理的能力水平、学科特长、医疗卫生管理的能力水平、学科特长、 综合抢救能力、培养人才的能力、综合抢救能力、培养人才的能力、 科学研究的基础能力科学研究的基础能力 2、狭义的医疗卫生资源（狭义的医疗卫生资源（4方面）方面）1、健康权是一项基本人权。、健康权是一项基本人权。健康权得到国际社会与中国政府承认的健康权得到国际社会与中国政府承
5、认的健康权得到国际社会与中国政府承认的健康权得到国际社会与中国政府承认的一项重要人权。健康的重要不仅在于它一项重要人权。健康的重要不仅在于它一项重要人权。健康的重要不仅在于它一项重要人权。健康的重要不仅在于它是一项基本人权，也在于它直接影响到是一项基本人权，也在于它直接影响到是一项基本人权，也在于它直接影响到是一项基本人权，也在于它直接影响到人的其他社会经济权利的实现和享有。人的其他社会经济权利的实现和享有。人的其他社会经济权利的实现和享有。人的其他社会经济权利的实现和享有。 2、卫生资源资源配置是医疗体制、卫生资源资源配置是医疗体制的核心内容。的核心内容。一、医学伦理学为什么要关注卫生资源分
6、配的公平问题？3、单是是经济增增长不能不能为所有人提所有人提供良好的医供良好的医疗保健，如何公平分配保健，如何公平分配经济增增长的成果与保持的成果与保持经济增增长同同等重要；无等重要；无论市市场的力量如何的力量如何强强大，大，也无法解决医也无法解决医疗资源分配的不公平源分配的不公平问题。 一、医学伦理学为什么要关注卫生资源分配的公平问题？4、不管是基于政府的目标和基本责任，、不管是基于政府的目标和基本责任，还是我国医疗卫生体制生发、演变的历还是我国医疗卫生体制生发、演变的历史经验和现实困境，有必要对卫生资源史经验和现实困境，有必要对卫生资源的属性、效用进行伦理考察，有必要对的属性、效用进行伦理
7、考察，有必要对卫生资源的配置原则、方式进行伦理思卫生资源的配置原则、方式进行伦理思辨辨一、医学伦理学为什么要关注卫生资源分配的公平问题？二是我们为什么关注政府的卫生体制？ 1、实现健康权就必须有好的医疗卫生体制实现健康权就必须有好的医疗卫生体制2、医疗公平是社会公平的重要组成部分。、医疗公平是社会公平的重要组成部分。 3、 健康公平与政府的目标有着密切的相关性。健康公平与政府的目标有着密切的相关性。 4、 一个负责任的政府应当为每一个公民提供公共卫生一个负责任的政府应当为每一个公民提供公共卫生和基本医疗服务。和基本医疗服务。 5、 我国建设和谐社会的我国建设和谐社会的“公平、正义公平、正义”的
8、要求和的要求和“人人人人 享有本医疗卫生服务享有本医疗卫生服务”目标的价值取向是一致的。目标的价值取向是一致的。健康权的实现取决于社会经济发展水平和相关制度的设置。健康权的实现取决于社会经济发展水平和相关制度的设置。健康权的实现取决于社会经济发展水平和相关制度的设置。健康权的实现取决于社会经济发展水平和相关制度的设置。各国政府很难在社会目标和经济目标之间各国政府很难在社会目标和经济目标之间各国政府很难在社会目标和经济目标之间各国政府很难在社会目标和经济目标之间找到一个恰当的平衡点，所以健康权常常与其他经济社会找到一个恰当的平衡点，所以健康权常常与其他经济社会找到一个恰当的平衡点，所以健康权常常
9、与其他经济社会找到一个恰当的平衡点，所以健康权常常与其他经济社会权利在某个时期内，由于资源数量有限而引发冲突，权利在某个时期内，由于资源数量有限而引发冲突，权利在某个时期内，由于资源数量有限而引发冲突，权利在某个时期内，由于资源数量有限而引发冲突，一个重要表现是在一个重要表现是在一个重要表现是在一个重要表现是在“ “健康与发展健康与发展健康与发展健康与发展” ”或者或者或者或者“ “现在与未来现在与未来现在与未来现在与未来” ”之间的冲突。之间的冲突。之间的冲突。之间的冲突。健康权的维护需要高额经济投入，但却不能产生直接经济效益，健康权的维护需要高额经济投入，但却不能产生直接经济效益，健康权的
10、维护需要高额经济投入，但却不能产生直接经济效益，健康权的维护需要高额经济投入，但却不能产生直接经济效益，往往导致政府对经济目标的选择优先于对健康等社会目标的选择，往往导致政府对经济目标的选择优先于对健康等社会目标的选择，往往导致政府对经济目标的选择优先于对健康等社会目标的选择，往往导致政府对经济目标的选择优先于对健康等社会目标的选择，这在发展中的中国体现得尤为明显。这在发展中的中国体现得尤为明显。这在发展中的中国体现得尤为明显。这在发展中的中国体现得尤为明显。现在有结核病需要防治，市政府财政预算支现在有结核病需要防治，市政府财政预算支出出200万，这万，这200万给五区（开福、天心、万给五区（
