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1、主要内容主要内容上海细菌耐药性监测抗菌药物品种（2013）CLSI重要修改（2013）少见细菌的规范化药敏试验1ceftarolineCLSI 折点折点 增补增补/修改修改 从从2010年年2主要改变（主要改变（1）增加了Ceftaroline（头孢洛林）肠杆菌科推荐对沙门氏菌药敏试验的氟喹诺酮类药物和判断标准葡萄球菌属取消了除苯唑西林、头孢西丁和青霉素外的所有内酰胺类抗生素的折点（判断标准）; 增加了头孢洛林的折点 (具有抗MRSA活性的头孢菌素）取消苯唑西林对金葡菌纸片法3主要改变（主要改变（2）淋病奈瑟菌增加头孢菌素敏感性降低的淋病奈瑟菌的药敏试验的品种和方法肺炎链球菌增加了克林霉素诱导
2、耐药试验增加了多西环素的判断标准和修改了四环素的标准链球菌属、溶血性链球菌推荐克林霉素诱导性耐药株的药敏试验和报告4肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌阿米卡星庆大霉素氨苄西林/舒巴坦哌拉西林头孢唑啉头孢呋辛复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟继续继续ESBLs的测定的测定亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢美唑头孢美唑替加环素替加环素磷霉素磷霉素5沙门菌属和志贺菌属细菌 肠道内沙门菌属和志贺菌属常规；*肠道外的沙门菌属加报 对于从粪便中分离的沙门菌和志贺菌属，常规仅测试和报告氨苄西林，一种喹酮类药和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。此
3、外对于胃肠外分离的沙门菌属还一定要测试并报告氯霉素及其某一种代头孢菌素的结果。 警告：氨基糖苷类在体外可能表现对沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报它们为敏感。*16岁骨骼系统未发育完全的小儿应报头孢曲松的结果，不报环丙沙星和氯霉素的结果氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦氯霉素氯霉素复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑环丙沙星环丙沙星头孢曲松头孢曲松*磷霉素磷霉素6CLSI标准标准FQ的折点的折点M100-21(2011)所有的肠杆菌科细菌都用一个折点，包括沙所有的肠杆菌科细菌都用一个折点，包括沙门菌属门菌属奈啶酸筛选肠道外沙门菌属中的对环丙沙星奈啶酸筛选肠道外沙门菌属中的对环
4、丙沙星敏感性降低的的菌株敏感性降低的的菌株M100-22(2012)修改了伤寒沙门菌和肠道外沙门菌属的环丙修改了伤寒沙门菌和肠道外沙门菌属的环丙沙星的的折点沙星的的折点M100-23(2013)所有的沙门菌属继环丙沙星外、又修改了左所有的沙门菌属继环丙沙星外、又修改了左氧氟沙星和氧氟沙星的折点氧氟沙星和氧氟沙星的折点沙门菌属的药敏和报告沙门菌属的药敏和报告7肠杆菌科细菌的FQs的折点8铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌*阿米卡星庆大霉素哌拉西林头孢他啶头孢哌酮头孢吡肟氨曲南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西
5、林/三唑巴坦三唑巴坦多粘菌素多粘菌素*其他非肠杆菌科细菌其他非肠杆菌科细菌没有没有CLSI的纸片法标准，采用铜绿假单的纸片法标准，采用铜绿假单胞菌的标准，有条件的单位，可采用稀释法胞菌的标准，有条件的单位，可采用稀释法*泛耐药铜绿假单胞菌要增加多粘菌素泛耐药铜绿假单胞菌要增加多粘菌素9 不动杆菌属不动杆菌属阿米卡星庆大霉素氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑米诺环素米诺环素替加环素替加环素磷霉素磷霉素多粘菌素多粘菌素*泛耐药鲍曼不动杆菌要增加多粘菌素泛耐药鲍曼
