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1、麻醉机基本原理v 麻醉机的工作原理v 麻醉机的结构组成v 麻醉机各部件知识要点吸入麻醉原理：麻醉机，肺泡，血液，脑麻醉机结构图1、AGSS排气口 2、气源入口 3、后面板 麻醉机原理示意图Boaray700麻醉机原理图麻醉机工作原理图气源病人新鲜气体流量计呼吸机挥发罐CO2吸收罐废气麻醉机各部分知识要点v气源部分知识要点v流量计部分知识要点v挥发罐部分知识要点v呼吸回路部分知识要点v呼吸机部分知识要点v气体监测知识要点v人体工程学部分知识要点v低流量麻醉知识要点气源病人新鲜气体流量计呼吸机挥发罐CO2吸收罐废气v气源供应有几种途径？v哪些措施可保证不会接错气源？v怎样可知道麻醉机供气压力是否正
2、常？v高压后备气瓶如何减压？v为什么不要预先打开后备气瓶？v快速充氧开关的作用？气源供应知识要点气源供应有几种途径？气源种类：氧气、笑气、空气、二氧化碳氦氧混合气气源供应：中央供气管道后备气瓶高压气瓶中央供气系统中央供气管道：直径指数安全系统 DISS后备气瓶：轴针指数安全系统 PISS颜色： 美国 国际中国氧气绿色白色蓝色笑气蓝色黑色灰色空气黄色黑白相间黑色哪些措施可保证不会接错气源？怎样可知道麻醉机供气压力是否正常？中央供气压力表：正常工作压力约0.3-0.4MPa（3-4kg/cm2）后备气瓶压力表：正常工作压力约0.3MPa（3kg/cm2）气源压力表高压后备气瓶如何减压？中央供气：麻
3、醉机外减压后备气瓶：麻醉机内减压压力调节阀压力调节器麻醉机内减压为什么不要预先打开后备气瓶？中央供气优先：先用管道气，后用气瓶符合使用习惯医生有预先打开后备气瓶的可能后备气瓶优先：先用气瓶，后用管道气不符合使用习惯强迫医生先关闭后备气瓶快速充氧开关的作用？v输出的是100的氧气v任何时候均可向呼吸回路快速输氧v膨胀塌陷的风箱v吹走回路中多余的水分v对回路和呼吸道进行氧气灌洗，加速病人的苏醒麻醉机各部分知识要点v气源部分知识要点v流量计部分知识要点v挥发罐部分知识要点v呼吸回路部分知识要点v呼吸机部分知识要点v气体监测知识要点v人体工程学部分知识要点v低流量麻醉知识要点气源病人新鲜气体流量计呼吸
4、机挥发罐CO2吸收罐废气流量计部分知识要点v机械流量计由哪些部件组成？v新鲜气是什么气体？v电子流量计有哪些优势？v怎样保证新鲜气中的氧浓度不小于25？v怎样减少对流量计的误操作？v新鲜气体共同出口有什么作用？机械流量计由哪些部件组成？v旋钮v针状阀v流量管： 单管 高、低流量管v过滤器v浮标v限制器v欠氧截止机械机械流量计流量计低档机低档机O2、N2O双路双路中高档机中高档机O2、N2O、AIR三气路，三气路，中高档机可进行非纯氧供气，避免纯氧对肺的病理改变。中高档机可进行非纯氧供气，避免纯氧对肺的病理改变。高档机高档机有有粗调管粗调管和和精调管精调管两根两根 (常用刻度范围常用刻度范围:
5、粗调粗调:1L-10L 精调精调:0L-1L) 精调对于低微流量麻醉的意义较大。精调对于低微流量麻醉的意义较大。麻醉机上的流量管麻醉机上的流量管数量Air 管O2管N2O管2管系统 无 1根 1根3管系统 1根 1根 1根4管系统 无 2根 2根5管系统 1根 2根 2根6管系统 2根 2根 2根电子流量计有什么优势？v便捷v直观、清晰v操作与控制同步怎样减少对流量计的误操作？v颜色区分v旋钮花纹区分v旋钮保护罩v背景灯怎样保证新鲜气中的氧浓度不小于25？Link-25 笑氧联动装置：全机械，可靠性高与低氧压力报警分开设计全手动调节氧浓度比例不受流量大小影响ORC 笑氧比例控制：机械加电子，功
6、能完善与低氧压力报警二合为一可自动调节氧浓度比例受流量大小影响新鲜气是什么气体？新鲜气的形成：每种气体再次减压，各自经流量计调节后，混合而成新鲜气成分：麻醉气体（笑气、或CO2）稀释气体（氧气、或和空气、或和氦氧混合气）或其中一种挥发性麻醉药新鲜气的用途：供氧补充体内已消耗的麻醉药物帮助排泄有害废气新鲜气体成分浓度：麻醉气体与稀释气体：浓度由流量计调节挥发性麻醉药：浓度不被流量计调节，只由挥发罐调节新鲜气体共同出口（ACGO）起什么作用？v新鲜气输出的门户v通过它，连接麻醉机的呼吸回路v通过它，连接麻醉机以外的呼吸回路（如外置的Bain回路）ACGO开关ACGO出口麻醉机各部分知识要点v 气源
7、部分知识要点v 流量计部分知识要点v 挥发罐部分知识要点v 呼吸回路部分知识要点v 呼吸机部分知识要点v 气体监测知识要点v 人体工程学部分知识要点v 低流量麻醉知识要点气源病人新鲜气体流量计呼吸机挥发罐CO2吸收罐废气挥发罐部分知识要点v可变旁路式挥发罐的工作原理？v怎样进行温度补偿？v为什么不能在同一挥发罐中混用麻醉药？v为什么不能同时打开两个挥发罐？v为什么不要倾倒挥发罐？v怎样进行加药和放药？v挥发罐需要定期维护吗？v为什么选择攀龙（Penlon）可变旁路式挥发罐的工作原理？可变旁路式挥发罐的工作原理？怎样进行温度补偿？双金属簧片双金属簧片锥形锤锥形锤保证在保证在保证在保证在15153