11、开福、天心、雨花、岳麓、芙蓉）可以使雨花、岳麓、芙蓉）可以使100万城区人万城区人治愈，这治愈，这200万给四县（长沙、望城、浏万给四县（长沙、望城、浏阳、宁乡）只能使阳、宁乡）只能使60万农村人口治愈。假万农村人口治愈。假如你是长沙市卫生局长，你如何分配这如你是长沙市卫生局长，你如何分配这200万卫生资源？你认为怎样分配才是符万卫生资源？你认为怎样分配才是符合伦理学原则的？合伦理学原则的？ 以牺牲人的健康为代价谋求经济发展显然是不负责任的以牺牲人的健康为代价谋求经济发展显然是不负责任的以牺牲人的健康为代价谋求经济发展显然是不负责任的以牺牲人的健康为代价谋求经济发展显然是不负责任的做法，而且结
12、果很可能适得其反。另一方面，做法，而且结果很可能适得其反。另一方面，做法，而且结果很可能适得其反。另一方面，做法，而且结果很可能适得其反。另一方面，把所有资源都投入到健康领域也是不切实际的。把所有资源都投入到健康领域也是不切实际的。把所有资源都投入到健康领域也是不切实际的。把所有资源都投入到健康领域也是不切实际的。卫生资源配置的伦理难题卫生资源配置的伦理难题卫生资源配置的伦理难题卫生资源配置的伦理难题由于公共卫生效益在时间上的滞后性，由于公共卫生效益在时间上的滞后性，由于公共卫生效益在时间上的滞后性，由于公共卫生效益在时间上的滞后性，评价和比较卫生效益是非常困难的。对评价和比较卫生效益是非常困
13、难的。对评价和比较卫生效益是非常困难的。对评价和比较卫生效益是非常困难的。对追求政绩的政府来说，关注医疗卫生事追求政绩的政府来说，关注医疗卫生事追求政绩的政府来说，关注医疗卫生事追求政绩的政府来说，关注医疗卫生事业总是不如实现经济增长更具有社会发业总是不如实现经济增长更具有社会发业总是不如实现经济增长更具有社会发业总是不如实现经济增长更具有社会发展的指标意义。展的指标意义。展的指标意义。展的指标意义。1、公平与效益的两难、公平与效益的两难如何做到公平与效益统一？如何做到公平与效益统一？如何做到公平与效益统一？如何做到公平与效益统一？2、平等分配还是优先共供给、平等分配还是优先共供给?公共卫生资
14、源是否应该平等分配？公共卫生资源是否应该平等分配？卫生资源永远都是稀缺资源，谁有优先得到卫生资源永远都是稀缺资源，谁有优先得到的权利？的权利？血液、器官资源，小到床位的分配血液、器官资源，小到床位的分配卫生资源配置研究的社会伦理意义卫生资源配置研究的社会伦理意义 1 1、维护基本人权、维护基本人权、维护基本人权、维护基本人权 2 2、促进社会公正、促进社会公正、促进社会公正、促进社会公正 3 3、维护社会和谐、维护社会和谐、维护社会和谐、维护社会和谐 我国医药卫生体制的回顾与分析我国医药卫生体制的回顾与分析l l在中华人民共和国成立之初，公共卫生与健康在中华人民共和国成立之初，公共卫生与健康在
15、中华人民共和国成立之初，公共卫生与健康在中华人民共和国成立之初，公共卫生与健康领域的形势极为严峻。中国的医疗卫生条件非领域的形势极为严峻。中国的医疗卫生条件非领域的形势极为严峻。中国的医疗卫生条件非领域的形势极为严峻。中国的医疗卫生条件非常落后，医疗机构与人员严重不足，尤其在农常落后，医疗机构与人员严重不足，尤其在农常落后，医疗机构与人员严重不足，尤其在农常落后，医疗机构与人员严重不足，尤其在农村地区，卫生体系建设停滞在起步阶段，卫生村地区，卫生体系建设停滞在起步阶段，卫生村地区，卫生体系建设停滞在起步阶段，卫生村地区，卫生体系建设停滞在起步阶段，卫生机构的县（区）覆盖率不足十分之一。机构的县
16、（区）覆盖率不足十分之一。机构的县（区）覆盖率不足十分之一。机构的县（区）覆盖率不足十分之一。l l 经过政府不懈努力经过政府不懈努力经过政府不懈努力经过政府不懈努力, , 这个时期建立的医疗这个时期建立的医疗这个时期建立的医疗这个时期建立的医疗卫生体制通过实现公共卫生资源的公平配置对卫生体制通过实现公共卫生资源的公平配置对卫生体制通过实现公共卫生资源的公平配置对卫生体制通过实现公共卫生资源的公平配置对改善公民健康状况取得了巨大的成效。改善公民健康状况取得了巨大的成效。改善公民健康状况取得了巨大的成效。改善公民健康状况取得了巨大的成效。 1. 1. 建立了布局合理的医疗卫生服务体系。建立了布局
17、合理的医疗卫生服务体系。建立了布局合理的医疗卫生服务体系。建立了布局合理的医疗卫生服务体系。 19491949年建国以来，我国通过政府的统一规划、年建国以来，我国通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到迅组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到迅速的发展。各级、各类医疗卫生机构的服务速的发展。各级、各类医疗卫生机构的服务目标很明确：即提高公众健康水平，不以营目标很明确：即提高公众健康水平，不以营利为目的。致力于建立一套廉价的，惠及所利为目的。致力于建立一套廉价的，惠及所有居民的基本医疗服务体系。广大居民，尤有居民的基本医疗服务体系。广大居民，尤其是农村居民无需支付高额的医疗费用就都
