医院获得性肺炎的预防

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1、医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎 现状ICU患者医院获得性肺炎罹患率10 65%影响预后的重要因素ICUICU住院时间延长天天住院时间延长天天) )死亡危险增加死亡危险增加5.8% (95%CI, 2.4 14.0%)5.8% (95%CI, 2.4 14.0%)医院获得性肺炎 危险因素明确误吸明确误吸COPDCOPD应用抗酸药或应用抗酸药或H H2 2受体受体阻滞剂阻滞剂平卧位平卧位昏迷昏迷胃肠营养胃肠营养经鼻胃管经鼻胃管再次插管再次插管气管切开气管切开患者转运患者转运ARDSARDS既往应用抗生素既往应用抗生素年龄年龄 60 60岁岁颅脑损伤颅脑损伤颅内压监测装置颅内压监测装置医院获得性

2、肺炎 发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管, 鼻胃管)既往应用抗生素宿主因素(免疫抑制, 烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水, 药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手, 隔离衣, 手套)医务人员不足经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位医院获得性肺炎 发病机制医院获得性肺炎的预防措施 避免或缩短机械通气避免或缩短机械通气 避免气管插管避免气管插管(NPPV)(NPPV) 缩短机械通气时间缩短机械通气时间 减少误吸引发的肺炎减少误吸引发的肺炎 避免鼻窦炎避免鼻窦炎 减少胃肠道潴留减少胃肠道潴留 减少胃肠道细菌定植减少胃肠道细菌定植 减少误吸减少误吸

3、 减少吸入引发的肺炎减少吸入引发的肺炎 减少呼吸道操作减少呼吸道操作 物理治疗与气道管理物理治疗与气道管理 其他措施其他措施 人力资源配备人力资源配备 预防性抗生素预防性抗生素医院获得性肺炎的预防措施 避免或缩短机械通气避免或缩短机械通气 避免气管插管避免气管插管(NPPV)(NPPV) 缩短机械通气时间缩短机械通气时间 减少误吸引发的肺炎减少误吸引发的肺炎 避免鼻窦炎避免鼻窦炎 减少胃肠道潴留减少胃肠道潴留 减少胃肠道细菌定植减少胃肠道细菌定植 减少误吸减少误吸 减少吸入引发的肺炎减少吸入引发的肺炎 减少呼吸道操作减少呼吸道操作 物理治疗与气道管理物理治疗与气道管理 其他措施其他措施 人力资

4、源配备人力资源配备 预防性抗生素预防性抗生素避免气管插管 无创通气与COPDPaCOPaCO2 2气管插管气管插管气管插管气管插管研究研究研究研究NPPVNPPV前前前前NPPVNPPV后后后后NPPVNPPV组组组组对照组对照组对照组对照组P P值值值值Bott, 1993Bott, 19936565555510% 10% (3/30)(3/30)30% 30% (9/30)(9/30)0.0140.014Kramer, Kramer, 199519957474676731% 31% (5/16)(5/16)73% 73% (11/15)(11/15) 0.05 0.05Brochard,

5、Brochard, 199519957070686826% 26% (11/43)(11/43)74% 74% (31/42)(31/42) 0.001 0.001Angus, 1996Angus, 1996767665650% (0/9)0% (0/9)38% 38% (3/8)(3/8)NANACelikel, 1998Celikel, 1998696964647% 7% (1/15)(1/15)40% 40% (6/15)(6/15) 0.05 0.05Plant, 2000Plant, 20006666616115% 15% (18/118)(18/118)27% 27% (32/11

6、8)(32/118)0.020.02Barbe, 1996Barbe, 1996595929 (4/14)29 (4/14)0% 0% (0/10)(0/10)NANA避免气管插管 无创通气与COPD气管插管气管插管气管插管气管插管研究研究研究研究NPPVNPPV组组组组对照组对照组对照组对照组P P值值值值Bott, 1993Bott, 199329%(42/145)67%(92/138) .001Kramer, 1995Kramer, 1995Brochard, Brochard, 19951995Angus, 1996Angus, 1996Celikel, 1998Celikel, 19

7、98Plant, 2000Plant, 2000Barbe, 1996Barbe, 1996避免气管插管 无创通气与CHF气管插管气管插管气管插管气管插管研究研究研究研究NPPVNPPV组组组组对照组对照组对照组对照组P P值值值值Rasanen, 1985Rasanen, 198535% (7/20)35% (7/20)65% (13/20)65% (13/20)0.0680.068Viasanen, 1987Viasanen, 198718% (7/40)18% (7/40)NANALin, 1991Lin, 199128% (7/25)28% (7/25)60% (16/30)60% (

