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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二金匮教研室 徐强【学习要求】1了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及与咳嗽上气的区别，支饮变证的治疗。2熟悉痰饮的成因与分类。3掌握痰饮的治疗原则及辨证论治。4背诵原文第2、15、16、17、18、21、22、23、24条。【概述】本篇论述痰饮与咳嗽，重点在于论痰饮。所论咳嗽，仅指由痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一，将其冠于篇名之中，提示四饮之中支饮为其重点。痰饮有广义与狭义之分：篇名之“痰饮”为其总称，属广义，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义，仅指饮邪停留于肠胃的病变。“痰饮痰饮”作为病名是张仲景首创。虽名曰作为病名是张仲景首创。
2、虽名曰“痰饮痰饮”，实质上重在，实质上重在论饮，论饮，而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。痰饮病总的治则是“以温药和之”，并提出了温、汗、利、下等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世临床实践有重要的指导意义。一、成因、脉症与分类（一）成因与脉症【原文】夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。（12）【释义】本条论述广义痰饮病的成因与主症。分三个层次来理解：第一层：“夫病人饮水多，必暴喘满”，指出痰饮病骤发的成因。第二层：“凡食少饮多微者短气”，指出饮病由渐而得的原因。第三层：“脉双弦者偏弦者饮也”，论述寒与
3、饮之脉象辨别。（二）四饮与主症【原文】问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。（1）问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；欬逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（2）【释义】以上两条总论痰饮的分类及四饮的主症，为全篇之提纲。痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四种类型。前者是四种痰饮的总称，后者仅指痰饮留于肠胃的一种类型。痰饮，是水饮聚于胃肠，与脾关系至密。悬饮，是水饮流注于胁下，累及于肝肺。溢饮，是水饮阻于四肢肌表，责之于肺脾
4、之脏。支饮，是水饮停留于胸膈，影响于心肺。气机不利四饮的鉴别要点，列表如下：证名痰饮悬饮溢饮病位胃肠胁下四 肢肌表病机脾阳虚弱，水谷化饮留于胃肠水停胁下，肝肺气机不利，气饮相搏水饮流于四肢肌表，壅阻于经络肌肉主要症状素盛今瘦，肠间沥沥有声，胸胁支满，目眩，短气，脐下悸，吐涎沫咳唾，胁下引痛当汗出不汗出，发热恶寒，身热疼重支饮胸膈饮停胸膈，水邪壅肺， 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，冒眩，心下悸，腹满（三）五脏水饮【原文】水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。（3）水在肺，吐涎沫，欲饮水。（4）水在脾，少气身重。（5）水在肝，胁下支满，嚏而痛。（6）水在肾，心下悸。（7）【释义】以上五条论述水饮波
5、及五脏的症候。水饮凌心，抑遏心阳，故心下满闷痞坚，动悸不宁；水饮停聚心下，阻碍气机升降则短气，抑遏胃阳到恶水不欲饮。水饮射肺，肺气郁遏，气不布津，津聚则化为涎沫，随饮逆上泛故吐涎沫；气不化津，津不上承，故欲饮水，但饮水量并不多。水饮困脾，脾失健运，精气不生则中气不足，所以“少气”。脾主肌肉而恶湿，脾被水饮浸渍则身体沉重。水饮侵肝，肝气不利，经脉失和则胁下胀满；饮邪循肝的支脉上注于肺，肺气失和则嚏；肝肺经脉相通，饮气相激，故喷嚏时牵引胁下部位作痛。水饮犯肾，命门火衰，肾气不能化气行水，水饮失制，蓄水向上冲逆则见脐下动悸不宁。（四）留饮与伏饮【原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8）留饮者，胁
6、下痛引缺盆，欬嗽则辄己一作转甚。（9）胸中有留饮，其人短气而渴，四肢歴节痛。脉沉者，有留饮。（10）【释义】以上三条论述留饮在心下、胁下、胸中的脉症。凡饮邪留积的部位，阳气多被阻遏。心之腧穴在背，饮留心下，寒饮注其腧，阳气不能展布，故背部感到寒冷。缺盆为足少阳胆经之所过，胁下为肝脉所布，肝经上行络胆布胁贯膈；水饮停留在胁下，阻碍气机升降，肺失宣降咳，故咳则胁下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪流注四肢骨节之间，经脉闭阻，故四肢历节痛。留饮虽有病位之异，但均与阳气闭郁有关，与外邪关系不大，故脉沉是水饮在内应有脉象。【原文】膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身
7、瞤剧，必有伏饮。（11）【释义】本条论述伏饮发作前后的症状。痰饮久伏于胸膈，阻碍肺气，故经常出现胸满咳喘，咯吐痰涎等症状，但病情较轻。由于外邪伤及太阳经脉则恶寒发热，背痛腰疼，周身不适。寒束于表，饮伏于内，内外合邪，逼迫肺气则满喘咳吐等症加剧，咳剧则眼泪自出，严重者阳气不得宣通而见身体震颤动摇，不能自主。二、治疗原则【原文】病痰饮者，当以温药和之。（15）【释义】本条论述痰饮病的治疗大法。这里所指的痰饮为广义痰饮。饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。