8、535的工的工的工的工作环境中准确输出麻作环境中准确输出麻作环境中准确输出麻作环境中准确输出麻醉医生所需要的麻药醉医生所需要的麻药醉医生所需要的麻药醉医生所需要的麻药浓度浓度浓度浓度为什么不能在同一挥发罐中混用麻醉药？v不同的麻醉药的挥发特性不同v专药专用，才能保证浓度准确输出v混用麻醉药后，挥发罐要送原厂维修！为什么不能同时打开两个挥发罐？上游挥发罐中药物，污染下游挥发罐联锁装置：保证医生只允许使用一个挥发罐安全互锁装置旁通阀为什么不要倾倒挥发罐？原因：蒸发面积扩大，浓度输出不准确损坏挥发罐解决办法：防倾倒装置运输模式怎样进行加药和放药？加药方式：加药漏斗，直接加药: :Pour-fill加
9、药帽，快速加药: :Quik-fill加药器，慢速加药: :key-fillPour Fill Quik-Fil 挥发罐需要定期维护吗？维护内容：内部清洁更换棉芯调整活动部件位置免维护概念：10 年为什么选择攀龙（Penlon）v世界第一蒸发罐v六十多年历史v英国女王奖实践是检验真理的唯一标准！实践是检验真理的唯一标准！市场是检验质量的唯一标准！市场是检验质量的唯一标准！麻醉机各部分知识要点v 气源部分知识要点v 流量计部分知识要点v 挥发罐部分知识要点v 呼吸回路部分知识要点v 呼吸机部分知识要点v 气体监测知识要点v人体工程学部分知识要点v 低流量麻醉知识要点气源病人新鲜气体流量计呼吸机挥
10、发罐CO2吸收罐废气v呼吸回路有哪些类型？v循环呼吸回路由哪些常见的部件组成？v循环呼吸回路的工作流程是怎样的？v怎样判断CO2吸收剂已经失效？v手术中发现CO2吸收剂已经失效怎么办？v为什么麻醉机不用电子湿化器？v回路水分太多时，有什么坏处？v为什么有的回路带有加热功能？v为什么现代麻醉机要求回路要容易拆卸、安装？v废气是怎样排走的？呼吸回路部分知识要点呼吸回路部分知识要点呼吸回路部分知识要点呼吸回路部分知识要点呼吸回路有哪些类型？呼吸回路有哪些类型？呼吸回路有哪些类型？呼吸回路有哪些类型？全开放全开放半开放半开放半紧闭半紧闭全紧闭全紧闭紧闭呼吸回路起什么作用？优点：完全吸收呼出的CO2重复
11、吸入麻醉气体、麻醉药物，避免浪费保持麻药浓度稳定湿化、暖化气道，保护气管粘膜减少废气排放，减少环境污染缺点：增加气道阻力，新生儿应用受一定限制增加泄漏、错接管道的机会缓冲新鲜气成分，延缓氧气、麻醉药物进入体内时间管道顺应性的存在，使潮气量被损耗水分生成较多，活瓣易失灵、影响传感器精度循环呼吸回路由哪些常见的部件组成？循环呼吸回路由哪些常见的部件组成？vCO2吸收罐（钠石灰罐）与CO2吸收剂v吸气、呼气单向活瓣v螺纹管、Y形接头v手动呼吸囊与压力限制阀（APL）v风箱或储气囊与压力限制阀（Pop-off）v手动呼吸机切换开关v压力表v传感器（氧浓度传感器、流量传感器）循环呼吸回路（风箱）的工作流
12、程是怎样的？v调节吸气压力上限v捏皮球力度过大，排泄多余气体（进入排污系统）v预防气道压伤v只在手动呼吸时生效压力限制阀（APL阀）的作用是什么？怎样判断CO2吸收剂已经失效？CO2的吸收过程:CO2 + H2O = H2CO3H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + heatH2CO3 + Ca(OH)2 = CaCO3 + 2H2O + heat保持活性的条件：需要水分存在有效成分充足失效判断：颗粒变硬颗粒变干燥指示剂变色（粉红变成白色）吸入CO2浓度升高手术中发现CO2吸收剂已经失效怎么办？nBy-Pass旁路功能：n更换钠石灰罐时，回路出口自动封闭，无气体泄露；更
13、换钠石灰罐时，回路出口自动封闭，无气体泄露；n可术中更换钠石灰吸收罐。为什么麻醉机不用电子湿化器？电子湿化器的作用：湿化、暖化吸入气体保护呼吸道粘膜CO2吸收后的最终产物：碳酸钠、碳酸钙水（湿化）热量（暖化）为什么有的回路带有加热功能？蒸发与温度的关系：温度高，蒸发多（气相）温度低，凝水多（液相）冷热介面，容易出现冷凝水解决办法：整体回路加热，消除冷热介面国内仅有两家：普博、迈瑞；谊安只是局部回路加热！回路水分太多时，有什么坏处？水分过多的坏处：产生凝水干扰单向活瓣的运动干扰氧浓度监测干扰某些流量传感器监测干扰旁流式气体监护仪监测进入机器内部，损坏电气元件水分太少的坏处：钠石灰干燥，影响化学反
14、应为什么现代麻醉机要求回路要容易拆卸、安装？重复呼吸回路：所有部件均与病人呼出气体接触交叉感染，传播呼吸道传染病解决办法：容易拆卸、安装，方便清洁、彻底消毒连接气道细菌过滤器高度集成，可整体高温消毒回路！国内只有两家！废气是怎样排走的？排污系统的组成：废气入口废气储存容器安全阀（吸气阀、呼气阀）废气排放口排污管被动排污系统：废气自身驱动，排放效果差排污管：大口径、短距离主动排污系统：负压吸引设备、负压流量调节器、排放效果好排污管：小口径，长距离麻醉机各部分知识要点v气源部分知识要点v流量计部分知识要点v挥发罐部分知识要点v呼吸回路部分知识要点v呼吸机部分知识要点v气体监测知识要点v人体工程学部