8、16/30) 0.05 0.05Bersten, 1991Bersten, 19910% (0/19)0% (0/19)35% (7/20)35% (7/20) 0.05 0.05Lin, 1995Lin, 199516% (8/50)16% (8/50)36% (18/50)36% (18/50) 0.05 0.05避免气管插管 无创通气与CHF气管插管气管插管气管插管气管插管研究研究研究研究NPPVNPPV组组组组对照组对照组对照组对照组P P值值值值Rasanen, 1985Rasanen, 198519%(29/154)45%(54/120) .001Viasanen, 1987Via

9、sanen, 1987Lin, 1991Lin, 1991Bersten, 1991Bersten, 1991Lin, 1995Lin, 1995缩短机械通气时间 每日中断镇静Kress JP, Pohlman AS, OConnon MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477缩短机械通气时间 计划脱机MDMDVMPVMPP P值值值值内科内

10、科内科内科(n = (n = 170)170)232 (63 232 (63 435)435)78 (38 78 (38 168)168)0.00030.0003外科外科外科外科(n = (n = 165)165)111 (52 111 (52 181)181)64 (30 64 (30 156)156)NSNS总计总计总计总计(n = (n = 335)335)124 (54 124 (54 334)334)68 (33 68 (33 164)164)0.00010.0001Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T,

11、Roby M. Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses: Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2000; 118: 459-467缩短机械通气时间 计划脱机Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, R

12、oby M. Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses: Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2000; 118: 459-467医院获得性肺炎的预防措施 避免或缩短机械通气避免或缩短机械通气 避免气管插管避免气管插管(NPPV)(NPPV) 缩短机械通气时间缩短机械通气时间

13、减少误吸引发的肺炎减少误吸引发的肺炎 避免鼻窦炎避免鼻窦炎 减少胃肠道潴留减少胃肠道潴留 减少胃肠道细菌定植减少胃肠道细菌定植 减少误吸减少误吸 减少吸入引发的肺炎减少吸入引发的肺炎 减少呼吸道操作减少呼吸道操作 物理治疗与气道管理物理治疗与气道管理 其他措施其他措施 人力资源配备人力资源配备 预防性抗生素预防性抗生素避免鼻窦炎 经口气管插管经口气管插管患者VAPVAP患病率低患病率低鼻窦炎患病率低鼻窦炎患病率低 没有鼻窦炎的患者没有鼻窦炎的患者VAPVAP患病率低患病率低推荐意见: 需要插管时应采取经口气管插管途径Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, J

14、acka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313鼻窦炎与医院获得性肺炎参考

15、文献参考文献参考文献参考文献BolesBolesSalorSalord dHolzaHolzapfelpfelRoubRouby yHolzaHolzapfelpfel医院获得性肺炎的发生医院获得性肺炎的发生医院获得性肺炎的发生医院获得性肺炎的发生率率率率鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎33/50 33/50 (66%)(66%)14/26 14/26 (54%)(54%)16/54 16/54 (30%)(30%)29/43 29/43 (67%)(67%)23/80 23/80 (29%)(29%)无鼻窦炎无鼻窦炎无鼻窦炎无鼻窦炎 7/43 7/43 (16%)(16%) 4/85 4/85 (5

16、%)(5%)10/2410/246 (5%)6 (5%)23/53 23/53 (43%)(43%)14/119 14/119 (12%)(12%)肺与鼻窦分离出相同致肺与鼻窦分离出相同致肺与鼻窦分离出相同致肺与鼻窦分离出相同致病菌病菌病菌病菌8/20 8/20 (40%)(40%)9/16 9/16 (56%)(56%)11/29 11/29 (38%)(38%)10/23 10/23 (43%)(43%)医院获得性肺炎的预防 鼻窦炎参考文献参考文献参考文献参考文献BolesBolesSalorSalord dHolzaHolzapfelpfelRoubRouby yHolzaHolzapf

17、elpfel医院获得性肺炎的发生医院获得性肺炎的发生医院获得性肺炎的发生医院获得性肺炎的发生率率率率鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎115/253 (45%)无鼻窦炎无鼻窦炎无鼻窦炎无鼻窦炎58/546 (11%)肺与鼻窦分离出相同致肺与鼻窦分离出相同致肺与鼻窦分离出相同致肺与鼻窦分离出相同致病菌病菌病菌病菌38/88 (43%)经鼻气管插管 检查鼻窦炎Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, Bohe J, Piralla B, Coupry A. A randomized study assessing the systematic search for maxi

18、llary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients: influence of nosocomial maxillary sinusitis on the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 695701.检查是否存在鼻窦炎对经鼻气管插管患者检查是否存在上颌窦炎降低降低VAPVAP患病率患病率经口气管插管患者? ?推荐意见: 由于缺乏证据, 没有任何推荐意见Dodek P, Keen

