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1、Company LOGO 顽顽固性高血固性高血固性高血固性高血压压的治的治的治的治疗疗 Resistant Hypertension Resistant Hypertension 黑龙江省医院心内科黑龙江省医院心内科 伍海安伍海安COMPANYLOGO顽固性高血固性高血压的定的定义患者患者虽然然坚持接受至少持接受至少3 3 种抗高血种抗高血压药物最好包括物最好包括1 1 种利尿种利尿剂在内的治在内的治疗，且，且剂量充足，量充足，诊室血室血压仍仍140/90 mm Hg140/90 mm Hg，糖尿病或慢性，糖尿病或慢性肾病患者病患者130/80 mm 130/80 mm HgHg，或者患者，或
2、者患者诊室血室血压到达目的程度到达目的程度, ,但需服用但需服用44种种降降压药物物AHACOMPANYLOGOv血压控制不佳，并非顽固性高血压，能够存在药血压控制不佳，并非顽固性高血压，能够存在药物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方法不当等要素的影响法不当等要素的影响v新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，不应思索为顽固性高血压不应思索为顽固性高血压COMPANYLOGO 流行病学流行病学患病率尚不确切，患病率尚不确切，20%30%的患者能够难以到达的患者能够难以到达血压目的血压目的收缩期高血压似更
3、难控制收缩期高血压似更难控制 危险要素包括老年、基线时血压程度较高、肥胖、盐危险要素包括老年、基线时血压程度较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女性摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性肾病肌酐程度等。慢性肾病肌酐程度1.5mg/dl是对治是对治疗抵抗的最强预测因子疗抵抗的最强预测因子目前尚缺乏顽固性高血压的研讨资料目前尚缺乏顽固性高血压的研讨资料COMPANYLOGO 对血血压控制不理想的患者控制不理想的患者进展展评价价COMPANYLOGO对对血血血血压压控制不理想的患者控制不理想的患者控制不理想的患者控制不理想的患者进进展展展展评评价价价价 血血血血压测压
4、测定的准确性定的准确性定的准确性定的准确性静坐静坐静坐静坐5 5 5 5分分分分钟钟后丈量后丈量后丈量后丈量上臂平放在心上臂平放在心上臂平放在心上臂平放在心脏脏程度程度程度程度至少丈量至少丈量至少丈量至少丈量2 2 2 2次次次次袖袖袖袖带带的影响的影响的影响的影响 : : : :太窄太短血太窄太短血太窄太短血太窄太短血压压可偏高可偏高可偏高可偏高吸烟的影响：吸烟的影响：吸烟的影响：吸烟的影响：测测前前前前1530153015301530分分分分钟钟内吸烟，收内吸烟，收内吸烟，收内吸烟，收缩压缩压可可可可升高升高升高升高5 5 5 520mmHg20mmHg20mmHg20mmHg饮饮用咖啡：
5、用咖啡：用咖啡：用咖啡：1 1 1 1杯咖啡可使收杯咖啡可使收杯咖啡可使收杯咖啡可使收缩压缩压升高升高升高升高2mmHg2mmHg2mmHg2mmHgCOMPANYLOGO对对血血血血压压控制不理想的患者控制不理想的患者控制不理想的患者控制不理想的患者进进展展展展评评价价价价vv“白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压可可可可经过经过反复家庭丈量或反复家庭丈量或反复家庭丈量或反复家庭丈量或24242424小小小小时动态时动态血血血血压监测进压监测进展展展展鉴别鉴别,“,“,“,“白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压靶器官靶器官靶器官靶器官损损害害害害较轻较轻，但，但，但，但并不是