15、分知识要点v低流量麻醉知识要点气源病人新鲜气体流量计呼吸机挥发罐CO2吸收罐废气v呼吸机的作用是什么？v熟悉麻醉呼吸机通气的主要参数设置及意义；v了解麻醉呼吸机通气模式的概念、特点、应用。呼吸机部分知识要点呼吸机的作用是什么？代替医生捏皮球呼吸机的作用机制：调节容量或吸气压力调节呼吸频率调节 I:E（吸呼比）调节吸气或呼气触发灵敏度呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测-反馈控制反馈控制) )Vs.开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈) )回顾正常自主呼吸与机械通气的过程v自主呼吸负压通气v机械
16、通气正压通气机械正压通气气压伤肺通气过度肺通气不足人机对抗机械通气的模式机械通气的模式l 控制通气（控制通气（CV）l 辅助通气（辅助通气（AV）l 辅助辅助-控制通气（控制通气（A-CV）l l 间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气（IMV）l l 同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）l 压力支持通气（压力支持通气（PSV）l 持续气道正压（持续气道正压（CPAP）l l 呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）l 双水平正压通气双水平正压通气 （Bilevel）l 特殊通气模式特殊通气模式一、控制通气（一、控制通
17、气（controlled ventilation，CV）u属于完全通气支持技术属于完全通气支持技术u患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，呼吸机患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，呼吸机 提供全部呼吸功。提供全部呼吸功。u包括：容量控制通气（包括：容量控制通气（VCV） 压力控制通气（压力控制通气（PCV）适适应应症症患者自主呼吸丧失或极其微弱患者自主呼吸丧失或极其微弱,如如:中枢或周围神经及中枢或周围神经及肌肉功能严重障碍肌肉功能严重障碍;心肺功能衰竭心肺功能衰竭; 全身麻醉全身麻醉; 实施实施“非生理性非生理性”特殊通气（反比通气、分侧肺通气、特殊通气（反比通气、分侧肺通气、允许性高碳酸血症策略等）
18、允许性高碳酸血症策略等）; 测量患者呼吸力学测量患者呼吸力学特特点点必须保证患者没有自主呼吸或处于昏迷状态必须保证患者没有自主呼吸或处于昏迷状态预设呼吸频率、潮气量和吸呼比要恰当，如设置预设呼吸频率、潮气量和吸呼比要恰当，如设置 不当，可出现通气过度，或通气不足不当，可出现通气过度，或通气不足 机器提供完全呼吸支持，患者不需要机器提供完全呼吸支持，患者不需要,也不能进行自主也不能进行自主 呼吸。呼吸。注注意意二、辅助通气二、辅助通气（assisted ventilation， AV）u属于部分呼吸支持技术。属于部分呼吸支持技术。u呼吸机由患者吸气触发，触发后按预设参数提供呼吸机由患者吸气触发，
19、触发后按预设参数提供 辅助通气。辅助通气。u辅助通气的频率取决于患者的呼吸频率。辅助通气的频率取决于患者的呼吸频率。适适应应症症呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌功能障碍，不能呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌功能障碍，不能承担患者所需的全部呼吸功。承担患者所需的全部呼吸功。特特点点必须保证患者有一定力度的自主呼吸。必须保证患者有一定力度的自主呼吸。预设潮气量和触发灵敏度要恰当，如设置不当，预设潮气量和触发灵敏度要恰当，如设置不当， 可出现通气过度，也可诱发呼吸肌疲劳。可出现通气过度，也可诱发呼吸肌疲劳。呼吸机与自主呼吸同步工作，人呼吸机与自主呼吸同步工作，人-机协调性好，而且机协调性好，而且 可大大减少
20、患者的呼吸功，防止呼吸肌疲劳。可大大减少患者的呼吸功，防止呼吸肌疲劳。机器提供部分呼吸支持，让患者的呼吸肌得到一定机器提供部分呼吸支持，让患者的呼吸肌得到一定锻炼，预防呼吸肌废用性萎缩。锻炼，预防呼吸肌废用性萎缩。注注意意三、辅助三、辅助-控制通气控制通气（assist-controlled ventilation A-CV）u将控制通气和辅助通气结合在一起。将控制通气和辅助通气结合在一起。u根据患者自主呼吸情况预先设定一个通气频率。根据患者自主呼吸情况预先设定一个通气频率。u如患者自主呼吸频率大于或等于这一设定频率时，如患者自主呼吸频率大于或等于这一设定频率时， 则控制通气不工作。则控制通气
21、不工作。u如患者自主呼吸不能触发呼吸机或触发的频率低于如患者自主呼吸不能触发呼吸机或触发的频率低于 设定频率时，缺少的次数由控制通气来补充。设定频率时，缺少的次数由控制通气来补充。 即有触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。即有触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。适适应应症症呼吸中枢驱动力正常，但自主呼吸不稳定。呼吸中枢驱动力正常，但自主呼吸不稳定。呼吸肌麻痹或呼吸功耗增加，自主呼吸不能承担呼吸肌麻痹或呼吸功耗增加，自主呼吸不能承担 全部呼吸功。全部呼吸功。呼吸机撤离过程中。呼吸机撤离过程中。特特点点触发敏感度和吸气流速设置不当可大量消耗呼吸功触发敏感度和吸气流速设置不当可大量消耗呼吸功