19、an S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004;

20、 141: 305-313减少胃肠道潴留减少镇静药和抗胆碱能药物的使用应用胃肠动力药物应用胃内营养时监测胃液潴留情况应用较细的营养管应用肠道营养采用空肠营养减少胃肠道潴留研究研究研究研究病例病例病例病例数数数数干预干预干预干预肺炎发生率肺炎发生率肺炎发生率肺炎发生率病死率病死率病死率病死率KearnKearns s4444小肠小肠小肠小肠 vs. vs. 胃胃胃胃1.46 (0.37 1.46 (0.37 5.78)5.78)0.91 (0.33 0.91 (0.33 2.55) 2.55)YavagYavagalal305305胃复安胃复安胃复安胃复安1.22 (0.72 1.22 (0.7

21、2 2.07)2.07)1.05 (0.86 1.05 (0.86 1.30) 1.30)HeylaHeylandnd9595酸化胃肠酸化胃肠酸化胃肠酸化胃肠营养营养营养营养0.40 (0.11 0.40 (0.11 1.46)1.46)2.01 (0.90 2.01 (0.90 4.49) 4.49)BonteBonten n6060间断胃肠间断胃肠间断胃肠间断胃肠营养营养营养营养1.67 (0.44 1.67 (0.44 6.36)6.36)3.50 (0.79 3.50 (0.79 15.5) 15.5)减少胃肠道潴留 经空肠营养荟萃分析(n = 10)胃食道返流减少胃食道返流减少蛋白及

22、热卡量高蛋白及热卡量高达到营养目标时间短达到营养目标时间短肺炎发生率下降肺炎发生率下降病死率无差异病死率无差异延缓应用胃肠营养能够防止VAP发生Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al: Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: Role of small bowel feeding. JPEN 2002; 26:S51S55Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al:

23、Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: Results of a clinical trial. JPEN 2002; 26:174181医院获得性肺炎的预防 硫醣铝医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎作者作者作者作者年份年份年份年份硫醣铝硫醣铝硫醣铝硫醣铝安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂OROR95%CI95%CIBen-Ben-MenachemMenachem1994199412/10012/1006/1006/1002.052.050.79 0.79 5.765.76Eddl

24、estonEddleston199419941/141/140/120/122.782.78NANA13/11413/1146/1126/1122.112.110.79 0.79 5.645.64医院获得性肺炎的预防 硫醣铝医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎作者作者作者作者年份年份年份年份雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁硫醣铝硫醣铝硫醣铝硫醣铝OROR95%CI95%CIThomasonThomason1966196627/8027/8030/8030/800.850.850.45 0.45 1.611.61LaggnerLaggner198919892/162/160/

25、160/165.675.67NANAEddlestonEddleston1991199110/3010/303/303/304.024.021.18 1.18 17.117.1PickworthPickworth199319935/445/446/396/390.720.720.21 0.21 2.402.40ProdhomProdhom1994199421/8021/8010/8310/832.532.531.15 1.15 5.865.86MustafaMustafa199519959/169/163/153/154.524.521.12 1.12 23.623.6OKeefeOKeefe

26、1998199814/4914/4910/4710/471.461.460.59 0.59 3.703.70CookCook19981998114/596114/59698/60498/6041.221.220.91 0.91 1.641.64202/911202/911160/914160/9141.511.511.00 1.00 2.292.29医院获得性肺炎的预防 硫醣铝采用任何药物预防应激性溃疡均可增加VAP的危险与与H2H2受体阻滞剂相比受体阻滞剂相比, , 硫醣铝能够减少硫醣铝能够减少VAPVAP发发生生推荐级别推荐级别: I: I与安慰剂对照相比则不然与安慰剂对照相比则不然胃肠道

27、出血低至中危患者(无需长期机械通气, 无凝血功能障碍)可以考虑使用硫醣铝危重病患者的应激性溃疡消化道出血的危险性1.5% (95%CI 1.0 2.1%)呼吸功能衰竭和呼吸功能衰竭和( (或或) )凝血功能障碍患者凝血功能障碍患者3.7%3.7%无特异性危险因素患者无特异性危险因素患者0.1% (95%CI 0.02 0.5%)0.1% (95%CI 0.02 0.5%)应激性溃疡的预防临床严重出血的低危患者(如自主呼吸且无凝血异常)避免使用预防应激性溃疡的药物避免使用预防应激性溃疡的药物高危患者(需要机械通气超过48小时或有凝血异常)需要权衡出血与需要权衡出血与VAPVAP的风险的风险使用硫

28、醣铝不影响使用硫醣铝不影响VAPVAP发生率发生率( (与安慰剂相比与安慰剂相比) )推荐意见: 应激性溃疡出血的高危患者不应使用硫醣铝降低VAP的风险Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Pract