18、其是农村居民无需支付高额的医疗费用就都能得到基本卫生保健服务。能得到基本卫生保健服务。 我国医药卫生体制的回顾与分析我国医药卫生体制的回顾与分析2. 2. 医疗资源重点选择了公共卫生和最基本医疗服务两个效费比最高的项目。医疗资源重点选择了公共卫生和最基本医疗服务两个效费比最高的项目。医疗资源重点选择了公共卫生和最基本医疗服务两个效费比最高的项目。医疗资源重点选择了公共卫生和最基本医疗服务两个效费比最高的项目。第一，突出第一，突出“预防为主预防为主”，重视公共卫生事业发展。，重视公共卫生事业发展。把医疗卫生工作的重把医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，点放在预防和消除传
19、染病等基本公共卫生服务方面，第二，基于医疗服务机构的公益性定位，在一般性疾病治疗方面，重点集第二，基于医疗服务机构的公益性定位，在一般性疾病治疗方面，重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重易普及和易推广的适宜技术，强调中西医结合。易普及和易推广的适宜技术，强调中西医结合。3. 3. 形成了广覆盖的医疗保障机制，保证了卫形成了广覆盖的医疗保障机制，保证了卫形成了广覆盖的医疗保障机制，保证了卫形成了广覆盖的医疗保障机制，保证了卫生资源的可及性。生资源的可及性。生资源的可及性。生资源的可及性。在城镇地区，公费
20、医疗和劳保医疗制度基本在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合作医上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合作医上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合作医上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合作医疗制度普及，鼎盛时期覆盖了疗制度普及，鼎盛时期覆盖了疗制度普及，鼎盛时期覆盖了疗制度普及，鼎盛时期覆盖了90%90%的人口。的人口。的人口。的人口。在这个时期，中国在医疗方面的花费只在这个时期，中国在医疗方面的花费只相当于相当于GDPGDP的的3%,3%,传染性疾病（如：血吸传染性疾病（如：血吸虫病、性病、霍乱
21、等）得到基本控制。虫病、性病、霍乱等）得到基本控制。基本卫生保健服务广泛可及性和公平性基本卫生保健服务广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。大大改善了中国城乡居民的健康状况。中国在经济发展水平很低的情况下取得中国在经济发展水平很低的情况下取得令人嘱目的健康成就。令人嘱目的健康成就。 在这个时期，医疗卫生的投入以政府为主，在这个时期，医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划、具体服务的体间的分配由政府统一规划、具体服务的组织与管理也由政府按照严格计划实施，组织与管理也由政府按照严格计划实施，从而保证全
22、国绝大多数居民都能得到最低从而保证全国绝大多数居民都能得到最低限度的医疗卫生服务。限度的医疗卫生服务。在在8080年代后，政府在医疗卫生单位推进类年代后，政府在医疗卫生单位推进类似于企业改革的道路。政府慢慢的将医疗似于企业改革的道路。政府慢慢的将医疗卫生单位推向了市场。医疗卫生体制变革卫生单位推向了市场。医疗卫生体制变革的基本走向是商业化，市场化。包括公立的基本走向是商业化，市场化。包括公立医院乃至公共卫生机构在内的所有医疗服医院乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已成为实行独立核算、具有独务机构，都已成为实行独立核算、具有独立经营意识的主题。立经营意识的主题。医疗卫生单位需要自行从市场
23、上赚取利润，医疗卫生单位需要自行从市场上赚取利润，甚至从事防疫工作的疾病预防控制工作的甚至从事防疫工作的疾病预防控制工作的单位，单位，50%50%以上的运行费用和奖金也要通以上的运行费用和奖金也要通过自己的创收来解决。过自己的创收来解决。 中央政府统一协调职能弱化，各种责任都由地中央政府统一协调职能弱化，各种责任都由地方政府承担。方政府承担。医疗机构的服务目标从追求公益为主转变为全医疗机构的服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济目标。面追求经济目标。不同医疗服务机构之间的关系从分工协作走向不同医疗服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争。全面竞争。医疗服务价格由政府定价转变为由市场供求关医疗
