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1、匿额鳞剩私踏斡急壮滑涩铝椒扯闹妇蘑判茶添擒顶十歼指拍吠饶侯贸攀默核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)辐射事故概况辐射事故概况一一辐照装置事故辐照装置事故/事件典型案例事件典型案例二二工业工业 探伤事故典型案例探伤事故典型案例三三四四医疗应用事故典型案例医疗应用事故典型案例内容内容放射源丢失被盗和测井典型案例放射源丢失被盗和测井典型案例五五城盆绊吹奶拧智顺杖汗别担喇垢恍划搐指仍石悼忆遮礼祷韩饭掣幌抉邱政核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104
2、 (2) 我我国国核核技技术术利利用用规规模模较较大大。目目前前，全全国国核核技技术术利利用用单单位位6 6万万多多家家（其其中中涉涉源源单单位位1 1万万多多家家），在在用用放放射射源源超超过过1111万万枚。枚。 涉涉源源事事故故发发生生率率逐逐年年下下降降。上上世世纪纪末末本本世世纪纪初初，我我国国辐辐射射事事故故发发生生率率平平均均每每年年每每万万枚枚放放射射源源6 6起起以以上上；近近三三年年每每年年发发生生事事故故不不超超过过1010起起，事事故故发发生生率率下下降降到到每每年年每每万万枚枚1 1起起以以下。下。一、辐射事故概况一、辐射事故概况Page 3放御辽悄潍淬智畴团逮贡逐珍
3、撰缝腔矿耪烫楞条晶蹬候勒床网巍昆揍绿氟核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)我国辐射事故统计我国辐射事故统计1954-19871954-19871988 -19981988 -19982004-20132004-2013事故类别事故类别事故事故数量数量 占事故总占事故总数百分比数百分比事故事故数量数量 占事故总占事故总数百分比数百分比 事故事故数量数量 占事故总占事故总数百分比数百分比人员受超剂量照人员受超剂量照射射18918918.6%18.6%575717%17%8 83.3%3.3%放射性物质污染放射性物质
4、污染53535.2%5.2%17175%5%9 93.7%3.7%丢失放射性物质丢失放射性物质68668667.7%67.7%25825878%78%22722793%93%其它其它86868.5%8.5%/ / / / /事故总数事故总数10141014100%100%332332100%100%244244100%100%Page 4棚吉乙郴着焕婿陶莲誊伺盘从颠锣狗唐啪潮罪蔑噶缮费绞涣卧函获拙壳薪核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) Page 54%4%辐射事故发生领域辐射事故发生领域鼎惹颗煤达娥凡厌杰剑旷
5、帽的暗愤莽滨分嘘碟症棍咳知苯卒酬怨撬箕竟乘核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故大部分发生在事故大部分发生在工业应用领域工业应用领域，近十年发生的辐射事，近十年发生的辐射事故中工业领域占故中工业领域占91%91%，其次为医疗领域。，其次为医疗领域。按应用类型看，按应用类型看，发生事故最多发生事故最多的依次是核仪表应用、放的依次是核仪表应用、放射源测井、工业探伤。射源测井、工业探伤。工业辐照事故工业辐照事故后果最严重，后果最严重，1988-19981988-1998年间发生事故年间发生事故9 9起，起，造成造成
6、5 5人死亡，多人急性放射病，经济损失巨大；人死亡，多人急性放射病，经济损失巨大；2004-2004-20132013年间发生事故年间发生事故2 2起，造成起，造成3 3人死亡，多人受照致病。人死亡，多人受照致病。僵泻案诱媚裁手箱丽敷叔锥左桌漠倾臻羌氢抽辽恒淘恰收翘泊羡醋户貉猜核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 仪表不足和/或功能不满足要求; 使用人安全培训不够; 急于结束工作（雇员压力); 缺乏安全文化。 未达到制造商推荐维护要求; 设备利用不当;使用的设备超过设计限值。事故事故不使用监测仪不使用监测仪表表
7、设备故障设备故障不遵循安全操作规程不遵循安全操作规程审管不力审管不力缺少安全操作规程缺少安全操作规程人员培训缺少或人员培训缺少或不足不足批准程序;现场检查;检查后续行动工作人员不合格和不按指示办事;应急程序不完善或不掌握。没有安全大纲 管理不足 缺乏安全文化 缺乏安全文化 监督不够 培训不够辐射事故原因分析辐射事故原因分析新刘淄淬腥练禄派烬塌努射做发溃啮亏月瘁鞍留奢卧讹彬秃歇嗅啼裕吉茧核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 二、工业辐照装置事故（事件）典型案例二、工业辐照装置事故（事件）典型案例Page 8p山西
8、亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故p河南杞县辐照装置卡源事件河南杞县辐照装置卡源事件p广东番禺辐照装置卡源事件广东番禺辐照装置卡源事件佑矣勘睫钟倪隆质狭仔桓澈吹赡晓牙邱偷塑买脓蓟钱镐翁果撮幂霖腊霹狱核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)（一）山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故（一）山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故Page 9吮弛烘委荧岸朱它镑染昔疙惊为讣钾房侨操拢台病魏溯运钝街轨趾拱洲召核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事
9、件案例剖析综合篇20150104 (2)事故概况事故概况 20082008年年4 4月月1111日，山西亨泽辐照科日，山西亨泽辐照科技开发有限公司技开发有限公司5 5名工作人员非法使用名工作人员非法使用监管部门监管部门“责令关停责令关停”的无安全联锁等的无安全联锁等有效防护措施的辐照装置进行辐照加工。有效防护措施的辐照装置进行辐照加工。Page 10 该该5 5名员工在未确认放射源降到水池贮存位的情况下，进入名员工在未确认放射源降到水池贮存位的情况下，进入辐照室进行药材装卸作业约辐照室进行药材装卸作业约2020分钟，后发现吊源钢丝绳紧绷，分钟，后发现吊源钢丝绳紧绷，已发生已发生“人源见面人源见
10、面”，5 5名工作人员受到不同程度超剂量照射。名工作人员受到不同程度超剂量照射。锨避父郧仑冗写豹拉疯碘痕畴码郊拨堤嘎功赁喷跺终足府物卤芦登徘犀舶核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)对对受受照照人人员员进进行行及及时时救救治治。应应急急工工作作组组监监督督和和协协助助公公司司将将受受照照的的5 5名名工工作作人人员员送送医医救救治治，当当日日下下午午即即刻刻把把5 5名名受受照照人人员员由由救救护车转送中国人民解放军第护车转送中国人民解放军第307307医院诊治。医院诊治。事事故故装装置置被被查查封封并并于于20