29、ice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313减少胃肠道细菌定植 SDD选择性胃肠道去污染能够降低选择性胃肠道去污染能够降低VAPVAP发生率发生率 局部局部( (气管内或经口气管内或经口) ) 静脉及局部静脉及局部选择性胃肠道去污染的成本效益比尚不明确选择性胃肠道去污染的成本效益比尚不明确胃肠道或呼吸道局部应用抗生素对细菌耐药的影胃肠道或呼吸道局部应用抗生素对细菌耐药的影响尚不清楚响尚不清楚 可能有害可能有害仅仅联合应用静脉及局部抗生素

30、才能降低病死率仅仅联合应用静脉及局部抗生素才能降低病死率推荐意见推荐意见: : 不应单纯使用局部抗生素不应单纯使用局部抗生素. . 由于缺乏有由于缺乏有关细菌耐药性及成本效益比的资料关细菌耐药性及成本效益比的资料, , 对于静脉及局对于静脉及局部应用抗生素进行选择性胃肠道去污染没有任何部应用抗生素进行选择性胃肠道去污染没有任何推荐意见推荐意见. . 由于缺乏资料由于缺乏资料, , 对单纯应用静脉抗生素对单纯应用静脉抗生素没有任何推荐意见没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Fost

31、er D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313减少误吸 半卧位减少误吸 半卧位作者作者作者作者年份年份年份年份半卧位组放射性半卧位组放射性

32、半卧位组放射性半卧位组放射性减少减少减少减少TorresTorres1992199277%77%P = 0.036P = 0.036Orozco-Orozco-LeviLevi1995199535%35%P 0.01P 0.01作者作者作者作者年份年份年份年份半卧位组肺炎半卧位组肺炎半卧位组肺炎半卧位组肺炎半卧位组病死率半卧位组病死率半卧位组病死率半卧位组病死率DrakuloviDrakulovic c199919990.16 (0.03 0.16 (0.03 0.67)0.67)0.57 (0.18 0.57 (0.18 1.80)1.80)医院获得性肺炎的预防 半卧位半卧位费用低, 危险小

33、, 且能够预防呼吸机相关性肺炎, 所有三项临床试验均证实有效推荐级别: IIa对于所有无禁忌症患者均应考虑采用半卧位医院获得性肺炎的预防 体位改变半卧位(45)能够减少VAP发病率对某些患者不安全对某些患者不安全可行性强可行性强医疗费用低医疗费用低推荐意见: 没有禁忌症的患者应采取45的半卧位问题: 45的半卧位真能做到吗?Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical

34、Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313减少误吸 套囊压力及声门下分泌物引流所有患者所有患者所有患者所有患者未应用抗生素患者未应用抗生素患者未应用抗生素患者未应用抗生素患者变量变量变量变量OROR95%CI95%CIOROR95%CI95%CICASSCASS技

35、术失败技术失败技术失败技术失败5.295.291.24 1.24 22.6422.647.527.521.48 1.48 38.0738.07气管插管气囊压力气管插管气囊压力气管插管气囊压力气管插管气囊压力 3天)机械通气患者最有效医院获得性肺炎的预防 声门下分泌物声门下分泌物引流可声门下分泌物引流可降低降低VAPVAP的发生率的发生率 特别是早发性特别是早发性VAPVAP推荐意见推荐意见: : 推荐应考虑推荐应考虑进行声门下分泌物引进行声门下分泌物引流流Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Fo

36、ster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防措施 避免或缩短机械通气避免或缩短机械通气 避免气管插管避免气管插管

37、(NPPV)(NPPV) 缩短机械通气时间缩短机械通气时间 减少误吸引发的肺炎减少误吸引发的肺炎 避免鼻窦炎避免鼻窦炎 减少胃肠道潴留减少胃肠道潴留 减少胃肠道细菌定植减少胃肠道细菌定植 减少误吸减少误吸 减少吸入引发的肺炎减少吸入引发的肺炎 减少呼吸道操作减少呼吸道操作 物理治疗与气道管理物理治疗与气道管理 其他措施其他措施 人力资源配备人力资源配备 预防性抗生素预防性抗生素减少吸入 减少管路更换频率作者作者作者作者诊断方诊断方诊断方诊断方法法法法病例数病例数病例数病例数肺炎发生率肺炎发生率肺炎发生率肺炎发生率P P值值值值48 h48 h更更更更换换换换7 d7 d更换更换更换更换不更换不