6、不动杆菌要增加多粘菌素10嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌复方磺胺甲噁唑米诺环素左氧沙星头孢哌酮/舒巴坦*哌拉西林/三唑巴坦*洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑头孢他啶头孢他啶美罗培南美罗培南米诺环素米诺环素左氧沙星左氧沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦*哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦*无CLSI的标准 采用CLSI对铜绿假单胞菌的标准11葡萄球菌属葡萄球菌属庆大霉素青霉素头孢西丁（苯唑西林）氨苄西林/舒巴坦头孢唑林头孢呋辛左氧氟沙星万古霉素替考拉宁替考拉宁红霉素红霉素克林霉素克林霉素复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑
7、磷霉素磷霉素利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺替加环素替加环素要求：要求：1. 青霉素抑菌圈直径青霉素抑菌圈直径29mm时要增加青霉素酶的诱导试验时要增加青霉素酶的诱导试验2.以头孢西丁的结果报告苯唑西林；以头孢西丁的结果报告苯唑西林；3.万古霉素和苯唑西林对金葡菌的药敏需采用稀释法万古霉素和苯唑西林对金葡菌的药敏需采用稀释法4.遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴定和药敏，确定为不敏感菌株请遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴定和药敏，确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核。送华山医院抗生素研究所复核。12葡萄球菌属取消了所有-内酰胺类的折点，仅保留苯唑西
8、林、头孢西丁、青霉素、头孢洛林的折点取消了苯唑西林对金葡菌纸片法药敏1314为什么取消为什么取消-内酰胺类内酰胺类对葡萄球菌的的折点？对葡萄球菌的的折点？测试青霉素和苯唑西林/头孢西丁的结果可以预测-内酰胺类对葡萄球菌的临床疗效（CLSI从1991年起）需要新的、对MRSA有抗菌活性的头孢菌素（如头孢洛林），有别于仅对MSSA有抗菌活性的头孢菌素还未专门为葡萄球菌属广泛评估折点15葡萄球菌和葡萄球菌和内酰胺类内酰胺类青霉素对青霉素酶不稳定的一类青霉素类苯唑西林对青霉素酶稳定的一类青霉素类头孢西丁代替苯唑西林头孢洛林（Ceftaroline）具有抗MRSA活性的头孢菌素16葡萄球菌属和葡萄球菌属
9、和-内酰胺类内酰胺类17头孢西丁检测头孢西丁检测mecA基因介导基因介导的的MRSA比苯唑西林更好比苯唑西林更好头孢西丁试验是一种替代的头孢西丁试验是一种替代的方法方法报告苯唑西林而不是头孢西丁报告苯唑西林而不是头孢西丁取消了苯唑西林纸片法测定取消了苯唑西林纸片法测定金葡菌和路登葡萄球菌的敏金葡菌和路登葡萄球菌的敏感性感性 * 报告苯唑西林耐药报告苯唑西林耐药 *报告苯唑西林敏感报告苯唑西林敏感头孢西丁纸片法和金葡菌和路邓葡萄球菌头孢西丁纸片法和金葡菌和路邓葡萄球菌18对葡萄球菌属测试和报告什么对葡萄球菌属测试和报告什么-内酰胺类内酰胺类苯唑西林/头孢西丁青霉素常规实验/报告如实报告“R”和“
10、S”结果，并添加注释“如需要青霉素的结果请与实验室联系”如果青霉素药敏结果是“S”，在报告结果前需进行青霉素酶的诱导试验头孢洛林 如果有需要时对葡萄球菌属如何测试对葡萄球菌属如何测试-内酰胺类的药敏内酰胺类的药敏苯唑西林苯唑西林 仅仅MIC头孢西丁头孢西丁 纸片法纸片法 MIC（仅对金葡菌）（仅对金葡菌）青霉素青霉素 纸片法纸片法 或或 MIC19肠球菌属肠球菌属庆大霉素（120g/片）氨苄西林左氧氟沙星万古霉素红霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺呋喃妥因呋喃妥因磷霉素磷霉素替加环素替加环素1.遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株