6、良性的，不并不是良性的，不并不是良性的，不并不是良性的，不应应被忽被忽被忽被忽视视。vv vv老年患者中偶老年患者中偶老年患者中偶老年患者中偶尔尔有假性高血有假性高血有假性高血有假性高血压压, , , ,外表上外表上外表上外表上为顽为顽固性高血固性高血固性高血固性高血压压，但但但但实实践只是由于有践只是由于有践只是由于有践只是由于有严严重的重的重的重的动动脉硬化而脉硬化而脉硬化而脉硬化而导导致丈量致丈量致丈量致丈量值值不准不准不准不准确确确确 假性顽固性高血压假性顽固性高血压COMPANYLOGO对对血血血血压压控制不理想的患者控制不理想的患者控制不理想的患者控制不理想的患者进进展展展展评评价
7、价价价v体检体检 眼底眼底 颈动脉颈动脉 腹自动脉腹自动脉 股动脉杂音股动脉杂音v v生化检查生化检查 血钠血钠 钾钾 氯氯 碳酸氢盐碳酸氢盐 血糖血糖 尿尿常规微量蛋白尿常规微量蛋白尿 尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 如必要：如必要：醛固酮醛固酮 肾素等肾素等v影像学检查影像学检查 超声心动图超声心动图 肾动脉检查肾动脉检查临床及辅助检查临床及辅助检查COMPANYLOGO 影响降压治疗的要素影响降压治疗的要素COMPANYLOGO影响降压治疗的要素影响降压治疗的要素v未坚持治疗未坚持治疗v治疗有副作用治疗有副作用v剂量太小剂量太小v合并用药不合理如两种中枢作用肾上腺素能合并用药不合理如两种中枢作用
8、肾上腺素能抑制剂抑制剂v没有坚持继续的随诊没有坚持继续的随诊v用药方案不方便或不规那么用药方案不方便或不规那么v未了解医嘱未了解医嘱v教育病人不当教育病人不当v有继续性脑病如记忆功能减退有继续性脑病如记忆功能减退药物有关的缘由药物有关的缘由COMPANYLOGO影响降压治疗的要素影响降压治疗的要素 药物相互作用药物相互作用非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药 口服避孕药口服避孕药拟交感药拟交感药 肾上腺类固醇药物肾上腺类固醇药物拟血管收缩剂拟血管收缩剂 甘草甘草( (咀嚼性烟草咀嚼性烟草) )食欲抑制剂食欲抑制剂 环孢素环孢素 可卡因可卡因 红细胞生成素红细胞生成素咖啡因咖啡因 消胆胺消胆胺抗抑郁药单
9、胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂、三环类COMPANYLOGO影响降压治疗的要素影响降压治疗的要素 其他伴有的情况其他伴有的情况 剧烈的血管收烈的血管收缩雷雷诺氏氏) )慢性疼痛慢性疼痛过度的容量度的容量缩减激减激发肾素素醛固固酮低低钾血症常因利尿血症常因利尿剂引起引起停停药后反跳后反跳大量大量输液液COMPANYLOGO影响降压治疗的要素影响降压治疗的要素 生活方式的影响生活方式的影响饮食饮食钠盐摄入钠盐摄入体重体重饮酒饮酒吸烟吸烟运动缺乏运动缺乏紧张紧张COMPANYLOGO 继发性高血压继发性高血压COMPANYLOGO继发性高血压继发性高血压v阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸
10、暂暂停停( (打鼾、察看到呼吸打鼾、察看到呼吸暂暂停、白天睡停、白天睡眠眠过过多多););在未知在未知缘缘由的由的顽顽固性高血固性高血压压患者中患者中, ,诊诊断率高达断率高达83%83%。男性患者中多。男性患者中多见见, ,影响血影响血压压的的详细详细机制不明机制不明, ,能能够够与与延延续续的低氧血症及上气道阻力添加的低氧血症及上气道阻力添加导导致交感神致交感神经经系系统兴奋统兴奋性加性加强强有关有关; ;v原原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症( (醛醛固固酮酮/ /肾肾素比升高素比升高););在在顽顽固性高血固性高血压压中所占的比例中所占的比例约约20%,20%,且血且血钾经钾经常在正常