38、更换不更换不更换DreyfusDreyfuss sPSBPSB636331.4%31.4% 28.6%28.6%0.800.80HessHess临床临床临床临床342334239.6%9.6%8.6%8.6% 0.510.51KollefKollef临床临床临床临床30030024.5%24.5%28.8%28.8% 0.110.11LongLong临床临床临床临床4474479.4%9.4%9.9%9.9% 0.900.90减少吸入 减少管路更换频率呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率较少更换呼吸机管路没有明显危害较少更换呼吸机管路没有明显危害频繁更换呼吸机管路增加医疗费用频繁更换呼吸机管

39、路增加医疗费用推荐意见: 推荐对每名新患者应用新的呼吸机管路, 如果管路有污染则进行更换, 但无需常规更换呼吸机管路Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for

40、the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313减少吸入 警惕湿化装置常规加热湿化装置冷凝水产生量产生量20 4020 40ml/hrml/hr培养培养2.0 x 102.0 x 105 5 cfu/ml cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来减少吸入 警惕湿化装置清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播, , 造成耐药细菌感染的爆发流行造成耐药细菌感染的爆发

41、流行常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集, 并迅速加以清除人工鼻(HME)能够在很大程度上减少冷凝水的聚集降低降低VAPVAP的危险的危险湿化装置的选择 人工鼻 vs. 加热湿化器人工鼻(HME) vs. 湿化器(n = 5)OR 0.41 (0.20 0.86)OR 0.41 (0.20 0.86)OR 0.34 (p 0.05)OR 0.34 (p 0.05)OR 0.66 (p 0.05)OR 0.66 (p 0.05)OR 0.68 (p 0.05)OR 0.68 (p 0.05)OR 0.86 (p 0.05)OR 0.86 (p 0.05)减少吸入 减少人工鼻的更换频率减少人工鼻

42、(HME)的更换频率5 5天天 vs. 2 vs. 2天天OR 0.83 (p 0.05)OR 0.83 (p 0.05)医院获得性肺炎的预防 湿化装置较少更换呼吸机管路不增加VAP发病率推荐级别: I较少更换人工鼻不增加VAP发病率推荐级别: IIa降低医疗费用, 可以考虑用于所有机械通气患者人工鼻 vs. 湿化器临床试验结果存在差异临床试验结果存在差异医院获得性肺炎的预防 湿化装置湿化器种类湿化器种类 使用人工鼻使用人工鼻(HME)(HME)可以轻度降低可以轻度降低VAPVAP发生率发生率 新型人工鼻不增加气管插管阻塞的副作用新型人工鼻不增加气管插管阻塞的副作用 人工鼻的费用较低人工鼻的费

43、用较低推荐意见推荐意见: : 推荐没有禁忌症推荐没有禁忌症( (咯血或需要高分钟通咯血或需要高分钟通气量气量) )的患者应用人工鼻的患者应用人工鼻更换湿化器频率更换湿化器频率 较少更换人工鼻可能轻度降低较少更换人工鼻可能轻度降低VAPVAP发生率发生率 减少更换湿化器的频率可以降低医疗费用减少更换湿化器的频率可以降低医疗费用推荐意见推荐意见: : 推荐每周更换人工鼻推荐每周更换人工鼻Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson

44、 C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防 吸痰系统吸痰系统的种类(开放式或密闭式)不影响VAP发生率每日更换或无规律更换密闭式吸痰系统不影响VAP发生率应用密闭式吸痰系统, 且仅在必

45、要时更换, 能够降低医疗费用推荐意见: 推荐使用密闭式吸痰系统, 用于新患者或临床必要时方予更换Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Preven

46、tion of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313物理治疗与气道管理 俯卧位俯卧位能够降低VAP发生率研究存在方法学缺陷研究存在方法学缺陷普遍推广的可行性普遍推广的可行性推荐意见: 没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Gro

47、up and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313物理治疗与气道管理 翻身床作者作者作者作者年份年份年份年份肺炎肺炎肺炎肺炎病死率病死率病死率病死率SummeSummer r198919890.53 (0.12 0.53 (0.12 2.25)2.25)0.91 (0.30 0.91 (0.30 2.

48、73)2.73)ChoiChoi199219920.500.50NANATraverTraver199519950.55 (0.19 0.55 (0.19 1.55)1.55)0.79 (0.31 0.79 (0.31 2.02)2.02)物理治疗与气道管理 翻身床翻身床对内科患者并无益处现有证据表明, 翻身床对外科或神经系统疾病的患者非常有效推荐级别: I在上述患者应考虑使用翻身床医院获得性肺炎的预防 翻身床使用翻身床可以减少VAP发生率可行性可行性医疗费用医疗费用推荐意见: 推荐临床医生应考虑使用翻身床Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka

49、M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313气管切开时机与患者预后机械通气天数机

50、械通气天数ICU住院日住院日Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33: 2513-2520气管切开时机与患者预后住院病死率住院病死率医院获得性肺炎医院获得性肺炎Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic rev

51、iew and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ气管切开时机与患者预后机械通气时间机械通气时间ICU住院日住院日Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing

52、 artificial ventilation. BMJ物理治疗与气道管理 气管切开时机早期及晚期气管切开患者VAP发生率没有差异方法学存在严重错误方法学存在严重错误推荐意见: 由于缺乏证据, 没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society.