22、预设潮气量过大，可引起呼吸性碱中毒。预设潮气量过大，可引起呼吸性碱中毒。以自主呼吸触发频率为基础，以预设频率为保障，以自主呼吸触发频率为基础，以预设频率为保障， 既不防碍患者的自主呼吸，又能保证最低通气量。既不防碍患者的自主呼吸，又能保证最低通气量。注注意意 四、间歇指令通气四、间歇指令通气四、间歇指令通气四、间歇指令通气（IMVIMV） 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）u间歇指令通气间歇指令通气（IMV） 呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率，间歇给呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率，间歇给 患者提供正压通气，在指令通气间歇期允许患患者提供
23、正压通气，在指令通气间歇期允许患 者自主呼吸，但自主呼吸与指令通气不能完全者自主呼吸，但自主呼吸与指令通气不能完全 同步。同步。u同步间歇指令通气同步间歇指令通气 （SIMV） 指令通气和患者的自主呼吸完全同步。指令通气和患者的自主呼吸完全同步。IMV SIMV适适应应症症中枢驱动正常，但呼吸肌不能承担全部呼吸功。中枢驱动正常，但呼吸肌不能承担全部呼吸功。疾病恢复期，准备撤离呼吸机时（由控制通气到疾病恢复期，准备撤离呼吸机时（由控制通气到 完全自主呼吸之间的过渡）。完全自主呼吸之间的过渡）。也可用作长期部分通气支持过程。也可用作长期部分通气支持过程。特特点点 使用不当，可诱发呼吸肌疲劳。使用不
24、当，可诱发呼吸肌疲劳。 SIMV 能与自主呼吸同步配合，患者感觉舒服，能与自主呼吸同步配合，患者感觉舒服， 平均气道压低，对血流动力学影响小。平均气道压低，对血流动力学影响小。与与A/C比较，较少发生过度通气。比较，较少发生过度通气。注注意意五、五、 压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）u属于部分呼吸支持技术。属于部分呼吸支持技术。u呼吸机由患者吸气触发后呼吸机由患者吸气触发后提供一恒定的气道压力，以提供一恒定的气道压力，以 帮助克服气道阻力、增加潮气量、减少患者呼吸作功。帮助克服气道阻力、增加潮气量、减少患者呼吸作功。u流速方式、呼吸频
25、率和吸流速方式、呼吸频率和吸/呼比均由患者自己决定。呼比均由患者自己决定。适适应应症症患者对呼吸机产生依赖，需长时间的机械通气。患者对呼吸机产生依赖，需长时间的机械通气。撤离呼吸机时。撤离呼吸机时。特特点点适用于自主呼吸（适用于自主呼吸（SPONT）和）和SIMV模式时，在模式时，在A/C 模式下模式下PSV不工作。不工作。PS的高低取决于患者所需的潮气量、自主呼吸能力、的高低取决于患者所需的潮气量、自主呼吸能力、 气道阻力和肺的顺应性，一般为气道阻力和肺的顺应性，一般为520cmH2O。应用应用PSV时需设定窒息通气时间，以保证安全。时需设定窒息通气时间，以保证安全。可降低人工气道和呼吸机管
26、道的阻力可降低人工气道和呼吸机管道的阻力,减少呼吸功。减少呼吸功。鼓励患者自主呼吸鼓励患者自主呼吸, 防止呼吸肌废用性萎缩。防止呼吸肌废用性萎缩。同步性好，患者感觉舒适。同步性好，患者感觉舒适。注注意意六、六、 持续气道正压持续气道正压（CPAP）u属于部分呼吸支持技术。属于部分呼吸支持技术。u呼吸机在患者呼吸过程中只提供一个恒定压力，不呼吸机在患者呼吸过程中只提供一个恒定压力，不 提供强制通气或其他通气支持。患者需自己完成全提供强制通气或其他通气支持。患者需自己完成全 部呼吸功，呼吸机不提供呼吸功。部呼吸功，呼吸机不提供呼吸功。 u流速方式、呼吸频率和吸流速方式、呼吸频率和吸/呼比均由患者决
27、定。呼比均由患者决定。适适应应症症残气量减少、肺不张所致氧合功能下降的患者残气量减少、肺不张所致氧合功能下降的患者气道水肿或阻塞，需人为保持气道通畅（如气道水肿或阻塞，需人为保持气道通畅（如OSAS）用于撤机过程中用于撤机过程中,可改善肺泡稳定性和功能残气量可改善肺泡稳定性和功能残气量心功能衰竭的患者。心功能衰竭的患者。特特点点可使胸腔内压增加，导致气压伤。可使胸腔内压增加，导致气压伤。对心血管系统有抑制作用，可降低血压和心输出量。对心血管系统有抑制作用，可降低血压和心输出量。如潮气量小于如潮气量小于5ml/kg，应改用其他通气模式，应改用其他通气模式， 如如PSV、SIMV、A/C等。等。可
28、使气道保持开放状态。可使气道保持开放状态。可增加肺泡内压和功能残气量，可增加肺泡内压和功能残气量，改善改善V/Q比例失调，促进氧合。比例失调，促进氧合。注注意意八、八、 呼气末正压呼气末正压（PEEP）u借助于呼吸机，使呼气末的气道压力高于大气压。借助于呼吸机，使呼气末的气道压力高于大气压。u可增加功能残气量，防止肺泡萎陷或不张。可增加功能残气量，防止肺泡萎陷或不张。 u流速方式、呼吸频率和吸流速方式、呼吸频率和吸/呼时间比均由患者决定。呼时间比均由患者决定。适适应应症症各种原因引起的各种原因引起的型呼吸衰竭；型呼吸衰竭； COPD患者存在内源性患者存在内源性PEEP和过度充气时；和过度充气时