11、需要重复鉴定和药敏，确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核。定和药敏，确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核。2.VRE菌株要增加万古霉素和替考拉宁的菌株要增加万古霉素和替考拉宁的E-试验，并送华山医院试验，并送华山医院抗生素研究所进一步做分子生物学分型抗生素研究所进一步做分子生物学分型20流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦头孢呋辛头孢噻肟阿莫西林/克拉维酸 测内酰胺酶环丙沙星环丙沙星阿奇霉素阿奇霉素氯霉素氯霉素复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑替加环素替加环素21卡他莫拉菌（卡他莫拉菌（CLSI M45-A2 2010）非苛养菌，但在血平皿
12、上生长更好多数细菌产-内酰胺酶和对氨苄西林及阿莫西林耐药不推荐常规药敏试验，但为了流行病学和管理长期住院或严重感染患者需要进行MIC法药敏试验-内酰胺酶测定方法可采用常规的产色头孢菌素法22卡他莫拉菌药敏试验注意点卡他莫拉菌药敏试验注意点试验的环境 培养基 CAMHB 微量稀释法 MHA 纸片法接种菌量 直接菌落悬浮法 0.5 麦氏浊度 培养环境 35 纸片法 5%CO2, 20-24小时 微量稀释法 空气 20-24 小时质控菌 金葡菌 ATCC 29213 （MIC）大肠埃希菌 ATCC35218 （对酶抑制剂复方制剂）金葡菌 ATCC 25923（纸片法）药敏试验推荐 AMO-CLA、C
13、EC or CXM、SMZ-TMP23卡他莫拉菌药敏试验判断标准卡他莫拉菌药敏试验判断标准（CLSIM45-A2)17种抗菌药物，其中种抗菌药物，其中6种抗菌药物既有纸片法和稀释法种抗菌药物既有纸片法和稀释法24卡他莫拉菌的药敏卡他莫拉菌的药敏阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸*头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟环丙沙星环丙沙星阿奇霉素阿奇霉素*复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑*克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素-内酰胺酶！*既有纸片法和稀释法既有纸片法和稀释法25肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素（苯唑西林1g/片）*红霉素克林霉素万古霉素左氧氟沙星 注意：注意： 1.当当OXA19mm时，增加青霉素的时，增
14、加青霉素的E-试验以及头孢呋辛、头孢曲松、试验以及头孢呋辛、头孢曲松、 美罗美罗培南的培南的E-试验试验 2.当分离自脑脊液的肺炎链球菌时，同时增加青霉素、头孢噻肟、头孢曲当分离自脑脊液的肺炎链球菌时，同时增加青霉素、头孢噻肟、头孢曲松和松和 美罗培南等抗生素的美罗培南等抗生素的E-试验试验莫西沙星莫西沙星阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 利奈唑胺利奈唑胺复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑替加环素替加环素26青霉素、头孢噻肟和阿莫西林对青霉素、头孢噻肟和阿莫西林对肺炎链球菌的肺炎链球菌的MIC27对肺炎链球菌增加多西环素的折点对肺炎链球菌增加多西环素的折点28除肺炎链球菌以外的其他链球菌除肺炎链球
15、菌以外的其他链球菌 青霉素头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松美罗培南替加环素红霉素红霉素克林霉素克林霉素莫西沙星莫西沙星万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺 - -溶血包括具有溶血包括具有A(A(化脓链球菌化脓链球菌) )、C C 或或G G 群抗原形成较大菌落的化脓性链球菌和具有群抗原形成较大菌落的化脓性链球菌和具有B 群群( (无乳链球菌无乳链球菌) )抗原的菌株抗原的菌株 具有具有A A、C C、F F 或或G G 群抗原群抗原( (咽峡炎链球菌，以前称为米勒链球菌咽峡炎链球菌，以前称为米勒链球菌) )形成较小菌落形成较小菌落-溶血溶血的菌株被考虑分到草绿色菌群，应使用草绿色菌群解释标准的菌株被考虑分