53、Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防措施 避免或缩短机械通气避免或缩短机械通气 避免气管插管避免气管插管(NPPV)(NPPV) 缩短机械通气时间缩短机械通气时间 减少误吸引发的肺炎减少误吸引发的肺炎 避免鼻窦炎避免鼻窦炎 减少胃肠道潴留减少胃肠道潴留 减少胃肠道细菌定植减少胃肠道细菌定植 减少误吸减少误吸 减少吸入引发的肺炎减少吸入引发的肺炎 减少呼

54、吸道操作减少呼吸道操作 物理治疗与气道管理物理治疗与气道管理 其他措施其他措施 人力资源配备人力资源配备 预防性抗生素预防性抗生素其他措施 人力资源配置增加总护理时间增加总护理时间内科患者内科患者 住院日住院日- 3.5 (1.5 5.7)- 3.5 (1.5 5.7).01.01 泌尿系感染泌尿系感染- 9.0 (6.1 11.9)- 9.0 (6.1 11.9) 72 h(n = 100)插管后静脉头孢呋肟1.5 g x 2(n = 50)对照组(n = 50)预防性抗生素(n = 17)未用抗生素(n = 33)12 (24%)4 (23%)21 (64%)Sirvent JM, Tor

55、res A, El-Ebiary M, et al: Protective effect of intravenously administered cefuroxime against Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, et al: Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 17291

56、734nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 17291734早发性肺炎早发性肺炎70% (26/37)预防性抗生素: 迟发性肺炎无抗生无抗生无抗生无抗生素素素素(n = 92)(n = 92)抗生素抗生素抗生素抗生素(n = 59)(n = 59)P P值值值值诊断时间诊断时间诊断时间诊断时间( (天天天天) )4 4 3 310 10 8 80.050.05革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌18 18 (20%)(20%)28 28

57、(48%)(48%) 0.05 0.05耐药细菌耐药细菌耐药细菌耐药细菌1 (1%)1 (1%)10 10 (17%)(17%) 0.05 0.05第二次肺炎第二次肺炎第二次肺炎第二次肺炎28 28 (30%)(30%)25 25 (43%)(43%)NSNSHoth JJ, Franklin GA, Stassen NA, et al: Prophylactic antibiotics adversely affect nosocomial pneumonia in trauma Hoth JJ, Franklin GA, Stassen NA, et al: Prophylactic an

58、tibiotics adversely affect nosocomial pneumonia in trauma patients. J Trauma 2003; 55: 249254patients. J Trauma 2003; 55: 249254预防性抗生素早发性肺炎高危患者高危患者( (颅脑创伤颅脑创伤, , 昏迷昏迷, , 高危手术后高危手术后) )2424小时内小时内迟发性肺炎不能减少肺炎发生不能减少肺炎发生肺炎发生时间推迟肺炎发生时间推迟耐药细菌比例增加耐药细菌比例增加输血与医院获得性肺炎Shorr AF, Duh M-S, Kelly KM, et al: Red bloo

59、d cell transfusion and ventilator-associated pneumonia. A potential link? Crit Care Med 2004; 32(3):666-674输血与医院获得性肺炎Shorr AF, Duh M-S, Kelly KM, et al: Red blood cell transfusion and ventilator-associated pneumonia. A potential link? Crit Care Med 2004; 32(3):666-674医院获得性肺炎的预防预防措施的实施医院获得性肺炎的预防 国家间的

60、差异措施措施措施措施法国法国法国法国加拿大加拿大加拿大加拿大P P值值值值插管途径插管途径插管途径插管途径主要为经口主要为经口主要为经口主要为经口61.1%61.1%96.8%96.8%.0004.0004呼吸机管路更换呼吸机管路更换呼吸机管路更换呼吸机管路更换每位新患者更换每位新患者更换每位新患者更换每位新患者更换73.6%73.6%19.4%19.4% .0001 .0001湿化系统湿化系统湿化系统湿化系统主要为主要为主要为主要为HMEFHMEF67.6%67.6%23.3%23.3% .0001 .0001气管内吸痰系统气管内吸痰系统气管内吸痰系统气管内吸痰系统主要为密闭式主要为密闭式主