29、；急性左心功能衰竭，肺水肿；急性左心功能衰竭，肺水肿；重症支气管哮喘需机械通气时。重症支气管哮喘需机械通气时。特特点点可减少回心血量，降低心输出量，减少重要脏器的可减少回心血量，降低心输出量，减少重要脏器的 血流灌注。血流灌注。增加静脉压增加静脉压 和颅内压。和颅内压。增加气道峰压和平均气道压，可诱发肺气压伤。增加气道峰压和平均气道压，可诱发肺气压伤。增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧的弥散。增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧的弥散。维持肺泡开放，使萎陷的肺泡复张。维持肺泡开放，使萎陷的肺泡复张。改善通气改善通气/血流比例。血流比例。注注意意九、双水平正压通气九、双水平正压通气 （bileve
30、l ventilation, Bilevel）又称又称BIPAP，是，是PCV与自主呼吸相结合的一种通气方式与自主呼吸相结合的一种通气方式通气参数：通气参数：吸气压（吸气压（Phigh）；）；呼气压（呼气压（Plow） 吸气时间（吸气时间（Thigh）；）；呼气时间（呼气时间（ Tlow） 4个参数均可独立调节个参数均可独立调节ThighTlowPhighPlowBIPAP适适应应症症适用于各种病因引起的呼吸衰竭。适用于各种病因引起的呼吸衰竭。特特点点属定压模式，不能保证潮气量。属定压模式，不能保证潮气量。使用使用BIPAP前应先用定容模式，根据血气分析，调前应先用定容模式，根据血气分析，调
31、整潮气量，直到理想水平，此时的吸气平台压即可整潮气量，直到理想水平，此时的吸气平台压即可 作为作为Phigh的基础值，一般设置为的基础值，一般设置为2026cmH2O，或，或 将将P设为设为1215cmH2O。Bilevel是是20世纪世纪90年代末新推出的一种通气模式，年代末新推出的一种通气模式，是一种是一种“万能万能”通气模式，有自主呼吸者可行辅助通气模式，有自主呼吸者可行辅助通气，无自主呼吸者可行控制通气。通气，无自主呼吸者可行控制通气。该模式可允许患者在两个不同的压力水平上进行该模式可允许患者在两个不同的压力水平上进行自主呼吸，其压力波形如同自主呼吸，其压力波形如同PCV。与传统模式相
32、比，气道压稳定，不影响自主呼吸，与传统模式相比，气道压稳定，不影响自主呼吸， 感觉舒适，人机协调性好，很少发生人机对抗。感觉舒适，人机协调性好，很少发生人机对抗。 注注意意压压力力有创有创有创有创: : 控制控制控制控制+ +辅助辅助辅助辅助 （PCV+PSVPCV+PSV）DragerBIPAPDragerBIPAPPB840PB840BilevelBilevel无创无创无创无创: : 辅助辅助辅助辅助（PSV+PEEPPSV+PEEP）伟康伟康伟康伟康BiPAPBiPAPT有创有创BIPAP与与无创无创BiPAP的区别的区别 十、特殊通气模式通气模式具有高度智能化具有高度智能化l压力调节容
33、量控制通气压力调节容量控制通气（PRVCV） 计计算算机机连连续续测测定定肺肺的的顺顺应应性性，根根据据前前一一次次通通气气时时的的顺顺应应性性自自动动调调节节下下一一次次通通气气压压力力，从从而而以以最最低低的的压压力力水水平平，达达到到预设潮气量，使人机高度协调一致。预设潮气量，使人机高度协调一致。l容量支持通气容量支持通气（VSV） 是是PRVCV和和PSV的的结结合合，当当有有自自主主呼呼吸吸时时，计计算算机机连连续续测测定定患患者者的的气气道道阻阻力力和和肺肺顺顺应应性性，根根据据其其变变化化自自动动调调节节PSV水水平平，以以保保证证恒恒定定的的潮潮气气量量。若若自自主主呼呼吸吸停
34、停止止大大于于20秒秒，呼呼吸机自动转为吸机自动转为PRVCV模式。模式。l容量保证压力支持通气容量保证压力支持通气（VAPSV） 为为容容量量辅辅助助通通气气（VAV）与与PSV的的结结合合。当当设设定定PSV不不能能达到预设潮气量时，由达到预设潮气量时，由VAV予以补充，以保证恒定的潮气量。予以补充，以保证恒定的潮气量。 机械通气参数的设置与调整机械通气参数的设置与调整常规通气参数常规通气参数 1. 潮气量（ VT） 6. 触发敏感度 2. 通气 频率 ( f ) 7. 吸入氧浓度（FiO2） 3. 吸气流速（Vi） 8. 呼气末正压（PEEP） 4. 吸气时间（Ti） 9. 湿化器温度
35、5. 吸呼时比（I E） 10. 报警范围 机械通气参数的设置：机械通气参数的设置： 1、潮气量、潮气量（VT）和每分钟通气量和每分钟通气量（Vmin） 成人预设成人预设: VT : 512ml/kg f : 1525次次/min通气频率通气频率（f）每分钟通气量每分钟通气量（Vmin）潮气量潮气量（VT）l容量控制通气容量控制通气：可直接设定可直接设定VTl压力控制通气压力控制通气： 通过改变吸气压力间接调节通过改变吸气压力间接调节VT设定VT时应考虑以下因素：n患者身材患者身材n基础基础VT水平水平n胸胸肺肺顺应性顺应性n气道阻力气道阻力n氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀氧合和通气状况