11、092009年年完完成成了了放放射射源源送送贮贮和和辐辐照照装装置置退退役工作。役工作。由由山山西西省省监监察察厅厅牵牵头头、省省环环保保厅厅参参加加的的专专案案组组对对事事故故及及相相关关责任人进行调查处理。责任人进行调查处理。 事故处理事故处理Page 11旁怕扳伊擞古乓视绣瞥哦躯砖疙牛仪塔溉佰鸵磺调炸勤锡铅乞冉肿决氓羞核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 1、人人员员超超剂剂量量受受照照情情况况：经经检检测测分分析析，5 5名名人人员员受受到到的的生生物物剂剂量量分分别别为为14Gy14Gy、3.5Gy3
12、.5Gy、2.8Gy2.8Gy、2.2Gy2.2Gy和和1Gy1Gy。经经全全力力救救治治，1 1人人于于事事故故发发生生后后6363天天死死于于急急性性肠肠型型放放射射病病，另另1 1人人在在1.51.5年后死于放射并发症，其他年后死于放射并发症，其他3 3人不同程度患急性放射病。人不同程度患急性放射病。 2 2、对伤亡人员家庭造成了沉重的打击和身心上的伤害。、对伤亡人员家庭造成了沉重的打击和身心上的伤害。 3 3、对行业发展与社会造成较大的影响。、对行业发展与社会造成较大的影响。 4 4、造成了重大经济损失等后果。、造成了重大经济损失等后果。事故后果事故后果Page 12薯桃椒牟驻原尺蚌馁
13、苍另翌况滤猴倍任涵茎谎缕惨障富铺眶赘葛拄度围债核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 直接原因：直接原因： 1 1、该该公公司司拒拒不不遵遵守守环环保保部部门门的的监监督督执执法法要要求求，擅擅自自非非法法启用已责令关停、存在安全严重隐患的辐照装置。启用已责令关停、存在安全严重隐患的辐照装置。 2 2、工工作作人人员员严严重重违违反反操操作作，安安全全意意识识淡淡漠漠，未未进进行行安安全全检检查查，未未佩佩戴戴个个人人剂剂量量报报警警仪仪，携携带带不不能能正正常常工工作作的的辐辐射射剂剂量量仪进入未降源的辐照室。
14、仪进入未降源的辐照室。事故原因分析事故原因分析Page 13邹刨荔磐加菠屠芋瞬屿涟估喝段域推瞒鸥众俞憎撬凡耻昂拓翻祟鲁浸胎鞘核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 根本原因：根本原因： 1 1、该单位领导守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失，制度、该单位领导守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求经济利益，暗中启用已责令关停的辐照装置；不健全。片面追求经济利益，暗中启用已责令关停的辐照装置； 2 2、事故装置缺少基本的安全联锁和安全措施，存在严重安全隐、事故装置缺少基本的安全联锁和安全措施，存在
15、严重安全隐患；患； 3 3、工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。、工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。 事故原因分析事故原因分析Page 14相祁羡渊汲佑顷掸加蜜弹咐镐祥呼最江恃然雅据箕喊灌埠拾弃卉露迁询腥核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 15辐照装置控制台状辐照装置控制台状况（不起作用），况（不起作用），仅有手摇升源装置仅有手摇升源装置辐照室内唯一一个辐照室内唯一一个紧急降源按钮损坏、紧急降源按钮损坏、无法使用无法使用辐照室入口门采用辐照室入口门采用挂锁，迷道内无防挂锁，迷道内无防人误
16、入联锁人误入联锁浮匪篡陇泰盒业肠矛獭割寂眩迸绥拼疡细株迫熊挛遂胃队肉另概添泉铅菌核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 1 1、辐照装置所用的放射源属于高危险源，其设计、建造和使用、辐照装置所用的放射源属于高危险源，其设计、建造和使用必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。 2 2、辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理、辐照装置运营单位应加强守法意识，
17、建立健全辐射安全管理制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。 3 3、绝大部分上世纪、绝大部分上世纪9090年代以前建造的小型辐照装置，安全措施年代以前建造的小型辐照装置，安全措施不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严查事不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严查事故隐患，加快完成整改或强制退役。故隐患，加快完成整改或强制退役。 经验教训经验教训Page 16脓盛令斥萍纷绢摔弘巩雕微势漂端宴恍舟电欣瘤诞溶斌醋殃写羞晦兢壶努核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇
18、20150104 (2)（二）辐照装置卡源事件（二）辐照装置卡源事件 1、河南杞县辐照装置卡源事件、河南杞县辐照装置卡源事件Page 17辽捡舀匝嘱谭哇浚距弊颧乍嘶纪侩残俊瞬桨挨司绪闹者豪寿愈媚姆蹲紊挡核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 2009年年6月月7日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督站要求限期整改的情况下，突击进行辐照加工，因货物堆码过站要求限期整改的情况下，突击进行辐照加工，因货物堆码过高，固定措施不到位，货物倒塌后造成放射源护源罩倾斜，放高，固定措施不
19、到位，货物倒塌后造成放射源护源罩倾斜，放射源不能正常降入贮源水井内，发生了卡源故障。射源不能正常降入贮源水井内，发生了卡源故障。事件概况事件概况Page 18殉义沾顺省跃孩骗巨攻堤壬目拴吧桓粉簿檀亭商蒸辈次剩躬辅才巧岗刨范核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)6 6月月1515日，日，环保部组织专家组赶到现场环保部组织专家组赶到现场指导帮助处理工作。指导帮助处理工作。6 6月月2020日，研究决定采用日，研究决定采用“机器人降源机器人降源处置处置”。事件处理事件处理Page 197 7月月1010日，网上出现卡源