61、要为密闭式主要为密闭式8.5%8.5%38.7%38.7% .0001 .0001分泌物处理分泌物处理分泌物处理分泌物处理声门下分泌物引声门下分泌物引声门下分泌物引声门下分泌物引流流流流4.2%4.2%3.2%3.2%.60.60ICUICU床位床位床位床位主要为翻身床主要为翻身床主要为翻身床主要为翻身床0 00 0.09.09体位体位体位体位主要为半卧位主要为半卧位主要为半卧位主要为半卧位58.3%58.3%30.0%30.0%.003.003VAPVAP预防指南预防指南预防指南预防指南64%64%30%30%.002.002Cook D, Ricard JD, Reeve B, et al

62、: Ventilator circuit and secretion management strategies: A Franco-Canadian survey. Crit Care Med 2000; 28:35473554医院获得性肺炎的预防不依从率37.0%推荐临床使用的措施不依从率: 25.2%效果不太显著的措施不依从率: 45.6%Rello J, Lorente C, Bodi M, et al: Why physicians do not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated

63、 pneumonia? A survey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002; 122:656661医院获得性肺炎的预防不依从率37.0%药物措施不依从率: 57.4%非药物措施不依从率: 19.6%Rello J, Lorente C, Bodi M, et al: Why physicians do not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? A su

64、rvey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002; 122:656661推荐临床使用的措施不依从率: 38.9%效果不太显著的措施不依从率: 78.9%推荐临床使用的措施不依从率: 16.4%效果不太显著的措施不依从率: 23.4%医院获得性肺炎的预防Rello J, Lorente C, Bodi M, et al: Why physicians do not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-as

65、sociated pneumonia? A survey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002; 122:656661不依从性的原因不依从性的原因不依从性的原因不依从性的原因百分比百分比百分比百分比(%)(%)不同意对临床试验的解释不同意对临床试验的解释不同意对临床试验的解释不同意对临床试验的解释35.035.0缺乏相关资源缺乏相关资源缺乏相关资源缺乏相关资源31.331.3医疗费用过高医疗费用过高医疗费用过高医疗费用过高16.916.9护理方便性护理方便性护理方便性护理方便性3.

66、73.7害怕出现副作用害怕出现副作用害怕出现副作用害怕出现副作用2.22.2可能导致患者不适可能导致患者不适可能导致患者不适可能导致患者不适0.80.8其他其他其他其他9.79.7专家组对预防措施的评价(n = 10)经口气管插管经口气管插管经口气管插管经口气管插管检查鼻窦炎检查鼻窦炎检查鼻窦炎检查鼻窦炎更换呼吸机管更换呼吸机管更换呼吸机管更换呼吸机管路路路路湿化装置湿化装置湿化装置湿化装置更换湿化装置更换湿化装置更换湿化装置更换湿化装置气管内吸痰气管内吸痰气管内吸痰气管内吸痰声门下分泌物声门下分泌物声门下分泌物声门下分泌物胸部物理治疗胸部物理治疗胸部物理治疗胸部物理治疗气管切开气管切开气管切

67、开气管切开完全不同意完全同意19Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pn

68、eumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313专家组对预防措施的评价(n = 10)体位改变体位改变体位改变体位改变翻身床翻身床翻身床翻身床半卧位半卧位半卧位半卧位俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位药物措施药物措施药物措施药物措施应激性溃疡预应激性溃疡预应激性溃疡预应激性溃疡预防防防防预防性抗生素预防性抗生素预防性抗生素预防性抗生素完全不同意完全同意19Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson

69、C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎 非药物预防措施CDCCDCNEJMNEJMKollefKollefCollardCollardCanadaCanada尽早拔除经鼻胃管或气管尽早拔除

70、经鼻胃管或气管尽早拔除经鼻胃管或气管尽早拔除经鼻胃管或气管插管插管插管插管实施感染控制计划实施感染控制计划实施感染控制计划实施感染控制计划接触患者之间充分洗手接触患者之间充分洗手接触患者之间充分洗手接触患者之间充分洗手半卧位半卧位半卧位半卧位避免不必要再次插管避免不必要再次插管避免不必要再次插管避免不必要再次插管充分的营养支持充分的营养支持充分的营养支持充分的营养支持避免胃过度膨胀避免胃过度膨胀避免胃过度膨胀避免胃过度膨胀( (小肠营养小肠营养小肠营养小肠营养) )经口插管经口插管经口插管经口插管定期清除呼吸机管路的冷定期清除呼吸机管路的冷定期清除呼吸机管路的冷定期清除呼吸机管路的冷凝水凝水凝