36、、避免局部肺泡过度膨胀 引起呼吸机相关肺损伤（引起呼吸机相关肺损伤（VILI） 目前主张“小潮气量通气v预设VT 为 57ml/kgv确保吸气平台压35cmH2Ov允许PaCO2在一定范围内升高，即容许性高碳酸血症（PHC） 策略（PaCO2 60mmH2O，pH7.2）v适用于重症哮喘、COPD、ARDS呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置2 2、通气频率、通气频率 (f)(f)完全呼吸支持：完全呼吸支持： 设置设置14250次次/分分（调整（调整VT，保证，保证Vmin）胸肺顺应性较低者胸肺顺应性较低者（ARDS）稍快的通气频率稍快的通气频率 气道阻力较高者（气道阻力较高者（COPD）稍慢的通
37、气频率稍慢的通气频率部分呼吸支持部分呼吸支持： 设置设置1216次次/分分（调整（调整VT，保证，保证Vmin）辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV）设置频率应低于自主呼吸设置频率应低于自主呼吸24次次同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)设置频率应接近自主呼吸频率设置频率应接近自主呼吸频率3、吸气流速、吸气流速（flow）u定容通气模式定容通气模式可以设置吸气流速。当潮气量一定可以设置吸气流速。当潮气量一定 时，流速与吸气时间成反比，与气道阻力成正比。时，流速与吸气时间成反比，与气道阻力成正比。u成人：成人：40100L/min，平均，平均60L/min; 婴儿：婴儿：410L/min
38、。u提高流速，可缩短吸气时间，延长呼气时间、减少提高流速，可缩短吸气时间，延长呼气时间、减少 呼吸功、降低呼吸功、降低PEEPi，改善换气功能。近年提倡选，改善换气功能。近年提倡选 用较高的吸气流速或减速波型以增加人用较高的吸气流速或减速波型以增加人-机协调性，机协调性， 如如COPD、重症哮喘患者可设至、重症哮喘患者可设至 80100L/min。p定定压压型型通通气气模模式式不不能能直直接接设设置置吸吸气气流流速速，吸吸气气流流速速由由预预设设吸吸气气压压力力、气气道道阻阻力力和和患患者者吸吸气气努努力力共共同同决决定定。 一一般般选选用用递递减减型型流流速速波波，以以迅迅速速达达到到预预设
39、设吸吸气压力并维持相对恒定的气道压力。气压力并维持相对恒定的气道压力。p有有些些定定压压呼呼吸吸机机配配有有压压力力上上升升时时间间或或压压力力上上升升斜斜率等调节参数率等调节参数 ，以防其吸气初期流速上升过快。，以防其吸气初期流速上升过快。流速波形流速波形4、吸气时间、吸气时间（Ti）和和 吸吸/呼时间比呼时间比（I:E）l设定设定Ti或或I:E ，要考虑通气对血流动力学影响、氧，要考虑通气对血流动力学影响、氧 合状态、自主呼吸能力。合状态、自主呼吸能力。lTi通常设为通常设为 0.81. 2 S。lI E通常设为通常设为1 1.52.5，平均，平均 1 2.0 自自主主呼呼吸吸较较强强时时
40、, 尽尽量量取取生生理理状状态态的的Ti（0.8 1. 2 S）和和 I E（1 1.5 2.0），以以保保障障呼呼吸吸机机送送气气与与患患者吸气用力同步，维持人机协调性。者吸气用力同步，维持人机协调性。限限制制性性肺肺疾疾病病：主主要要矛矛盾盾是是缺缺氧氧，延延长长吸吸气气时时间间，增增加平均气道压，有利于改善氧合。加平均气道压，有利于改善氧合。 I E通常为通常为1 1.01 1.5 I E比比1时，称为反比通气时，称为反比通气反反比比通通气气会会导导致致人人-机机对对抗抗、血血流流动动力力学学改改变变、产产生生或加重或加重PEEPi。阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病：气气道道阻阻力力大大，肺肺内
41、内残残气气多多，CO2潴潴留留，延长呼气时间有利于排出延长呼气时间有利于排出CO2。 I E为为 1 2.03.0压力控制通气时，吸气时间占总呼吸周期的百分比对压力控制通气时，吸气时间占总呼吸周期的百分比对VT影响较大（尤其是影响较大（尤其是COPD），当比值为），当比值为.37 （相当（相当于于I E=1 2.0）时，通气）时，通气 效果最佳。效果最佳。 呼吸机在吸气相后呼吸机在吸气相后10%20%的区间内停止送的区间内停止送 气，并维持一定的吸气压力。一般设为气，并维持一定的吸气压力。一般设为0.10.3S。l优点优点: 利于吸入气体在肺内均匀分布，改善通气利于吸入气体在肺内均匀分布，改善
42、通气 不均现象，促进氧合。不均现象，促进氧合。l缺点：缺点：可使平均气道内压升高，影响回心血量。可使平均气道内压升高，影响回心血量。 由于实际吸气时间缩短，影响潮气量。由于实际吸气时间缩短，影响潮气量。 5、吸气暂停（平台）时间、吸气暂停（平台）时间（Pause ）5、吸气压力、吸气压力 定定压压型型呼呼吸吸机机通通过过调调节节吸吸气气压压力力间间接接调调节节VT， 吸吸气气压压力力越越高高，VT越越大大。通通常常调调置置为为2030cmH2O，据据血血气气分分析析调调整整。吸吸气气压压过过高高可可导导致致肺肺损损伤伤和和血血流流动动力学改变。力学改变。定定容容型型呼呼吸吸机机吸吸气气压压力力