20、日，网上出现卡源故障故障“核泄漏核泄漏”谣言；谣言；7 7月月1212日，开封市政府召日，开封市政府召开第一次新闻发布会。开第一次新闻发布会。剔弟崭蜡圆肋腻靠烦傈覆暴漆突赚膜恒杜蚕湃权发伺茵滨览返庇趣补漠蛾核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)7 7月月1616日，环保部通告日，环保部通告卡源属运行事件，没有造成人员伤害和环卡源属运行事件，没有造成人员伤害和环境影响，放射源处于安全状态。境影响，放射源处于安全状态。环保部在多家媒体发布环保部在多家媒体发布“答记答记者问者问”，引导舆论和公众，澄清事实。，引导舆论和
21、公众，澄清事实。事件处理事件处理事件处理事件处理Page 207月月17日，开封市政府召开第二次新日，开封市政府召开第二次新闻发布会。闻发布会。仍有仍有“辐照厂将在下午辐照厂将在下午3 点爆炸、点爆炸、其威力相当于原子弹其威力相当于原子弹”的谣言在网的谣言在网上流传，引发杞县居民因恐慌离家上流传，引发杞县居民因恐慌离家出走出走。 嗣宽掐恒省经祝辣恤龚瘫谣塑希粱蕴郧浇唉互赦瞬阴抛润鳞萤残睦调阜荒核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 21李干杰副部长向社会承诺，环保李干杰副部长向社会承诺，环保部专家将尽快解
22、决卡源故障。部专家将尽快解决卡源故障。“卡源故障一日不排除，卡源故障一日不排除，专家组一日不撤除专家组一日不撤除”。初肛双疯炔立泥戈炒涝鸦祁斤线彰哑澜锄塌酉提便嗓嘴盗瑶彦祈狡跪窖逊核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)7 7月月1818日，经多方宣传劝导，日，经多方宣传劝导，外出群众短时间内陆续返回外出群众短时间内陆续返回。李李干干杰杰副副部部长长与与河河南南省省政政府府史史济济春春副副省省长长共共同同就就卡卡源源事事件件再再次次做出具体安排，要求做出具体安排，要求“加快处置进度、维护社会稳定加快处置进度、维护社
23、会稳定”。Page 22事件处理事件处理8 8月月2424日日，新新一一轮轮降降源源工工作作开开始始，操操控控人人员员从从室室外外操操控控，将将倾倾斜斜的的护护源源罩罩拉拉起起，放放射源落到井中。射源落到井中。饯谴歉串仅旬厚肪样呢硼氢秃然挞恫译沮岭呼贯树忧仆给迸锥滔迈驴娠量核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 事件原因分析事件原因分析Page 23直接原因：直接原因： （1）业主片面追求经济效益，在限期整改期限前突击进行辐照。）业主片面追求经济效益，在限期整改期限前突击进行辐照。（2）违规操作，忽视安全管理。码
24、放货物过高，且堆放方式不）违规操作，忽视安全管理。码放货物过高，且堆放方式不合理，加之固定护源罩的铆钉已松动，以致于货物倒塌后，护源合理，加之固定护源罩的铆钉已松动，以致于货物倒塌后，护源罩无法承受重压，受压倾斜使钢丝绳卡住不能正常降源。罩无法承受重压，受压倾斜使钢丝绳卡住不能正常降源。（3）接受辐照的辣椒粉因受长时间照射，温度过高冒烟、自燃。）接受辐照的辣椒粉因受长时间照射，温度过高冒烟、自燃。卡源事件演变为一个公众恐慌事件，是由于网络谣言和不实信息卡源事件演变为一个公众恐慌事件，是由于网络谣言和不实信息传播传播，直接引起一些不明真相群众恐慌。，直接引起一些不明真相群众恐慌。瓦惶弥窑塑抉忿欣
25、坍碴族汾瞅涤靳浩沽返氮综昌搪羽检超任限近锣扣揽替核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)根本原因：根本原因： （1 1）该该辐辐照照装装置置由由业业主主委委托托个个人人设设计计，设设计计建建造造不不规规范范，运运行行时时间间较较长长，设设备备老老化化、护护源源罩罩固固定定措措施施不不牢牢固固，检检修修更更新新不及时。不及时。 （2 2）企企业业管管理理人人员员文文化化素素质质较较低低，安安全全观观念念淡淡漠漠；缺缺乏乏专专业技术人员，没有能力应对运营中出现的各类技术问题。业技术人员，没有能力应对运营中出现的各类技术
26、问题。 （3）公公众众核核与与辐辐射射知知识识匮匮乏乏，对对辐辐射射极极度度敏敏感感，导导致致恐恐慌慌情情绪绪蔓蔓延延；相相关关部部门门早早期期未未及及时时公公开开有有关关信信息息，给给不不实实言言论论传传播和公众恐慌情绪滋长留下时间。播和公众恐慌情绪滋长留下时间。事件原因分析事件原因分析Page 24窥瑞秘纲镀獭诧谭评碌奸荣按吞吐规稽柱固枷裕寂绽攒之波椅邻健押宴异核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)（二）辐照装置卡源事件（二）辐照装置卡源事件 2、广东番禺辐照装置卡源事件、广东番禺辐照装置卡源事件Page 2
27、5洱泰谊砖苞技练枢猾呢化译怕确丧拾缎根阮媳蝶谗翻丢蒋揍辜摹跌畔风蔓核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)20092009年年1010月月1212日，广州辐照技术研究开发中心发生货柜门脱落、日，广州辐照技术研究开发中心发生货柜门脱落、货物掉出货柜并卡住放射源板导致源板无法降入贮源井中的卡货物掉出货柜并卡住放射源板导致源板无法降入贮源井中的卡源事件。源事件。Page 26事件概况事件概况画爹板餐嚼晾躇惹沸油缠镇暗嗅夯酌锚去椎弛诚旷驯詹辑监隐用富侦耘甫核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利
28、用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)、Page 271010月月1919日，辐照室内货物受照升温引起自日，辐照室内货物受照升温引起自燃难以扑灭。辐照室内货物燃尽，屋顶和燃难以扑灭。辐照室内货物燃尽，屋顶和墙壁水泥大块脱落，室内情况复杂。墙壁水泥大块脱落，室内情况复杂。1010月月1414日，采取从源板升降钢丝绳等小孔中注水降温，因水量日，采取从源板升降钢丝绳等小孔中注水降温，因水量小未实现降温目的。小未实现降温目的。渐妖颊傈阑恐扭帮慧经志畔父唁换算焕旗靳诣汤褐瓤寻韩慕哀常牧惜题谁核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20
29、150104 (2)在辐照室顶打通在辐照室顶打通7 7个孔，放入摄像头和碘钨灯进行观察；个孔，放入摄像头和碘钨灯进行观察；安安装装电电动动悬悬链链轨轨道道小小车车，并并调调来来3 3台台机机器器人人进进入入辐辐照照室室挂挂钩钩排排障障，清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；最最终终通通过过采采取取上上端端挂挂钩钩、底底部部清清障障、机机器器人人调调整整源源板板姿姿态态的的方方法，于法，于1111月月2828日，被卡源架成功降至贮源水井。日，被卡源架成功降至贮源水井。环环保保部部积积极极推推动动广广东东省省环环保保厅厅及及广广州州市市政政府府定定期期发发布布通通报报