24、服务价格由政府定价转变为由市场供求关系决定。系决定。转转 变变1 1、医疗卫生单位药品、材料的提成率越来越医疗卫生单位药品、材料的提成率越来越高，能大量从病人身上得到利润先进设备越高，能大量从病人身上得到利润先进设备越来越多。来越多。2 2、卫生防疫部门大力创收，如：统一采购的、卫生防疫部门大力创收，如：统一采购的疫苗时，层层加码，疫苗在基层使用时高于疫苗时，层层加码，疫苗在基层使用时高于出厂价若干倍。出厂价若干倍。3 3、股份制、合伙制、租赁制、科室经济承包、股份制、合伙制、租赁制、科室经济承包制、变相的转包纷纷出现，有的干脆将乡镇制、变相的转包纷纷出现，有的干脆将乡镇卫生院卖掉。卫生院卖掉
25、。 转转 变变4 4、卫生资源的配置流向城镇大医院，、卫生资源的配置流向城镇大医院，医院越建越大，越建越好。能大量从病医院越建越大，越建越好。能大量从病人身上得到利润的高精尖先进设备越来人身上得到利润的高精尖先进设备越来越多。人们看病的费用也越来越高。越多。人们看病的费用也越来越高。 5 5、农村乡镇卫生院呈瘫痪状态，三、农村乡镇卫生院呈瘫痪状态，三级医疗防疫体系崩溃级医疗防疫体系崩溃。 医疗卫生保障医疗卫生保障l改革开放初期，几乎所有的城乡居民都享有某改革开放初期，几乎所有的城乡居民都享有某种形式的医疗保险种形式的医疗保险l1993年，年，1/4的城镇人口拥有医疗保险，的城镇人口拥有医疗保险
26、，10%的农村人口有医疗保险的农村人口有医疗保险l2002年，一小部分城镇人口有社会医疗保险，年，一小部分城镇人口有社会医疗保险，农村合作医疗瓦解。农村合作医疗瓦解。医疗卫生保障医疗卫生保障l收入越高，受教育程度越高的人群用有医疗保收入越高，受教育程度越高的人群用有医疗保险（公务员、白领、蓝领、技术人员正规单位险（公务员、白领、蓝领、技术人员正规单位的管理人员）的管理人员）l失业者、所谓的失业者、所谓的“农民工农民工”没有医疗保险，这没有医疗保险，这一数量庞大，达一数量庞大，达1、5亿亿l农村人口没有医疗保险农村人口没有医疗保险l享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人将获享有更好医疗保障或
27、更有能力支付相关费用的人将获得更多的医疗服务，而真正需要医疗服务的人却得不得更多的医疗服务，而真正需要医疗服务的人却得不到服务到服务l l以市场化为导向的医疗卫生体制改革完以市场化为导向的医疗卫生体制改革完全打破了建国之初建立的公平的卫生资全打破了建国之初建立的公平的卫生资源配置体系，卫生资源迅速向经济发达源配置体系，卫生资源迅速向经济发达地区，向大城市、大医院集中。而且，地区，向大城市、大医院集中。而且，中高收入阶层、城市居民占有并使用着中高收入阶层、城市居民占有并使用着更多数量的、更高质量的卫生资源，卫更多数量的、更高质量的卫生资源，卫生资源配置的公平性下降到了历史的最生资源配置的公平性下
28、降到了历史的最低点。低点。富裕的社会成富裕的社会成员的医的医疗卫生需求得到充生需求得到充分分满足，足，贫困困阶层则连最基本的医最基本的医疗卫生服生服务都享受不到。收入越高的人，其都享受不到。收入越高的人，其医医疗保健支出比例越小，越来越多的保健支出比例越小，越来越多的贫困人群却不得不由自己全困人群却不得不由自己全额支付医支付医疗费用。用。穷人在医人在医疗方面的方面的负担担实际比富人比富人重很多。重很多。 后后 果果 1 1、卫生资源的配置失去公平，效率低下、卫生资源的配置失去公平，效率低下 2 2、 公共卫生的防疫体系脆弱，公共卫生的防疫体系脆弱，SARSSARS的防治中的防治中出现的问题敲响
29、了警钟出现的问题敲响了警钟 3 3、淋病等性病死灰复燃，淋病等性病死灰复燃，结核等核等传染病流行，染病流行，SRASSRAS等新的等新的传染病染病流行流行，职业病病严重、精神病重、精神病发病率上升、自病率上升、自杀率率远远超超过世界平均水平、世界平均水平、食品食品卫生和生和环境境卫生生恶化。化。 后后 果果 1 1、20002000年，被世界年，被世界卫生生组织列为卫生列为卫生 “ “财务负财务负担担”最不公平的国家之一最不公平的国家之一 2 2、20002000年，世界年，世界卫生生组织对成成员国国卫生筹生筹资与与分配公平性的分配公平性的评估排名，中国列估排名，中国列188188位，倒数位，
30、倒数第四。第四。 3 3、 20002000年，世界年，世界卫生生组织对191191个成个成员国的国的卫生生总体体绩效效评估排序，中国估排序，中国仅列列144144位。位。l经费投入不足造成对生命质量的轻视经费投入不足造成对生命质量的轻视 在我国，在我国，卫生事生事业费占国家占国家财政支出的比例呈政支出的比例呈下降下降趋势，从，从19971997年的年的2.27%2.27%，下降到，下降到20012001年年的的1.66%1.66%。我国。我国卫生事生事业费用用约占国内生占国内生产总值的的5 5，公共，公共卫生事生事业费约占占总卫生事生事业费的的1212。而多数。而多数发达国家公共达国家公共卫