16、到草绿色菌群，应使用草绿色菌群解释标准 草绿色菌群也包括缓症链球菌、口腔链球菌、血液链球菌、唾液链球菌、中间型链球菌、草绿色菌群也包括缓症链球菌、口腔链球菌、血液链球菌、唾液链球菌、中间型链球菌、S.constellatusS.constellatus、变异链球菌和牛链球菌。、变异链球菌和牛链球菌。 对分离自血液与正常无菌部位对分离自血液与正常无菌部位( (如，脑脊液、血液、骨如，脑脊液、血液、骨) )的草绿色链球菌，应该用的草绿色链球菌，应该用MIC MIC 法法测试氨苄西林和青霉素的测试氨苄西林和青霉素的29克林霉素治疗的指征克林霉素治疗的指征 2013青霉素-过敏 患者如：齿龈感染、吸入
17、性肺炎, 肺脓肿, head and neck infections, 盆腔炎B 组链球菌寄植的青霉素过敏的高危围产期妇女链球菌咽炎 青霉素治疗失败骨关节感染注意:儿童中的使用多于成人抗菌药物相关性腹泻 难辨梭菌30克林霉素诱导耐药性克林霉素诱导耐药性葡萄球菌该类菌株引起的感染用克林霉素治疗预后差Lewis et al. 2005. Clin Infect Dis. 40:280.-溶血性链球菌新的资料(J Jorgensen. June 2012. CLSI meeting presentation)4个病例无法治疗2例无乳链球菌、1例A组、1例C组-溶血性链球菌肺炎链球菌最新的动物模型已经
18、证实31克林霉素诱导耐药性克林霉素诱导耐药性32克林霉素诱导耐药性克林霉素诱导耐药性33青霉素青霉素G 首剂首剂 500万万 单位单位 静脉；静脉；250-300万万 单位单位 每每4小时一次小时一次 ，直，直至分娩至分娩或或 氨苄西林氨苄西林 首剂首剂 2g，静脉；，静脉； 1g 每每4小时一次小时一次 直至分娩直至分娩接受青霉素或头孢菌素后出现接受青霉素或头孢菌素后出现下述任何一种症状者：下述任何一种症状者：过敏性休克过敏性休克血管性水肿血管性水肿呼吸困难呼吸困难荨麻疹荨麻疹没有没有有有对青霉素过敏反应史对青霉素过敏反应史头孢唑林头孢唑林 首剂首剂 2g，静脉；，静脉；1g 每每8小时一次
19、小时一次 直至分娩直至分娩没有没有细菌对红霉素和克林霉素药敏细菌对红霉素和克林霉素药敏有有万古霉素万古霉素 1g，静脉，静脉 每每8小时一次小时一次 直至分娩直至分娩克林霉素克林霉素R 克林霉素克林霉素 900mg, 静脉静脉每每 8小时一次小时一次 直至分娩直至分娩克林霉素克林霉素S如果：红霉素如果：红霉素R 克林霉素克林霉素S 需要做克林霉素需要做克林霉素 诱导试验诱导试验 34B组链球菌产前筛选组链球菌产前筛选“克林霉素诱导试验已经作为产前筛查的措施，如果是阴性的（即没有诱导耐药），克林霉素可以用于预防分娩期链球菌感染，而不是万古霉素”35淋病奈瑟球菌出现了对头孢菌素的耐药性36淋病奈瑟
20、球菌的耐药性37不需要常规药敏试验不需要常规药敏试验治疗失败的病例建议做淋病治疗失败的病例建议做淋病奈瑟球菌的培养和药敏；至奈瑟球菌的培养和药敏；至少做少做4种，头孢曲松、头孢种，头孢曲松、头孢克肟、环丙沙星和四环素。克肟、环丙沙星和四环素。最新的最新的CDC的治疗和药敏试的治疗和药敏试验指南可上网查询验指南可上网查询cdc.gov/std/Gonorrhea/.” 38淋病奈瑟球菌药敏试验方法淋病奈瑟球菌药敏试验方法CLSI的参考方法琼脂稀释法纸片扩散法培养基和培养环境GC培养基基础+1% 营养补充剂36（不要超过37），5% CO2，20-24小时解释标准（M100-S23，表2F）E 试
21、验CDC对不敏感的标准是0.125 g/mlAntimicrobial AgentDD (mm) MIC (g/ml) SIRSIRCefixime 31-0.251-Ceftriaxone 35-0.251-39Ceftaroline广谱的、具有抗MRSA活性的头孢菌素仅有静脉制剂FDA批准的临床适应症急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSIS）社区获得性细菌性肺炎（CABP）大肠、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌由于其对MRSA的PBP2以及对PNSP的PBP2x具有亲和性。故对其有杀菌作用New !40Ceftaroline对产ESBLs,AmpC (C 组) 及碳青霉烯酶（如KPC酶）的肠