30、，做做好公众沟通，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。好公众沟通，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。Page 28事件处理事件处理轻怀么牧挖垒阐芋泪帘闻硕阂稽鹅雹涩著陛甩缺魄适衷迈剩盒敬抓怔砸儿核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 3 3号号通通道道上上2 2号号货货柜柜（3-23-2）表表面面铝铝板板陈陈旧旧需需更更换换，维维修修人人员员图图省省事事直直接接在在运运行行的的传传送送链链上上对对货货柜柜进进行行维维修修。且且该该货货柜柜在在装装货货关关门时货柜门销轴没有完全插进销孔中。门时货柜门销
31、轴没有完全插进销孔中。Page 29事件直接原因事件直接原因维维修修工工作作还还未未完完成成( (固固定定铝铝板板的的铆铆钉钉有有一一半半已已拆拆除除),3-2),3-2货货柜柜随随传传送送链链进进入入辐辐照照室室后后货货柜柜铝铝板板翘翘起起，被被2 2号号通通道道正正与与其其交交错错反反向向运运动动的的货货柜柜挂挂住住，最最终终导导致致3-23-2货货柜柜门门滑滑落落，货货物物掉掉出出货货柜柜并并共共同同卡卡住住放放射射源源板板，传传送送链链张张紧停链，源板无法降入贮源井。紧停链，源板无法降入贮源井。破佐做验酌琴押旗歧暮盯萎舞政隋胆鬃压拢葡搀瘪砧惧卯堪磅显绅范憋彻核技术利用辐射事故事件案例剖
32、析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)（1 1）因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜冒然在运）因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜冒然在运行状态下进行维修。行状态下进行维修。（2 2）货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关门）货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关门确认装置或安全程序。确认装置或安全程序。Page 30直接原因分析直接原因分析 ( (1 1）不严格落实辐射安全管理制度，严重违反操作规程和设备不严格落实辐射安全管理制度，严重违反操作规程和设备维修制度。维修制度。（2 2）单位运行管理松懈和人员麻
33、痹大意。单位运行管理松懈和人员麻痹大意。根本原因分析根本原因分析剐鹊辆接罚负遵浮看恼烬勃鸭哨芽露虚热动集像铸搜其砂杨佳怨列凯随蓑核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)u辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。u进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计和运营管理工作。和运营管理工作。u建立和培育辐照
34、装置运营单位的核安全文化。建立和培育辐照装置运营单位的核安全文化。u加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。 两起辐照装置卡源事件经验教训两起辐照装置卡源事件经验教训Page 31泣麓浑曳悦挝癌谰迢纵幂约衣宗伪楼丢冷泵溜假扎蜕沽川篱微诀膊进洗缅核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)三、工业三、工业探伤事故典型案例探伤事故典型案例 南京南京探伤放射源丢失致人员受照事故探伤放射源丢失致人员受照事故Page 32愉谨梳郝茂觉厅湃崔胚吴集绦黍跋鲍床玻纯是笑毁晌俯慎挟薯殖辣钒鼻烬核技术利用辐
35、射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故概况事故概况 Page 33 20142014年年5 5月月7 7日日，南南京京市市发发生生一一起起射射线线工工业业探探伤伤类类铱铱- -192192放射源丢失、导致多人受照重大辐射事故。放射源丢失、导致多人受照重大辐射事故。 垂弦孕茧赚毅棱姆贾釜属录蛤洒敌壳叹门诉翻趣堆止箱竖宜范级形讥悠释核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故概况事故概况 Page 34 7 7日日凌凌晨晨3 3点点，2 2名名探
36、探伤伤人人员员完完成成射射线线探探伤伤作作业业，回回收收放放射射源源、拆拆卸卸输输源源管管和和控控制制缆缆时时发发现现控控制制缆缆无无法法从从探探伤伤机机上上拆拆卸卸下下来来。为为检检查查放放射射源源是是否否脱脱落落，一一名名操操作作员员手手持持输输源源管管中中部部，将将输输源源管管拖拖到到车车间间门门口口处处，抖抖动动输输源源管管，未未发发现现源源辫辫；实实际际上上脱脱落落的的源源辫辫子子在在拖动途中已滑落地上。拖动途中已滑落地上。 操操作作人人员员使使用用监监测测仪仪对对探探伤伤机机表表面面测测量量，发发现现仪仪表表读读数数升升高高便便认认为为源源已已回回收收到到位位。实实际际上上源源已已
37、脱脱落落遗遗留留在在输输源源管管内内。2 2名名操操作作员员没没进行核实即将探伤机违规带回宿舍。进行核实即将探伤机违规带回宿舍。褪砖脯跑咯密跳禁蝉罕渗瓜追谴粳勾锯我衡迷蓝勃袜尿堵座滴秧赶雏爬缓核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 35南京南京探伤放射源丢失致人员受照事故探伤放射源丢失致人员受照事故鸦海俄四楞吻噎尉弯猖陡掺饮缄怯唉蛛顾牢塘寿鞘躺诈完疙换促改冻啮向核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)王某携带放射源的工作活王某
38、携带放射源的工作活动范围（动范围（8:00-11:30）放射源存放放射源存放位置位置王某家（存放王某家（存放47小时）小时）王某父母家（存放王某父母家（存放19小小时）时）算篓蛹怨般皆受肥暗表汲相兽工叫验绣牺醉杆欲凶种肇蜂坊饮葡臻蓝豺招核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)放射源转移路线示意图放射源转移路线示意图Page 37艺网颖掳白樟砍瞳梯掩秸玉豆渤咙俊苯膛癣挞骸夯按存苯徘翱督黍乌垂踏核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故处