31、生事生事业费占占总卫生事生事业费的比例已达的比例已达5050左右左右。 l城乡差别造成对公共卫生资源共享的不城乡差别造成对公共卫生资源共享的不公平公平 。 公共公共卫生的力量和生的力量和经费极大地注重了城极大地注重了城市，而市，而对于更加需要关注的于更加需要关注的农村地区，村地区，缺少足缺少足够的的资金和金和专业技技术人人员，导致致城城乡之之间的不平衡，的不平衡，严重的不公平。重的不公平。 l城乡差别造成对公共卫生资源共享的不城乡差别造成对公共卫生资源共享的不公平公平 19911991年至年至20002000年，年，农村村卫生生总支出中政支出中政府投入的比重从府投入的比重从12.5%12.5%
32、降至降至6.6%6.6%，社会投，社会投入从入从6%6%降至降至3.3%3.3%，农民个人支出从民个人支出从80.7%80.7%升至升至90.2%90.2%，政府投入的，政府投入的资金相当有限。金相当有限。 l城乡差别造成对公共卫生资源共享的不城乡差别造成对公共卫生资源共享的不公平公平 在在卫生医生医疗补助方面，助方面，农村地区只得到村地区只得到了近了近40%40%的政府的政府补助，助，补贴的程度随行政的程度随行政级别的下降而减少。的下降而减少。19991999年人均政府年人均政府对医医疗机构的机构的补贴：城市医院：城市医院17.7717.77元，元，乡镇医院医院为5.35.3元。元。 l政府
33、权利扩张造成对个人利益的过度损害政府权利扩张造成对个人利益的过度损害 当某种公共当某种公共卫生生项目可以覆盖全人群，目可以覆盖全人群，那么整个人群将因此而受益。但是在正常那么整个人群将因此而受益。但是在正常情况下，采用非自愿的情况下，采用非自愿的强强制性措施制性措施进行行预防干防干预，用，用“为大多数人而大多数人而牺牲个体的行牲个体的行为”来弥来弥补这是不道德的。是不道德的。过分分强强调公众公众利益，利益，损害了病人的健康，危及病人生命害了病人的健康，危及病人生命安全。安全。 l政府权利扩张造成对个人利益的过度损害政府权利扩张造成对个人利益的过度损害 l过度度强强调公众知情公众知情权，而侵犯个
34、体的，而侵犯个体的隐私私权。一些政府和。一些政府和卫生行政部生行政部门在疑似患者在疑似患者还没有被确没有被确诊，许多疑似患者最多疑似患者最终都被排都被排除的除的这种情况下，在种情况下，在报纸、电视台等媒体台等媒体公布其姓名，侵犯了个人公布其姓名，侵犯了个人隐私。私。 l法律法规不完善不能充分保障人们的权法律法规不完善不能充分保障人们的权益益 传染病防治法的染病防治法的许多多规定定过于原于原则和概和概括，在公共括，在公共卫生事件中，特生事件中，特别是突是突发性性公共公共卫生事件控制中缺乏生事件控制中缺乏针对性和可操性和可操作性。在作性。在SARSSARS事件中，很多行事件中，很多行为没有法没有法
35、律律规定，定，实际工作中存在工作中存在过度和不足，度和不足，不能充分保障人不能充分保障人们的基本的基本权益。益。 l法律法规不完善不能充分保障人们的权法律法规不完善不能充分保障人们的权益。益。 在公共在公共卫生管理生管理领域，目前仍存在体系域，目前仍存在体系不健全，相关法律、法不健全，相关法律、法规操作性不操作性不强强等等问题。如政府。如政府对公共公共卫生的投入没有法生的投入没有法律保障，各地投入不平衡造成不同地区、律保障，各地投入不平衡造成不同地区、不同人群之不同人群之间在公共在公共卫生上的生上的权益享有益享有事事实上存在很上存在很严重的不公平。重的不公平。 因病致贫因病致贫l1998年卫生
36、部年卫生部“第二次国家卫生服务调查第二次国家卫生服务调查”：疾病和伤残还不是导致城乡人口贫困的主要原疾病和伤残还不是导致城乡人口贫困的主要原因因l2003年卫生部年卫生部“第三次国家卫生服务调查第三次国家卫生服务调查”：因病致贫的人口比例达到城镇贫困的因病致贫的人口比例达到城镇贫困的1/4。l“因病致贫因病致贫”和和“因病返贫因病返贫”已经成为中国的已经成为中国的i一个重大社会问题一个重大社会问题 决定健康水平改善得的变量很多，决定健康水平改善得的变量很多，包括社会、文化、经济、环境、气包括社会、文化、经济、环境、气候等，其中一个重要因素是不断积候等，其中一个重要因素是不断积累的社会不平等。累
37、的社会不平等。在在过去的二十五去的二十五年中，一系列年中，一系列实证发现，社会，社会经济不平等跟不平等跟发病率、死亡率和病率、死亡率和预期寿期寿命关系很大。命关系很大。 公平性影响健康水平公平性影响健康水平 研究表明，在其他条件相同的情研究表明，在其他条件相同的情况下，一个国家越是不公平，其健康况下，一个国家越是不公平，其健康状态也越差。卫生不公平的国家，医状态也越差。卫生不公平的国家，医疗总费用中政府的支出比例越小，政疗总费用中政府的支出比例越小，政府的在卫生投入比例越小，医疗费用府的在卫生投入比例越小，医疗费用在不同人群之间的分担就越不平等，在不同人群之间的分担就越不平等，医疗费用的分担越