43、取取决决于于潮潮气气量量、气气道道阻阻力力和和胸胸肺肺顺顺应应性性等等。应应设设置置高高压压报报警警线线，超超过过此此线线安安全全阀阀开开放放，呼呼吸吸机机停停止止送送气气。报报警警线线通通常常设设定定在在维维持持理理想想VT时时气气道道压压力力水水平平之之上上10cmH20左左右右，一一般般不不超过超过40cmH20。6、触发敏感度、触发敏感度（trigger） l辅辅助助通通气气时时要要靠靠患患者者触触发发呼呼吸吸机机送送气气，合合适适的的触触发发灵灵敏度能减少吸气负荷、减小呼吸功、防止人敏度能减少吸气负荷、减小呼吸功、防止人-机对抗。机对抗。l灵灵敏敏度度过过低低不不能能触触发发呼呼吸吸
44、机机，过过高高容容易易引引起起呼呼吸吸回回路路振振荡荡，发发生生人人-机机对对抗抗。存存在在PEEPi时时，触触发发灵灵敏敏度度会会减低。减低。 l触发方式：触发方式：流速触发（应答时间流速触发（应答时间10ms ） 压力触发（应答时间压力触发（应答时间100ms ）l设置水平：设置水平： 压力触发：压力触发：基础压力以下基础压力以下0.51.5 cmH2O 流速触发：流速触发：13 L/min7、吸入氧浓度、吸入氧浓度（FiO2）u设设置置FiO2 需需考考虑虑： 氧氧合合状状况况、PaO2目目标标值值、PEEP水平、水平、 平均气道压平均气道压 、血流动力学状态。、血流动力学状态。u原原则
45、则：在在维维持持PaO260mmHg， SaO2 90%前前提提下下，尽尽可可能能降降低低FiO2。一一般般从从高高到到低低调调节节，严严重重缺缺氧氧抢抢救救初初期期可可吸吸纯纯氧氧，以以后后根根据据血血气气逐逐渐渐降降低低FiO2，尽尽快使快使FiO2降低至降低至50以下。以下。u应应用用镇镇静静或或肌肌松松剂剂时时，在在保保证证一一定定心心输输出出量量的的条条件件下，也可适当降低下，也可适当降低SaO2 的目标值（的目标值（ 90）。）。 8、 呼气末正压呼气末正压（PEEP）（1）PEEP的有利影响：的有利影响：p改善换气功能，促进氧合改善换气功能，促进氧合p促使呼气末肺泡保持开放、使萎
46、陷的肺泡复张促使呼气末肺泡保持开放、使萎陷的肺泡复张p改善血管内外体液的分布，防止肺水肿改善血管内外体液的分布，防止肺水肿p增加肺顺应性，减少呼吸功耗增加肺顺应性，减少呼吸功耗（2）PEEP的不利影响：的不利影响：p增加气道峰压和平均气道压（肺气压伤增加气道峰压和平均气道压（肺气压伤）p减少回心血量，降低心输出量、影响肝肾等减少回心血量，降低心输出量、影响肝肾等 重要脏器的血流灌注重要脏器的血流灌注p增加静脉压和颅内压增加静脉压和颅内压（3）PEEP的适应症：的适应症：lARDS：有发生倾向或明确诊断应尽早应用（：有发生倾向或明确诊断应尽早应用（1015cmH20）lCOPD呼衰，常规机械通气
47、效不佳时，可加用低水平的呼衰，常规机械通气效不佳时，可加用低水平的PEEP（35cmH20）l有明显的有明显的PEEPi时（如重症哮喘），加用外源性时（如重症哮喘），加用外源性PEEP应为应为 PEEPi的的75%l充血性心力衰竭，急性肺水肿时也可试用低水平充血性心力衰竭，急性肺水肿时也可试用低水平PEEPl 胸外科手术，预防术后肺不张胸外科手术，预防术后肺不张l双侧弥漫性肺部炎症并呼衰双侧弥漫性肺部炎症并呼衰l新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（4）PEEP的禁忌症的禁忌症:l未经治疗的气胸或张力性气胸未经治疗的气胸或张力性气胸l其他各种类型的气压伤其他各种类型的气压伤l支气管胸膜瘘支
48、气管胸膜瘘（5）PEEP的相对禁忌症的相对禁忌症: l低血容量状态低血容量状态l单侧肺损伤单侧肺损伤l近期内行肺切除术后近期内行肺切除术后l颅内高压颅内高压 上述情况时慎用上述情况时慎用PEEP，严密观察患者对，严密观察患者对PEEP的反应的反应9、加温湿化器、加温湿化器u 使输入气体的温度达使输入气体的温度达3335u 湿湿化化量量以以500ml / d左左右右为为宜宜；如如无无湿湿化化设设施施，可可经经人人工工气气道道向向气气管管滴滴入入无无菌菌生生理理盐盐水水（24h不不低低于于240ml，每每12小小时时滴滴入入35ml；或或确确定定总总量后，严密监视下持续滴入）。量后，严密监视下持续
49、滴入）。u 痰液黏稠结痂，说明湿化不足。痰液黏稠结痂，说明湿化不足。u 痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化过度。痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化过度。10、 报警设置报警设置l高高压压报报警警：一一般般设设置置在在气气道道峰峰压压以以上上10cmH2O左左右右，以以监监视视气气道道或或管管路路有有无无阻阻塞塞，通通常常设设置置为为40 cmH2O。设设置置过过高高不不能能发发现现异异常常，设设置置过过低低报报警警太太频频繁繁，影影响响通气。通气。l低低压压报报警警：一一般般设设置置在在气气道道峰峰压压以以下下23 cmH2O，以监视管路有无漏气。设置过低则不能及时发现异常。以监视管路有无漏气