11、范常在正常范围围; ;v慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病(CKD) (CKD) (肌肌酐酐去除率去除率30 ml/min);30 ml/min);既是血既是血压压控制不佳的常控制不佳的常见缘见缘由由, ,也是其常也是其常见见并并发发症症, ,虽虽然运然运用平均三种不同的降用平均三种不同的降压药压药物物, ,仅仅缺乏缺乏15%15%的患者血的患者血压压控制在控制在130/80 mm Hg130/80 mm Hg以下的程度以下的程度; ; COMPANYLOGO继发性高血压继发性高血压v 肾动肾动脉狭窄脉狭窄( (青年女性、知青年女性、知动动脉粥脉粥样样硬化性疾病、硬化性疾病、肾肾功能功能恶恶化化););
12、老年患者最常老年患者最常见见的的继发继发性高血性高血压压病因病因,90%,90%的狭窄均由的狭窄均由动动脉粥脉粥样样硬化呵斥硬化呵斥v库库欣欣综综合征合征( (满满月月脸脸、向心性肥胖、腹部条、向心性肥胖、腹部条纹纹、肩、肩胛胛间间脂肪堆脂肪堆积积); 70%90%); 70%90%出出现现高血高血压压, ,对对靶器官的靶器官的损损害作用能害作用能够够不不仅仅是是经过经过血血压压升高呵斥的。升高呵斥的。该综该综合征最合征最有效的治有效的治疗疗是是给给予予盐盐皮皮质质激素受体拮抗激素受体拮抗剂剂COMPANYLOGO继发性高血压继发性高血压v嗜嗜铬细胞瘤胞瘤( (发作性高血作性高血压、心悸、多汗
13、、心悸、多汗、头痛痛) ) 高高血血压患者中嗜患者中嗜铬细胞瘤的患病率胞瘤的患病率为0.1%0.6% 0.1%0.6% v糖尿病糖尿病 常需求常需求3 3种以上种以上药物才干使血物才干使血压达达标，胰，胰岛素抵抗添加交感神素抵抗添加交感神经活性，血管平滑肌增活性，血管平滑肌增值和和钠潴留，潴留，使血使血压恶化化v甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢、甲状腺功能亢进、甲状腺功能、甲状腺功能减退稀有减退稀有v自自动脉脉缩窄肱窄肱动脉或股脉或股动脉搏脉搏动不同，收不同，收缩期期杂音、音、 v颅内内肿瘤瘤 COMPANYLOGOv 治治 疗疗v COMPANYLOGO治治 疗疗v限制饮食钠摄入
14、量：使尿钠排出量限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量100mmol/d100mmol/d，可使血，可使血 压降低压降低5 5 10/2 10/28mmHg8mmHg。v减少饮酒：男性每日饮酒量控制在减少饮酒：男性每日饮酒量控制在1 1盎司之内，可使血压盎司之内，可使血压降低降低2 24mmHg4mmHg。v减轻体重：体重减轻减轻体重：体重减轻10kg,10kg,血压可下降血压可下降6.0/4.6mmHg6.0/4.6mmHgv规律锻炼：如轻快步行规律锻炼：如轻快步行30304545分钟分钟/ /日，可使血压降低日，可使血压降低 4 49mmHg9mmHg。v高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾
15、镁钙含高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含量食物量食物v 改动生活方式改动生活方式COMPANYLOGO治治 疗疗v难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗手段是加用利尿剂或添加利尿剂的用量。这种方法对手段是加用利尿剂或添加利尿剂的用量。这种方法对60%60%以上的顽固性高血压患者有效。以上的顽固性高血压患者有效。v肾功能正常，噻嗪类利尿剂肾功能正常，噻嗪类利尿剂12.5mg12.5mg25mg/d25mg/d应该有效，当应该有效，当加量至加量至25mg25mg50mg/d,50mg/d,血压可进一步降低。血压可进一步降低