38、不平等，该国的健医疗费用的分担越不平等，该国的健康状态就越差康状态就越差 。卫生公平性和宏观效率低下，不仅影响到卫生公平性和宏观效率低下，不仅影响到国民的健康，还会带来贫困、社会公众不国民的健康，还会带来贫困、社会公众不满、群体关系失衡等社会伦理问题，也会满、群体关系失衡等社会伦理问题，也会影响整个社会宏观经济的发展，危及社会影响整个社会宏观经济的发展，危及社会稳定。稳定。 如何在医药卫生事业中体现社会公正与如何在医药卫生事业中体现社会公正与人权？人权？ 如何将人群总体健康的提高作为卫生事如何将人群总体健康的提高作为卫生事业关注的重点？业关注的重点？ 如何保障人人享有基本卫生服务？如何保障人人
39、享有基本卫生服务？ 如何使有限的卫生资源产出最大的效益，如何使有限的卫生资源产出最大的效益，从根本上促进人类健康从根本上促进人类健康? ? 理想的医疗体系应该根据个人的支付理想的医疗体系应该根据个人的支付能力来筹资（筹集医疗费用，也是医疗能力来筹资（筹集医疗费用，也是医疗支出），并根据其需要来提供服务。当支出），并根据其需要来提供服务。当费用主要由公共支付时，即使最穷的人费用主要由公共支付时，即使最穷的人也可以享受基本医疗服务。而当费用主也可以享受基本医疗服务。而当费用主要由个人承担时，收入和财富的分配就要由个人承担时，收入和财富的分配就直接决定了谁可以获得必要的医疗保健直接决定了谁可以获得必
40、要的医疗保健 医医疗费用要有高水平的分担机制。用要有高水平的分担机制。穷人向医人向医疗保健支付的保健支付的费用用应该比富人少。比富人少。穷人必人必须将收入的将收入的绝大部分用于食物、大部分用于食物、住房等基本需求。住房等基本需求。 基于这个标准，我们就要在政基于这个标准，我们就要在政府加大医疗卫生投入的同时，建府加大医疗卫生投入的同时，建立健全公共卫生体系和医疗服务立健全公共卫生体系和医疗服务体系，体系，建立高覆盖的医疗保险体建立高覆盖的医疗保险体系和规范的药品供应体系系和规范的药品供应体系等，才等，才能公正公平分配卫生资源能公正公平分配卫生资源 。伦理学基础伦理学基础l罗尔斯拥有一个观点，就
41、是社会契约对于自由罗尔斯拥有一个观点，就是社会契约对于自由和平等的人而言是公平的，人人都有平等基础和平等的人而言是公平的，人人都有平等基础的自由和平等的机会（健康权利）。的自由和平等的机会（健康权利）。l罗尔斯主义公正的基础：建立平等的自由，强罗尔斯主义公正的基础：建立平等的自由，强有力的平等机会，公平的资源分配，以及对自有力的平等机会，公平的资源分配，以及对自我尊重的支持我尊重的支持消除卫生结果中的不公消除卫生结果中的不公平平罗尔斯罗尔斯正义论正义论伦理学基础伦理学基础l平等主义，平等主义，德沃金：人们应当平等地获得利益，德沃金：人们应当平等地获得利益，社会中负担和利益的分配也应是平等的，背
42、离社会中负担和利益的分配也应是平等的，背离这种平等的分配就是不公正的。这种平等的分配就是不公正的。l 社群主义理论，社群主义理论，桑德尔：个人只有通过社群其桑德尔：个人只有通过社群其生命才有意义，其生活才有价值。社群主义者生命才有意义，其生活才有价值。社群主义者所说的普遍的善（所说的普遍的善（universal good)，在现实，在现实的社会生活中的物化形式便是公共利益的社会生活中的物化形式便是公共利益 坚持最基本的公正原则前提下，坚持最基本的公正原则前提下，体现多元的公正标准和原则。体现多元的公正标准和原则。 卫生资源配置的伦理原则卫生资源配置的伦理原则一是公益性原则。一是公益性原则。就是
43、坚持从社会和人类的利就是坚持从社会和人类的利益出发，公正合理地配置卫生资源和公正合理的益出发，公正合理地配置卫生资源和公正合理的解决医疗实践中出现的各种利益矛盾。这不仅要解决医疗实践中出现的各种利益矛盾。这不仅要求有利于当代人的健康利益，使人人得以享受医求有利于当代人的健康利益，使人人得以享受医疗卫生保健，还要求有利于人类及其后代，有利疗卫生保健，还要求有利于人类及其后代，有利于人类自下而上环境的改善，有利于医学科学技于人类自下而上环境的改善，有利于医学科学技术的发展。术的发展。 1 1、设法满足农村、边远地区和经济贫困地设法满足农村、边远地区和经济贫困地区居民的基本卫生保健需求。区居民的基本
44、卫生保健需求。2 2、对社会特殊人群，如妇女、儿童、老人及、对社会特殊人群，如妇女、儿童、老人及其它特殊病人给予特殊照顾。其它特殊病人给予特殊照顾。 3 3、坚持以患群公益为出发点，兼顾医群公益、坚持以患群公益为出发点，兼顾医群公益、科研公益与社会公益。科研公益与社会公益。 4 4、卫生政策既要为实现本代人最大的健康利益卫生政策既要为实现本代人最大的健康利益提供现实保障，又要为下代人的健康利益创造条提供现实保障，又要为下代人的健康利益创造条件。件。5 5、卫生保健的资源在内部各部门之间要做到公、卫生保健的资源在内部各部门之间要做到公正分配。正分配。 二是公平性原二是公平性原则。就是就是坚持在具