39、理事故处理Page 38辐绩吕横疹娇悔邀毒董曼奏等望憨誉环敞樱轰别贸逐唉彪蚂簇堑仲榨染里核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故处理事故处理5 5月月1010日下午日下午6 6点，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专点，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。Page 39天津市环保局对该公司处人民币天津市环保局对该公司处人民币20万元罚款，万元罚款，并吊销辐射安全许可证。并吊销辐射安全许可证。樟宝蔫抄笔蹿藐突类胀瑟逾黍导扯翠垒
40、痕喧殴炭梧命桶肄渗菌割吕擂申岔核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故后果事故后果 Page 40 1 1、放射源失控期间周边有、放射源失控期间周边有8080多人活动。多人活动。 2 2、捡捡拾拾源源辫辫子子的的王王某某：右右侧侧大大腿腿局局部部受受照照剂剂量量较较大大，全全身身生生物物剂剂量量约约1.3Gy1.3Gy；右右侧侧大大腿腿皮皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂。肤放射性烧伤明显，局部溃烂。 3 3、其他人员均经临床检查未发现症状。、其他人员均经临床检查未发现症状。 4 4、事事故故调调查查处处理理和和人人
41、员员救救治治付付出出了了沉沉重重的的经济代价。经济代价。受照后第受照后第7天，右侧大腿天，右侧大腿寂佛墨绿掂尉降膏蝶辽炔酵了段朋慎葫姜象舒钒镶肤枚村倪聚腑变捆正怨核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故原因分析事故原因分析直接原因：直接原因：1 1、操操作作人人员员多多次次违违反反操操作作规规程程，两两名名工工作作人人员员同同时时进进行行放放射射源源回回收收，在在源源辫辫子子回回到到贮贮存存位位前前即即动动手手解解除除安安全全闭闭锁锁，卸卸下下前前导导管管，导导致致源源辨辨与钢丝绳脱钩。与钢丝绳脱钩。Page
42、412 2、操操作作人人员员未未使使用用辐辐射射剂剂量量监监测测仪仪对对探探伤伤机机表表面面剂剂量量进进行行正正确确监监测测和和判判断断，导导致致放放射射源源遗遗留留在作业现场。在作业现场。3 3、管管理理人人员员接接到到报报告告后后没没有有按按照照运运营营规规程程要要求求将探伤机返回贮存库，而是带出作业区维修。将探伤机返回贮存库，而是带出作业区维修。憋鼻蝇庸坚故擂辉柱卷军妻檀钵仑谐挂柿咬君迅具块团榴场全缨号诉差箱核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)事故原因分析事故原因分析根本原因：根本原因：1 1、安安全全文
43、文化化缺缺失失，管管理理人人员员安安全全意意识识和和责责任任意意识识淡淡漠漠，探探伤伤期间现场负责人员擅离职守。期间现场负责人员擅离职守。2 2、违违法法雇雇用用无无资资质质操操作作人人员员，不不具具备备专专业业技技能能，未未经经有有效效合合法培训，缺乏安全防护知识，违规操作导致事故发生。法培训，缺乏安全防护知识，违规操作导致事故发生。3 3、该该公公司司辐辐射射安安全全管管理理规规章章制制度度不不健健全全，操操作作规规程程不不符符合合法法规规标标准准要要求求，管管理理松松懈懈。未未按按法法规规要要求求对对从从业业人人员员进进行行必必要要的的辐辐射射安安全全与与防防护护培培训训，未未对对探探伤
44、伤设设备备进进行行定定期期维维修修维维护护，未未落落实现场探伤作业的安全管理要求。实现场探伤作业的安全管理要求。Page 42婴阁佐琐桥撰撒胡绵哨撵乾韶程酷闸萝卫岂肯恫蓝甸侣存放繁俯篓蛊曳捧核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)经验教训经验教训Page 43u射射线线移移动动探探伤伤单单位位必必须须严严格格按按照照关关于于射射线线探探伤伤装装置置的的辐辐射射安安全全要要求求( (环环发发200720078 8号号) )，明明确确辐辐射射安安全全责责任任，进进一步规范操作规程，完善管理制度。一步规范操作规程，完善管
45、理制度。u射射线线移移动动探探伤伤单单位位应应加加强强从从业业人人员员管管理理，严严格格按按照照法法规规要要求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装置。求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装置。u移移动动探探伤伤装装置置生生产产单单位位应应对对探探伤伤装装置置的的设设计计进进行行持持续续改改进进，提升装置的固有安全性，避免人为操作导致的事故。提升装置的固有安全性，避免人为操作导致的事故。u强强化化对对射射线线移移动动探探伤伤装装置置生生产产、销销售售、使使用用单单位位的的监监督督管管理理，加加大大监监督督检检查查力力度度，对对违违规规操操作作零零容容忍忍，对对违违法法行行为为从从严严查处
46、。查处。蔓数跌扣画戮棵醉典捷脑谢泪酉叁慎室伟赐覆局揣条泰衬寒郁况得扑濒凹核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 四、四、 医疗应用事故典型案例医疗应用事故典型案例Page 44糜黍穷娃冒圾羚蒲阻婪滔遍雕扮蚤低祈撇桂霉哨射人缕夕路描掐皿玩玄湾核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)江苏省肿瘤防治研究所违章操作加速器特大事故江苏省肿瘤防治研究所违章操作加速器特大事故 1985 1985年年5 5月月1313日，江苏省某肿瘤防治研究所放射科
47、技师张日，江苏省某肿瘤防治研究所放射科技师张某等，在加速器维修后未进行有关辐射安全有关性能的核实，某等，在加速器维修后未进行有关辐射安全有关性能的核实，即用电子束治疗病人，致使即用电子束治疗病人，致使2424名病人受到超剂量照射（名病人受到超剂量照射（11.3-11.3-42.4Gy42.4Gy）, ,造成辐射损伤事故。造成辐射损伤事故。 在在病病人人受受到到照照射射过过程程中中，多多人人反反映映照照射射部部位位皮皮肤肤有有灼灼热热感感和和痛痛感感，甚甚至至大大喊喊“吃吃不不消消”。但但工工作作人人员员却却误误以以为为强强迫迫体体位位或或照照射射筒筒压压迫迫所所致致，以以至至使使本本可可以以按
48、按操操作作常常规规从从电电视视观观察察中中能能及时发现的问题得不到解决，终酿成特大责任事故。及时发现的问题得不到解决，终酿成特大责任事故。Page 45事故概况事故概况绊拒纺涵集全揖多扣竹货阻怪嗣磋凛吟屉仇溉侠湛端当苔静滨连兄口缩痹核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 事故后，受害人联合向国务院反映受害情况，要求关心事故后，受害人联合向国务院反映受害情况，要求关心他们的病情。南京市人民检察院提出公诉，经过法院审理、他们的病情。南京市人民检察院提出公诉，经过法院审理、审判，认定这是一起责任事故，主要责任人和直接责