16、。v肾功能减退，肾小球滤过率肾功能减退，肾小球滤过率30ml30ml50ml/50ml/分或血清肌酐分或血清肌酐1.5mg1.5mg2.0mg/dl2.0mg/dl，应该运用髓袢利尿剂：，应该运用髓袢利尿剂：v - -呋噻米呋噻米 20mg 20mg80mg/d80mg/dv - -布美他尼布美他尼 0.5mg 0.5mg2.0mg/d2.0mg/d利尿剂的运用利尿剂的运用COMPANYLOGO治治 疗疗 结合用合用药治治疗结合运用不同作用机制的降合运用不同作用机制的降压药物，可更物，可更有效的降低血有效的降低血压或抑制由第一种或抑制由第一种药物引物引起的血起的血压代代偿性升高，而不添加副作用
17、。性升高，而不添加副作用。 例如：加用一种例如：加用一种受体阻滞受体阻滞剂或或ACEACE抑抑制制剂，可以抵消利尿，可以抵消利尿剂对肾素素- -血管血管紧张素系素系统的刺激。的刺激。COMPANYLOGO治治 疗疗 较常用的常用的结合用合用药1 1种利尿种利尿剂和和1 1种种ACEACE抑制抑制剂 , ,加用加用1 1种种受体阻滞受体阻滞 1 1种血管种血管紧张素受体阻滞素受体阻滞剂或或1 1种种ACEACE抑制抑制剂加用加用1 1种种钙通道通道阻滞阻滞剂, ,加用加用1 1种利尿种利尿剂。多数多数顽固性高血固性高血压患者均已接受了上述患者均已接受了上述药物的物的结合治合治疗，血血压控制仍不理
18、想，控制仍不理想，这种情况下种情况下应添加用添加用药剂量，或添量，或添加加给药频率从率从1 1次次/ /日增至日增至2 2次次/ /日，或者加用其他日，或者加用其他药物。如：物。如： - -患者已运用了患者已运用了1 1种利尿种利尿剂、1 1种种ACEACE抑制抑制剂和种和种钙通道阻滞通道阻滞剂，那么可加用种，那么可加用种醛固固酮拮抗拮抗剂。 - -假假设患者存在某些并患者存在某些并发症如心衰，可以加用血管症如心衰，可以加用血管紧张素受体阻滞素受体阻滞剂、或、或受体阻滞受体阻滞剂等等药物。物。COMPANYLOGO治治 疗疗v对于已接受了上述结合治疗，高血压仍难以控制的患者，对于已接受了上述结
19、合治疗，高血压仍难以控制的患者，v 可思索其它药物结合治疗；可思索其它药物结合治疗；v - -双重利尿剂疗法：螺内酯双重利尿剂疗法：螺内酯25mg25mg50mg/d,50mg/d,加用加用1 1种噻嗪种噻嗪类或髓袢利尿剂。可使收缩压降低类或髓袢利尿剂。可使收缩压降低202025mmHg,25mmHg,舒张压降舒张压降低低101012mmHg12mmHg。v - -双重钙通道阻滞剂疗法：双重钙通道阻滞剂疗法：1 1种二氢吡啶类加用种二氢吡啶类加用1 1种非二种非二氢吡啶类。可使收缩压降低氢吡啶类。可使收缩压降低6mmHg6mmHg，舒张压降低，舒张压降低8mmHg8mmHg。v -1 -1种种
20、ACEACE抑制剂加用抑制剂加用1 1种血管紧张素受体阻滞剂，可使种血管紧张素受体阻滞剂，可使收缩压降低收缩压降低5 56mmHg6mmHg但应留意这种结合用药能够导致高但应留意这种结合用药能够导致高血钾。血钾。v以上结合用药降压效果均比单药明显。以上结合用药降压效果均比单药明显。COMPANYLOGO治治 疗疗v对某些更加某些更加难以以纠正的正的顽固性高血固性高血压，需求分析其引起治，需求分析其引起治疗抵抗的机制，有抵抗的机制，有针对性地性地调整整结合治合治疗方案；方案；v-心心输出量增高：出量增高：受体阻制受体阻制剂或非二或非二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂；v-周周围血管阻力增高：二血管阻力增高：二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂，转换酶抑制抑制剂或血管或血管紧张素受体阻滞素受体阻滞剂；v-血血浆容量增多：袢利尿容量增多：袢利尿剂或或严厉控制控制盐；v-血血浆儿茶酚胺升高：可儿茶酚胺升高：可乐定或定或-受体阻滞受体阻滞剂；v-血血浆肾素活性升高：素活性升高：转换酶抑制抑制剂或血管或血管紧张素受体阻素受体阻滞滞剂；v-血血浆或尿或尿醛固固酮升高：螺内升高：螺内酯 阿米阿米络利利间接接醛固固酮拮抗拮抗剂Company LOGO