45、体的持在具体的卫生生资源分配源分配过程中，做到根据不同情况、按照需要来程中，做到根据不同情况、按照需要来处理分配，相同的人相同理分配，相同的人相同对待，相同的需要相同待，相同的需要相同对待，不同的需要不同待，不同的需要不同对待，既要待，既要综合平衡，又合平衡，又要保要保证重点。人重点。人们在享受在享受卫生保健方面是人人平生保健方面是人人平等的，但等的，但这并不意味着把并不意味着把卫生生资源拿来源拿来进行平均行平均分配。分配。 党的十七大报告把党的十七大报告把党的十七大报告把党的十七大报告把“ “人人享有基本医人人享有基本医人人享有基本医人人享有基本医疗卫生服务疗卫生服务疗卫生服务疗卫生服务”
46、”确立为全面建设小康社会确立为全面建设小康社会确立为全面建设小康社会确立为全面建设小康社会的新要求之一。的新要求之一。的新要求之一。的新要求之一。 陈竺部长说，陈竺部长说，陈竺部长说，陈竺部长说，“ “人人享有人人享有人人享有人人享有” ”的本质含的本质含的本质含的本质含义是义是义是义是“ “公平享有公平享有公平享有公平享有” ”，任何公民，无论年，任何公民，无论年，任何公民，无论年，任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，龄、性别、职业、地域、支付能力等，龄、性别、职业、地域、支付能力等，龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。都享有同等权利。都享有同等权利。都享有同等权
47、利。三是效益分配原三是效益分配原则。就是就是坚持最持最有效的、最合理地利用有效的、最合理地利用卫生生资源，源，使使卫生生资源的利用出源的利用出现最高限度的最高限度的效率增效率增长，减少或杜，减少或杜绝资源浪源浪费。 目前，我国存在着目前，我国存在着卫生生资源的源的紧缺，缺，又同又同时存在着存在着卫生生资源的浪源的浪费，其原，其原因就在于因就在于卫生生经费的筹集、分配、使的筹集、分配、使用缺乏合理的措施与制度。用缺乏合理的措施与制度。 最最为迫切的迫切的问题：一是增一是增强强卫生保健提供者和享受者合理有生保健提供者和享受者合理有效地运用效地运用卫生生资源的意源的意识；二是改二是改进卫生生费用支付
48、的方式，使用支付的方式，使卫生生费用的支付成用的支付成为合理运用合理运用卫生生资源的关卡；源的关卡；三是采取切三是采取切实可行的措施控制高新技可行的措施控制高新技术的的不合理不合理应用。用。 新的医疗卫生体制改革方案即将出台，医新的医疗卫生体制改革方案即将出台，医疗卫生体制改革的关键问题仍然在于政府疗卫生体制改革的关键问题仍然在于政府能否公正配置卫生资源？能否公正配置卫生资源？政府能否在公平提供公共卫生和基本医疗政府能否在公平提供公共卫生和基本医疗服务方面尽到自己的职责？服务方面尽到自己的职责？关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见l三大部分三大部分l1、充分认识深化医药
49、卫生体制改革的重要性、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性紧迫性和艰巨性l2、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标原则和总体目标l3、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度民的基本医疗卫生制度总体目标：到总体目标：到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。生服务。 建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体建立覆盖城乡居民的公共卫生服
50、务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系思维一体的基本系、医疗保障体系、药品供应保障体系思维一体的基本医疗卫生制度。医疗卫生制度。关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见基本原则：基本原则：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合合坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。合起来。关