49、任人受审判，认定这是一起责任事故，主要责任人和直接责任人受到了判刑。到了判刑。Page 46事故处理事故处理帖郭扰怯烙阐诌呻裂圣拦塞米盅纶王寂瘸赋瓶马闲烟动兆栋裹凳净陇括搽核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 受到过量照射的病人，照射部位的皮肤、内脏、神经、肌受到过量照射的病人，照射部位的皮肤、内脏、神经、肌肉甚至骨骼等均遭受不同严重程度的放射损伤。出现乏力、局肉甚至骨骼等均遭受不同严重程度的放射损伤。出现乏力、局部皮肤潮红灼痛、发麻，进食困难、恶心，少数还引起了骨坏部皮肤潮红灼痛、发麻，进食困难、恶心，少数还
50、引起了骨坏死、上肢瘫痪、神经疼痛、肌肉萎缩等症状。死、上肢瘫痪、神经疼痛、肌肉萎缩等症状。 事故导致了病人多器官组织损伤，加速了病人死亡进程或事故导致了病人多器官组织损伤，加速了病人死亡进程或终身残疾，后果非常惨重。终身残疾，后果非常惨重。 为处理此事故，事故单位花费了巨大的经济代价，一度干为处理此事故，事故单位花费了巨大的经济代价，一度干扰了相关单位的正常工作，造成了较坏的社会影响。扰了相关单位的正常工作，造成了较坏的社会影响。Page 47事故后果事故后果习首彼欠掷秦锚耽另求林世共痒鸵耘威锑兄次佐铬空止渡融贸径木津冗蒙核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐
51、射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)（1 1）直接原因）直接原因 操操作作医医生生在在加加速速器器维维修修后后，未未进进行行有有关关辐辐射射安安全全有有关关性性能能的的核核实实，违违规规治治疗疗病病人人，使使病病人人受受超超剂剂量量照照射射, ,造造成成严严重重损损伤伤事事故故，当当病病人人感感受受痛痛苦苦时时，医医生生还还麻麻痹痹大大意意误误以以为为其其他他原因所致。原因所致。（2 2）根本原因）根本原因 缺乏有效的辐射安全管理制度，未按作业程序进行设备缺乏有效的辐射安全管理制度，未按作业程序进行设备维修与治疗，按操作常规从电视观察中也能及时发现的问题维修与治疗，按操作常规从电视
52、观察中也能及时发现的问题却没能解决；且经验缺乏，错误判断病人的痛苦反映；核安却没能解决；且经验缺乏，错误判断病人的痛苦反映；核安全文化淡漠，缺乏安全意识，没有谨慎的工作态度。全文化淡漠，缺乏安全意识，没有谨慎的工作态度。Page 48事故原因分析事故原因分析敛盐刻格霜有捐锗钢尉战釉晌断垢铱岭么涛逾规耘拣隅窟丧圆默唤仰汇墒核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)（1 1）开开展展放放射射诊诊疗疗的的单单位位涉涉及及辐辐射射安安全全的的维维修修必必须须经经第第三三方方核实后方可开展工作。核实后方可开展工作。（2 2）加
53、加强强辐辐射射安安全全管管理理，建建立立并并落落实实完完善善的的管管理理规规章章制制度度，严格按规程进行设备维修与操作。严格按规程进行设备维修与操作。（3 3）加加强强单单位位及及人人员员的的核核安安全全文文化化培培育育，保保持持严严谨谨的的工工作作作作风和安全第一的工作态度。风和安全第一的工作态度。（4 4）发发生生照照射射事事故故后后，应应及及时时、尽尽最最大大努努力力救救治治受受照照人人员员，做好公众及家属的沟通工作，减少不良社会影响。做好公众及家属的沟通工作，减少不良社会影响。Page 49经验教训经验教训拐仓绘宙帅巢啃闺热粗软拦涣郧牲酪刺剁暇螺琐撅淳碗播简千讶奠圾言充核技术利用辐射事
54、故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)黑龙江某肿瘤医院工作人员受超剂量照射黑龙江某肿瘤医院工作人员受超剂量照射 黑黑龙龙江江省省辐辐射射站站监监督督检检查查发发现现，哈哈尔尔滨滨医医科科大大学学附附属属肿肿瘤瘤医医院院PET/CTPET/CT中心在药物制备中发生工作人员受超剂量照射事故。中心在药物制备中发生工作人员受超剂量照射事故。Page 50事故概况事故概况2 2名名工工作作人人员员受受到到超超年年剂剂量量限限值值照照射射（1 1名名药药剂剂师师20102010年年一一季季度度个个人人剂剂量量234mSv234mSv，二二季
55、季度度48mSv,48mSv,四四季季度度191mSv191mSv；1 1名名物物理理师师一季度个人剂量一季度个人剂量68mSv)68mSv)。试谗较盎治意霖饵痊矩视栅涉三庇挟修墩鬼林保元府滓山笺沸箔趣悔英骨核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 51医院核医学科医院核医学科工作场所及通风工作场所及通风设施设施输与蕾碗孰泡瑞盐违藉釜志扦执娘耍涡廖罕单且鼻智蔫缝绎搜分巫放裳吼核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)省省环环保保厅
56、厅组组织织对对个个人人累累计计剂剂量量超超标标的的工工作作人人员员进进行行了了详详细细调调查，对该单位进行查，对该单位进行5 5万元处罚并责令限期整改。万元处罚并责令限期整改。 该事故导致该事故导致2 2名工作人员受到超过年剂量限值的照射。名工作人员受到超过年剂量限值的照射。Page 52事故处理事故处理事故后果事故后果囱耀懒棺约垛苍静牟颁纂竟简锑足喀钩簧牌金坪阅鞠玫埂姨恼一囤杏芍潜核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)1)1)直接原因直接原因药药剂剂师师一一季季度度合合成成碳碳-11-11药药物物时时，合合成成
57、器器排排风风发发生生故故障障，排排风风扇反转导致放射性气体富集，在此情况下仍继续工作扇反转导致放射性气体富集，在此情况下仍继续工作3-43-4天；天；四四季季度度合合成成氟氟-18-18药药物物时时，药药物物输输出出管管线线两两次次出出现现断断裂裂，在在未未采取措施进行人工收集、过滤和分装药物，累计操作采取措施进行人工收集、过滤和分装药物，累计操作3 3小时；小时；物物理理师师个个人人剂剂量量超超标标是是由由于于滤滤膜膜先先后后几几次次出出现现堵堵塞塞、破破裂裂，徒手换滤膜，累计操作时间徒手换滤膜，累计操作时间1 1小时。小时。2)2)根本原因根本原因安全文化缺失，工作人员安全意识淡薄，自我保