71、水凝水声门下分泌物持续引流声门下分泌物持续引流声门下分泌物持续引流声门下分泌物持续引流保持合适的气管插管套囊保持合适的气管插管套囊保持合适的气管插管套囊保持合适的气管插管套囊压力压力压力压力常规更换呼吸机管路常规更换呼吸机管路常规更换呼吸机管路常规更换呼吸机管路使用一次性吸痰管使用一次性吸痰管使用一次性吸痰管使用一次性吸痰管常规更换密闭式吸痰管常规更换密闭式吸痰管常规更换密闭式吸痰管常规更换密闭式吸痰管每日更换人工鼻每日更换人工鼻每日更换人工鼻每日更换人工鼻胸部物理治疗胸部物理治疗胸部物理治疗胸部物理治疗使用手套和隔离衣使用手套和隔离衣使用手套和隔离衣使用手套和隔离衣采用人工鼻进行湿化采用人工

72、鼻进行湿化采用人工鼻进行湿化采用人工鼻进行湿化采用人工鼻及细菌过滤器采用人工鼻及细菌过滤器采用人工鼻及细菌过滤器采用人工鼻及细菌过滤器体位改变体位改变体位改变体位改变翻身床翻身床翻身床翻身床间断鼻饲间断鼻饲间断鼻饲间断鼻饲避免气管插管避免气管插管避免气管插管避免气管插管/ /无创通气无创通气无创通气无创通气缩短机械通气时间缩短机械通气时间缩短机械通气时间缩短机械通气时间ICUICU人力资源的适当配置人力资源的适当配置人力资源的适当配置人力资源的适当配置检查鼻窦炎检查鼻窦炎检查鼻窦炎检查鼻窦炎减少吸痰系统更换频率减少吸痰系统更换频率减少吸痰系统更换频率减少吸痰系统更换频率早期气管切开早期气管切开

73、早期气管切开早期气管切开俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位医院获得性肺炎 药物预防措施CDCCDCNEJMNEJMKollefKollefCollardCollardCanadaCanada避免不必要的抗生素应用避免不必要的抗生素应用避免不必要的抗生素应用避免不必要的抗生素应用应激性溃疡预防限于高危患应激性溃疡预防限于高危患应激性溃疡预防限于高危患应激性溃疡预防限于高危患者者者者抗生素轮换抗生素轮换抗生素轮换抗生素轮换洗必太清洗口腔洗必太清洗口腔洗必太清洗口腔洗必太清洗口腔粒缺发热时应用粒缺发热时应用粒缺发热时应用粒缺发热时应用G-CSFG-CSF粒缺发热时应用抗生素粒缺发热时应用抗生素粒缺发热时应用抗

74、生素粒缺发热时应用抗生素针对肺炎链球菌针对肺炎链球菌针对肺炎链球菌针对肺炎链球菌, , 流感嗜血杆流感嗜血杆流感嗜血杆流感嗜血杆菌和流感病毒的疫苗菌和流感病毒的疫苗菌和流感病毒的疫苗菌和流感病毒的疫苗雾化抗生素预防雾化抗生素预防雾化抗生素预防雾化抗生素预防选择性胃肠道去污染选择性胃肠道去污染选择性胃肠道去污染选择性胃肠道去污染昏迷患者静脉应用预防性抗昏迷患者静脉应用预防性抗昏迷患者静脉应用预防性抗昏迷患者静脉应用预防性抗生素生素生素生素抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗生素联合治疗预防性免疫球蛋白预防性免疫球蛋白预防性免疫球蛋白预防性免疫球蛋白酸化胃肠营养酸化胃肠营养酸化胃肠营养酸化

75、胃肠营养应用胃复安应用胃复安应用胃复安应用胃复安全身抗生素预防全身抗生素预防全身抗生素预防全身抗生素预防短疗程经验性抗生素短疗程经验性抗生素短疗程经验性抗生素短疗程经验性抗生素避免输血避免输血避免输血避免输血医院获得性肺炎的预防 半卧位患者采取半卧位的决定患者采取半卧位的决定因素因素护士护士: : 医嘱特别说明医嘱特别说明医生医生: : 护士的喜好护士的喜好患者采取半卧位的主要患者采取半卧位的主要障碍障碍其他可以选择的体位其他可以选择的体位禁忌症禁忌症可能的危险可能的危险安全性安全性缺乏相关资源缺乏相关资源Cook DJ, Meade MO, Hand LE, et al: Toward un

76、derstanding evidence uptake: Semirecumbency for pneumonia prevention. Crit Care Med 2002; 30:14721477医院获得性肺炎的预防 宣教Babcock HM, Zack JE, Garrison T, et al: An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest, In Press医院获得

77、性肺炎的预防 宣教Babcock HM, Zack JE, Garrison T, et al: An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest, In Press医院获得性肺炎的预防 总结医院获得性肺炎的发病机制有助于理解预防措施非药物预防措施的重点在于呼吸道管理半卧位半卧位? ?减少呼吸道操作的频率减少呼吸道操作的频率药物预防措施的效果有限应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防? ?医护人员的理解和实施最为重要