22、杆菌科细菌没有抗菌活性对铜绿假单胞菌没有抗菌活性对厌氧菌有部分抗菌活性（但对脆弱拟杆菌没有抗菌活性）New !41Ceftaroline的折点的折点42Ceftaroline的折点的折点43什么时候进行什么时候进行Ceftaroline的药敏试验？的药敏试验？需要明确是MRSA感染和推测是混合感染时如何进行如何进行Ceftaroline的药敏试验？的药敏试验？（FDA 13年年2月月1日批准）日批准）纸片扩散法纸片扩散法MIC法法 如如E-试验等试验等4445Additional CLSI Changes and Topics Under EvaluationContinuing reeval
23、uation of breakpoints Enterobacteriaceae cefepime Acinetobacter and other non Enterobacteriaceae carbapenems Fluoroquinolones and othersColistin / Polymyxin B Reexamine best method for testing these difficult agents (international collaboration)46小结小结规范化药敏试验是指导 临床合理用药的重要保证规规范化药敏试验也是细菌耐药性资料正确性的重要保证替加
24、环素的判断标准磷霉素的标准头孢哌酮/舒巴坦的判断标准47替加环素对临床主要病原菌的折点替加环素对临床主要病原菌的折点王辉等 “新型甘氨酰环素类抗菌药物替加环素的体外药敏试验操作规程” 中华检验医学杂志 2009,32（11）120848质控菌株的替加环素质控范围质控菌株的替加环素质控范围p 各参与单位如进行药敏的话，可以不向临床报告，但需要保留资料各参与单位如进行药敏的话，可以不向临床报告，但需要保留资料49磷霉素的标准磷霉素的标准肠杆菌科细菌大肠埃希菌尿液标本分离株肠球菌属粪肠球菌菌尿液标本分离株该抗菌药物有特殊的作用机制，没有交叉耐药；有文献报道其对产ESBLs AmpC酶等多重耐药株均有
25、很好的抗菌作用在CLSI还未建立标准前，尚不需要向临床报告，但需要保留药敏结果50多粘菌素和粘菌素多粘菌素和粘菌素目前国内上述两药正在研制过程中，并且已在我们实验室完成了药效学评价，不久可以用于临床目前CLSI除铜绿假单胞菌和不动杆菌属有判断标准，其他细菌均还未建立对XDR菌株必须做上述两药的药敏（择其中一种），在标准没有之前，不需要向临床报告，但需要保留药敏结果51关于头孢哌酮关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准舒巴坦的判断标准目前CLSI没有头孢哌酮-舒巴坦酶抑制剂复方制剂的判断标准Barry AL, Journal of Clinical Microbiology 1988,26(1):13
26、“Tests and Quality Control Guidelines for the Cefoperazone-Sulbactam Criteria for Disk Susceptibility Combination”Interpretive criteria for cefoperazone-sulbactam disks were the same as those for cefoperazone alone,since both types disks contained 75 g of cefoperazone52CLSI 头孢哌酮头孢哌酮-的判断标准的判断标准53CLSI 头孢哌酮头孢哌酮-的判断标准的判断标准54葡萄球菌葡萄球菌按照2012年的要求进行药敏，暂不按CLSI2013年的要求对青霉素、苯唑西林、头孢西丁等的作用还需宣传，让临床大夫都了解后55THANK YOU！上海市细菌耐药性监测上海市细菌耐药性监测56