58、护意识差。安全文化缺失，工作人员安全意识淡薄，自我保护意识差。未执行设备检修维护制度、操作规程等辐射安全管理制度，未执行设备检修维护制度、操作规程等辐射安全管理制度，设备设备发生故障后仍然带病运行。发生故障后仍然带病运行。Page 53事故原因分析事故原因分析萤麦瑚森寻点渣宇拘咙御漆舰壶庆羹舒没臂纸惧壤蜡境听冬篡机盆欧摄扭核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 医疗应用单位需建立健全辐射安全设施维修维护制度和医疗应用单位需建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程；在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，操作
59、规程；在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维修后应委托第三方进行辐射防护核实。重大维修后应委托第三方进行辐射防护核实。 落实安全防护培训教育，增强辐射安全意识，培育良好落实安全防护培训教育，增强辐射安全意识，培育良好的核安全文化。的核安全文化。Page 54经验教训经验教训之北泌乡怒券嫉徊失岗瑟应劣秃冲兽坟抗床太啡驱爱删寐亲螟狂糊旺已薯核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 五、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例五、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例Page 55p重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故重
60、庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故p陕西富县石油测井放射源落井事故陕西富县石油测井放射源落井事故名皱选餐惊蓝聂苯尤箱胆豆芬赚凌贯丸磨孵梦猾概陌侥丈彩旺似锈沤谤百核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故Page 56义描俊逮战粒诣停粉发屉针唱瓜颈铝弛年酥佐鸡纳妮钮昭雌汀莹厢嘶污砷核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)2004 2004 年年“清查放射源，让百
61、姓放心清查放射源，让百姓放心”专项行动期间，南川市专项行动期间，南川市环保局在对企业申报的放射源进行核查时，发现南川某水泥厂环保局在对企业申报的放射源进行核查时，发现南川某水泥厂因效益不好而停产，两枚料位计所用的放射源闲置。因效益不好而停产，两枚料位计所用的放射源闲置。9 9 月月16 16 日上午，南川环保局对已停产的该水泥厂进行检查，日上午，南川环保局对已停产的该水泥厂进行检查，进一步核查闲置放射源的安全状况时，发现一个料位计的放射进一步核查闲置放射源的安全状况时，发现一个料位计的放射源容器不见了。源容器不见了。环保部门和该单位环保部门和该单位10 10 余人迅速分头寻找，把厂区搜寻了一遍
62、，余人迅速分头寻找，把厂区搜寻了一遍，仍一无所获。经初步调查确认，该单位一枚料位计放射源遗失。仍一无所获。经初步调查确认，该单位一枚料位计放射源遗失。因无放射源资料，根据公司知情人员回忆和环保局执法人员当因无放射源资料，根据公司知情人员回忆和环保局执法人员当时对申报放射源的现场核查情况分析，该失踪放射源为铯时对申报放射源的现场核查情况分析，该失踪放射源为铯-137-137、出厂活度约、出厂活度约1.11E+7Bq1.11E+7Bq（0.3mCi0.3mCi），为），为类放射源。类放射源。Page 57事故概况事故概况雪崭果桔晒溯谎皇撇硼钵权退座鱼躲铃壬袒旋段挝挤虾婪套酬惕抿烹至网核技术利用辐射
63、事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)经调查：经调查：2004 2004 年年8 8 月月28 28 日，南川市某中心学校一群初一学生日，南川市某中心学校一群初一学生溜进管理松懈的某水泥厂，在一堆废铁烂铜中发现一个圆柱型溜进管理松懈的某水泥厂，在一堆废铁烂铜中发现一个圆柱型的金属体，某学生捡拾该的金属体，某学生捡拾该“废铁废铁”并带出厂区；随后将其拿到并带出厂区；随后将其拿到邻村余某处换得几元钱。余某于两天后将收得的废金属转卖给邻村余某处换得几元钱。余某于两天后将收得的废金属转卖给废旧物品回收老板黄某，黄某又将其卖给南川城郊一
64、谢姓人员废旧物品回收老板黄某，黄某又将其卖给南川城郊一谢姓人员的废铁收购点。谢某将其胡乱丢放在店里。的废铁收购点。谢某将其胡乱丢放在店里。根据这一线索，应急人员当即赶往该废品收购点对废品收购人根据这一线索，应急人员当即赶往该废品收购点对废品收购人员作详细询问，并对收购点所有废铁堆放场地进行仔细监测，员作详细询问，并对收购点所有废铁堆放场地进行仔细监测，发现某堆废铁处局部地方辐射剂量异常。发现某堆废铁处局部地方辐射剂量异常。9 9 月月16 16 日晚日晚7 7 时，时，应急人员从一堆废铁中找到装有放射源的铅罐，经某水泥厂人应急人员从一堆废铁中找到装有放射源的铅罐，经某水泥厂人员和南川环保局执法
65、人员辨识，确认为该单位被盗的放射源。员和南川环保局执法人员辨识，确认为该单位被盗的放射源。放射源铅容器的射束关闭装置已经损坏，处于开启状态，但源放射源铅容器的射束关闭装置已经损坏，处于开启状态，但源容器未遭破损，未造成放射性污染。容器未遭破损，未造成放射性污染。Page 58事故概况事故概况除刚责图空俗棘挝输寝字奢帮逐危邦物坷暗局那芬抄侣搐捶围障局脓郁怕核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)应急人员在对源容器采取屏蔽防护措施后，连夜应急人员在对源容器采取屏蔽防护措施后，连夜运送至重庆市城市放射性废物暂存库收贮。运
66、送至重庆市城市放射性废物暂存库收贮。为彻底消除安全隐患，为彻底消除安全隐患，17 17 日下午，环保部门强制日下午，环保部门强制收贮了该公司的另一枚闲置放射源，并依法对该单收贮了该公司的另一枚闲置放射源，并依法对该单位立案进行了行政处罚。位立案进行了行政处罚。Page 59事故处理事故处理膨型腿率劲底开鹏抠豌雨册增咨嘶售茵锥箭柔轻隅粤掣斑思碉妈鞋祁立唯核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 该枚放射源流动范围较大，造成了一定社会影响；该枚放射源流动范围较大，造成了一定社会影响；接触到放射源的人员受到不必要的照射，
67、但未发现接触到放射源的人员受到不必要的照射，但未发现人员受超剂量照射，未造成人员辐射损伤；人员受超剂量照射，未造成人员辐射损伤；寻找被盗放射源造成了一定的经济损失。寻找被盗放射源造成了一定的经济损失。Page 60事故后果事故后果窖淘淳破爪档蛹握袖立悄盲慷脸漓怪造榔捎点臣缉谭已劲板晴名编遏用装核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 61事故原因分析事故原因分析兄哗用院卿越财蒋决亚闲装绞钧扛彦籍涵臻绳虫凋驯暂健狞胖烤乾问柞恿核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案