51、于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见全面加强公共卫生服务体系建设全面加强公共卫生服务体系建设构建完善的公共卫生服务网络构建完善的公共卫生服务网络确定公共卫生服务范围确定公共卫生服务范围完善公共卫生服务体系完善公共卫生服务体系加强健康促进与教育加强健康促进与教育深入开展爱国卫生运动深入开展爱国卫生运动加强卫生监督服务加强卫生监督服务关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见进一步完善医疗服务体系进一步完善医疗服务体系建立结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转建立结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序的医疗服务体系有序的医疗服务体系大力发展农
52、村医疗卫生服务体系大力发展农村医疗卫生服务体系完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系健全各类医院的功能和职责健全各类医院的功能和职责充分发挥民族医药（中医药）在疾病预防和医疗服务中充分发挥民族医药（中医药）在疾病预防和医疗服务中的作用的作用关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见加快建设医疗保障体系加快建设医疗保障体系建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成型
53、农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成加强各种保险之间衔接，妥善解决农民工基本医疗保险加强各种保险之间衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题问题积极发展商业健康保险积极发展商业健康保险关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见建立健全药品供应保障体系建立健全药品供应保障体系培育有国际竞争力的国有医药产业培育有国际竞争力的国有医药产业建立国家基本药物制度建立国家基本药物制度规范药品生产流通规范药品生产流通建立药品安全预警机制和应急处置机制建立药品安全预警机制和应急处置机制关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见建立协调统一的医药卫生管理机制建立协调统一的医药卫生管
54、理机制实行属地化和全行业管理实行属地化和全行业管理强化区域卫生规划强化区域卫生规划推进公立医院管理体制改革推进公立医院管理体制改革关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见建立政府主导的多元卫生投入机制建立政府主导的多元卫生投入机制确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位建立和政府卫生投入机制完善建立和政府卫生投入机制完善合理划分中央和各级政府卫生投入责任合理划分中央和各级政府卫生投入责任建立政府对公共卫生、城乡基层卫生机构的投入机制建立政府对公共卫生、城乡基层卫生机构的投入机制落实对公立医院的补助政策落实对公立医院的补
55、助政策关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见建立严格有效的医药卫生监管体制建立严格有效的医药卫生监管体制强化卫生监管强化卫生监管完善医疗保障监管完善医疗保障监管加强药品监管加强药品监管建立信息公开制度建立信息公开制度关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见建立可持续发展的医药卫生科技创新机制建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制和人才保障机制建立健全医药卫生法律制度建立健全医药卫生法律制度加快推进基本医疗保障制度建设加快推进基本医疗保障制度建设促进基本公共卫生服务均等化促进基本公共卫生服务均等化关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见习题：你如何看待习题：你如何看待关于深化关于深化医药卫生体制改革的意见医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）？（征求意见稿）？ 意见稿意见稿中体现了哪些伦理原则？你对中体现了哪些伦理原则？你对意见稿意见稿有什么建议？有什么建议？11月月25日前把作业发到日前把作业发到1、中国医疗卫生发展报告、中国医疗卫生发展报告(4) 2、转轨中的福利、选择和一致性（东、转轨中的福利、选择和一致性（东欧国家卫生部门改革）欧国家卫生部门改革）作者：雅诺什作者：雅诺什科尔奈科尔奈3、中国医改、中国医改 问题问题 根源根源 出路出路作者：葛延风作者：葛延风 等等应该阅读的书：应该阅读的书：