50、。设置过低则不能及时发现异常。l高高通通气气量量报报警警：一一般般设设置置在在15L/分分左左右右，除除监监测测分分钟通气量外，还能间接监测管路有无脱开或漏气。钟通气量外，还能间接监测管路有无脱开或漏气。l 低低通通气气量量报报警警：一一般般设设置置在在5L/分分左左右右， 低低于于5L/分分提示通气量不足。提示通气量不足。l 吸吸气气时时间间过过长长报报警警：吸吸气气时时间间超超过过呼呼吸吸周周期期的的50%，或反比呼吸时超过呼吸周期的，或反比呼吸时超过呼吸周期的75%时出现报警。时出现报警。l 呼呼吸吸机机故故障障报报警警（VENT、INOP）：对对于于特特定定故故障障显示屏还可显示故障原
51、因。显示屏还可显示故障原因。 机机械械通通气气既既是是一一门门技技术术，又又是是一一门门艺艺术术，应应用用得得当当可可以以挽挽救救生生命命；应应用用不不当当，不不但但起起不不到到应应有有的的作作用用，还还会会引引起起许许多多并并发发症症。因因此此，选选择择适适当当的的通通气气模式，掌握各种参数调节技术非常重要。模式，掌握各种参数调节技术非常重要。 通通气气参参数数主主要要根根据据血血气气分分析析结结果果和和临临床床表表现现来来调调整，最初整，最初12小时作一次血气，以后每天作一次血气。小时作一次血气，以后每天作一次血气。调调整整原原则则：提提高高参参数数时时先先提提高高偏偏低低者者，降降低低参
52、参数数时时先降低偏高者。先降低偏高者。机械通气参数的调整：机械通气参数的调整：麻醉机各部分知识要点v气源部分知识要点v流量计部分知识要点v挥发罐部分知识要点v呼吸回路部分知识要点v呼吸机部分知识要点v气体监测知识要点v人体工程学部分知识要点v低流量麻醉知识要点气源病人新鲜气体流量计挥发罐CO2吸收罐废气呼吸机插件式气体监测模块气体监测参数v旁流型是由有流量调节的抽气泵通过采样管把气体样本送至红外线测量室。v主流型是将红外线传感器直接连接于气管导管接头上，使呼吸气体直接与传感器接触。因此，主流型仅能用于气管插管的病人。vBoaray600：选配、内置式、主流；vBoaray700：选配、插件式、
53、主流或旁流。v我公司采用瑞典PHASEIN 的气体监测模块，监测数据准确，体积小，反应快，采样率低（仅50 10 ml/min）。氧浓度传感器有几种类型？化学氧电池：寿命 1-2 年测量反应慢，不能做到每次呼吸监测一次无法描记氧浓度波形顺磁氧电极：永久、免维护测量反应块，能连续监测能描记氧浓度波形Boaray700，PHASEIN旁流式麻醉气体模块后可以加顺磁氧电极！流量传感器有几种类型？压差式传感器：孔径固定型：成人、儿童不通用可变孔径型：成人、儿童通用测量精度高易受水分影响电热丝传感器：电热丝传感器：精度高精度高不受水分影响不受水分影响容易损耗容易损耗超声波传感器：超声波传感器：昂贵昂贵易
54、受气体种类影响易受气体种类影响麻醉机各部分知识要点v 气源部分知识要点v 流量计部分知识要点v 挥发罐部分知识要点v 呼吸回路部分知识要点v 呼吸机部分知识要点v 气体监测知识要点v 人体工程学部分知识要点v 低流量麻醉知识要点人体工程学部分知识要点怎样才能缩小麻醉机的占地空间？机身紧凑；一体化设计；悬挂机型怎样才算做到介面统一？统一显示；统一操控；统一报警；统一机型怎样才能减少管线缠绕？减少缆线数量；进行缆线管理怎样才能方便医生工作？病人和屏幕容易观察；按纽伸手可及；大容积抽屉；可移动回路；工作区照明；舒适的脚踏板，外观时尚麻醉机各部分知识要点v 气源部分知识要点v 流量计部分知识要点v 挥
55、发罐部分知识要点v 呼吸回路部分知识要点v 呼吸机部分知识要点v 气体监测知识要点v 人体工程学部分知识要点v 低流量麻醉知识要点低流量麻醉知识要点v什么是低流量？v低流量麻醉有什么好处？什么是低流量？ 高流量麻醉：总流量大于1升分钟低流量麻醉：总流量小于1升分钟微流量麻醉：总流量250500毫升分钟氧气供应仅仅满足生理耗氧量低流量麻醉有什么好处？对成本的好处：大量节省麻醉药用量对病人的好处：更佳的气道湿化、暖化对医护人员的好处：减少废气对环境的污染麻醉医生对麻醉机关注的问题人机界面友好、操作方便人机界面友好、操作方便 、简单、简单功能实用功能实用麻醉机性能好，耐用、长期使用气密性好麻醉机性能
56、好，耐用、长期使用气密性好适用麻醉范围广：成人、小儿、新生儿适用麻醉范围广：成人、小儿、新生儿 （通过参数的设定范围和整体性能来实现）（通过参数的设定范围和整体性能来实现）满足基本的监测：气道压力监测、满足基本的监测：气道压力监测、O2监测、监测、PEEP监测监测或设定或设定完善的报警功能完善的报警功能麻醉机购买原则vASA（美国麻醉学会）对麻醉机“安全性”建议n配置不同档次的麻醉机，以满足不同的麻醉需要n一个医院的所有麻醉机最好保持基本统一的操作界面，以降低误操作风险、减少使用者和工程师培训时间，减少备件库存、降低维护、维修成本v“全成本”概念：设备成本+麻醉药物使用成本+设备升级、维护、维修成本