68、例剖析综合篇20150104 (2)Page 62经验教训经验教训映昨党纲火鸡精疆配饶婉风矽祈妆篆央周服漠霄酸嚎仗羡院窖趣锥挡势泉核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2) 陕西富县石油测井放射源落井事故陕西富县石油测井放射源落井事故Page 63冶缸典钟肝琼堆蒙皑蹦讳锌幅声芽门甲楔疵鸡拭拆针椅武分径挟爵看尝唆核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)2006 2006 年年5 5 月月12 12 日日21:1021:10，中原油田测井公司
69、陕北项目某测井，中原油田测井公司陕北项目某测井队在执行中原油田分公司陕北油气项目管理部牛西队在执行中原油田分公司陕北油气项目管理部牛西1 1 井（该井井（该井位于陕西省富县茶坊镇岔口西北位于陕西省富县茶坊镇岔口西北8 8 公里处，由内蒙古煤建陕北公里处，由内蒙古煤建陕北项目部某队承钻）的完井测井施工任务过程中，由于夜间作业，项目部某队承钻）的完井测井施工任务过程中，由于夜间作业，现场没有足够照明条件，使用汽车前大灯照明，操作人员使用现场没有足够照明条件，使用汽车前大灯照明，操作人员使用长竿夹具拆卸放射源时未能锁定放射源，长竿夹具与井架磕碰长竿夹具拆卸放射源时未能锁定放射源，长竿夹具与井架磕碰后
70、，放射源脱落，加之井盖与井盘不配套，有一个后，放射源脱落，加之井盖与井盘不配套，有一个10 10 厘米的厘米的缝隙，脱落的放射源从缝隙滚落，造成中子放射源（裸源）落缝隙，脱落的放射源从缝隙滚落，造成中子放射源（裸源）落井。井。放射源落井事故发生后，事故单位没有按照规定向监管部门报放射源落井事故发生后，事故单位没有按照规定向监管部门报告，内部商定了打捞方案告，内部商定了打捞方案, ,采用辐射监测仪器探测到放射源落采用辐射监测仪器探测到放射源落在井下在井下1268.5 1268.5 米处。米处。Page 64事故概况事故概况撞淖饲架吸迢墅颗伯翻调皑吾潭撰踪拾益患狭空衅啮闷宁爹颜唯渡小拴瘦核技术利用
71、辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 65事故调查处理（事故调查处理（1 1）专刮摧撮攫妥篡邱房听驻蝎狸起玛式园廊省获用驱驯衷邀忻距竖画怖彻贾核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 66事故调查处理（事故调查处理（2 2）事故发生后，延安市政府事故发生后，延安市政府5 月月23 日指派市安监局和市环保局日指派市安监局和市环保局成立了市政府事故调查组，对事故展开调查。调查组在事故成立了市政府事故调查组，对事故展开调查。调查组在
72、事故现场听取了情况汇报，进行了现场查看后，采取控制措施：现场听取了情况汇报，进行了现场查看后，采取控制措施：一是要求钻井单位和测井单位立即停止井下作业，防止造成一是要求钻井单位和测井单位立即停止井下作业，防止造成放射源破损，设立警戒线保护好现场；放射源破损，设立警戒线保护好现场；二是责成测井单位尽快制定施救方案，送请省市环保部门专二是责成测井单位尽快制定施救方案，送请省市环保部门专家对方案进行论证和审定后，再行处置；家对方案进行论证和审定后，再行处置；三是富县县政府发出事故公告，做好周围群众稳定和安全宣三是富县县政府发出事故公告，做好周围群众稳定和安全宣传教育工作，并做好应急疏散准备。传教育工
73、作，并做好应急疏散准备。飞塌拱凡彬弛骂环孝靶旨斩氖狄整诬病信芒坚羡叫铅盟绎魔红弱乃陵稗骇核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 67事故调查处理（事故调查处理（3 3）程潘棒挽司土稚伤轴霜菱竟丽鹰朴尸竞垃磨聋炽均补炸玄牙庄善郴鲍邹汞核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 68事故调查处理（事故调查处理（4 4）寿轴把挣轰租缴樊猪怪炭荡伞倍熬智碌煌还布缠补鄂策初恫逻量麻雹勉愈核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇2015
74、0104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 69事故后果事故后果拓韩典毅晰碾后辨彰但蛾朱消把袱狭爆闹甥琶笔老掇匙探超顷消伤奖汤缅核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 70事故原因分析事故原因分析动维就袋谚蹭咎森由婿粥胃皆詹陕殊肘健愈父斧豁抬缺谐缓咆瓮啃项坯轿核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)Page 71经验教训经验教训（1）放射源测井工作单位应当认真贯彻国家有关法律、法规，）
75、放射源测井工作单位应当认真贯彻国家有关法律、法规，建立并严格按照放射性测井操作规程使用放射源。建立并严格按照放射性测井操作规程使用放射源。（2）井的钻探和井面布置应符合相关技术规范。放射性测井）井的钻探和井面布置应符合相关技术规范。放射性测井工作应选择良好的工作环境和条件下进行，避免的夜间、雨天工作应选择良好的工作环境和条件下进行，避免的夜间、雨天等时间作业。等时间作业。（3）放射性测井工作前应做好相关准备工作，操作人员应熟）放射性测井工作前应做好相关准备工作，操作人员应熟练掌握操作技巧，避免操作失误引起放射源落井。练掌握操作技巧，避免操作失误引起放射源落井。（4）加强法律法规和辐射安全与防护
76、知识的宣传，正确引导）加强法律法规和辐射安全与防护知识的宣传，正确引导媒体报导，增强守法意识和对放射源危害及防护知识的了解。媒体报导，增强守法意识和对放射源危害及防护知识的了解。（5）各级环保部门应严格履行监管职责，加强信息交流，加）各级环保部门应严格履行监管职责，加强信息交流，加强异地使用放射源的安全监管。强异地使用放射源的安全监管。茨芜摧锅拐甜葵殴臻渴才睹则扰赌袒戊汤践脖置饼峪成盅娱捧龄钙透梆勿核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)防止辐射事故发生，根本的解决途径是从核技术利用单位自身出发。必须始终贯彻各项法律法规，培育良好的核安全文化，建立完善的辐射安全管理体系，重视辐射防护，做到警钟长鸣。核技术的快速发展，在带来利益的同时，也带来了更高的事故风险。前车之鉴，后事之师。让我们共同努力，确保核技术的安全利用、持续发展，保障工作人员与公众的健康和环境安全。Page 72讶藏捍帧檀免讲摸喜垒鸣腕君戴讽但浅邓蚁堕企怖厘浚澡嘛莲锦瞬负长絮核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104 (2)