8、“和之”是指温药不可太过，亦非燥之、补之。【辨治要领与思路】“温药和之”是治痰饮病的基本原则。由于痰饮病以本虚标实为病理特征，故临床治疗时应具体分析。若是正虚，则有治脾与治肾之别；若是邪实，则有行、消、开、导等治法。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大、小便出也。三、四饮证治（一）痰饮1饮停心下饮停心下【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（16）茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。【词解】胸胁支满：是指胸胁有支撑胀满感。【释义】本条论述痰饮停留心下的证治。心下，即胃之所在，此属狭义痰饮证
9、。饮停心下，则胸胁部支撑胀满；清阳不升，则见头昏目眩。病机属脾胃阳虚，痰饮中阻。治用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。【辨治要领与思路】本证主要临床表现除胸胁支满、目眩外，从方后注推知，当有小便不利。小便不利，饮无去路，停于中则满，逆于上则眩，渗利水湿，使邪有出路，故方中重用茯苓。【临床应用】本方常用以治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、脑积水、神经衰弱等属脾虚有痰饮者和冠心病、风心病、心肌炎等具有水饮上泛者。亦可用本方加浙贝母、百部、旋覆花、枳壳、桃仁、地龙等治疗百日咳。2饮及脾肾饮及脾肾【原文】夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。（17）【词解】微饮；指饮
10、邪之轻微者。【释义】本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。微饮即上文所谓“水停心下，微者短气”之证。水饮内停，妨碍气机升降则短气，气化不行则小便不利。要使气机畅达，必先除其水饮，故“当从小便去之”说明是本证治法。但饮邪的形成，有因中阳不振，水停为饮者，其本在脾，必兼见胸胁支满，心下悸动等症，治宜健脾渗湿，通阳利水，方用苓桂术甘汤；亦有下焦阳虚，以致水气上泛心下者，其本在肾，兼见畏寒足冷腰酸，少腹拘急不仁等症，治宜温肾蠲饮，化气利水，方用肾气丸。二方皆属“温药和之”之治，但治脾治肾则各有不同。苓桂术甘汤与肾气丸二方比较方名苓桂术甘汤肾气丸病机脾阳虚不能运化水湿，水停心下肾阳虚不能化气利水，水泛心下兼
11、证胸胁支满，目眩，心下悸动畏寒足冷，腰酸，少腹拘急不仁治法健脾渗湿通阳利水温肾蠲饮化气利水【辨治要领与思路】原文虽曰“当从小便去之”，但从本条所出二方功效来看，并非单纯利小便，而是于温阳化气。因此，张仲景旨在通过温阳化气，达到通利小便，祛除饮邪的目的。3下焦饮逆下焦饮逆【原文】假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（31）五苓散方：泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂二分（去皮）上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。【释义】本条论述下焦水逆的证治。本条主要病机是饮停下焦，气化不利，水饮逆动所致。“脐下有悸，吐涎沫而颠眩”的症状是由于水饮动于下，逆于中，
12、犯于上所致。故治疗以温化下焦，通利水道；方用五苓散。方中茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水，使水饮从小便而去；桂枝解肌发汗以散饮，化膀胱之气以利水，且具平冲降逆之功而使水饮表里分消；白术健脾利水，诸药合用，共奏温阳化气利水之功。【辨治要领与思路】本条主症除形体消瘦，脐下筑筑悸动，吐涎沫，头目眩晕外，还应有小便不利之症。因水无去路，停于下而动逆于上，故致该证。注意饮食的宜忌有助于疾病的治疗。原文“多饮暖水，汗出愈”，是指籍暖水之温以助药力，通玄府，使部分水饮之邪由汗而解。【临床应用】凡水湿蓄积，小便不利的水肿、癃闭；水饮上冲的眩晕、晕厥、脑积水、过敏性鼻炎、急性吐泻；水湿外淫，郁于肌肤的湿痹、湿疹等病症，
13、见舌苔白滑或腻，脉弦紧者，以五苓散加减治疗均有效。本方临床上多用汤剂，应用本方时还要注意各药的用量比例，即泽泻量宜大，一般在12克以上，桂枝量宜轻，一般3克，余药用9克为宜。4饮逆致呕饮逆致呕【原文】先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。方见上。（41）【释义】本条论述水饮上逆致呕的证治。一般情况应先呕吐损伤津液后再出现口渴，本条先口渴后呕吐，是由于病人本为停饮之体，因脾不散津，津不上承而出现口渴。因渴而饮水过多，水停心下成为新饮，水饮不能下行反而上逆则出现呕吐。故治疗可用降逆止呕，引水下行的小半夏加茯苓汤。小半夏汤蠲饮降逆，加茯苓以增强利水之力，使旧饮去而新饮生，则渴呕自止。【临
14、床应用】本方可治病毒性心肌炎，同时对冠状动脉供血不足也有康复作用。还有人用于高血压病属风湿痰浊上扰者，平淡奏奇功。肾炎尿毒症、胃脘痛、晕车晕船等出现的呕吐而辨证与痰饮有关的病证均可选用本方治疗。5留饮欲去留饮欲去【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（18）甘遂半夏汤方：甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草如指大一枚（炙）一本作无上四味，以上二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。【词解】脉伏：指脉象重按着骨始得，细而有力。自利：不用攻下药而大便自行下利。续坚满：心下仍然有坚满之症存在。【释义】本
15、条论述留饮欲去的证治。由于水饮停留，阳气不通，脉道不利，所以病人脉伏。假如留饮未经攻下，忽然自欲下利，利后反觉得舒快，为正气驱邪外出。虽有自利，但留饮病根未除。方用甘遂半夏汤。【辨治要领与思路】因势利导是张仲景治病特点之一。本条留饮欲去，采用甘遂半夏汤攻逐去饮就是因势利导法的具体应用。临床应注意药物煎服方法。本条上四味煎后加蜜合煎，意在缓和药性，减其毒性。方后曰八合顿服，虽力宏效速，有直捣顽邪老巢以尽除留饮的作用，但本方毕竟为攻逐之剂，因此“顿服”也寓中病即止，不可久服、过服，以免伤正之深刻含义。【临床应用】本方目前多用于结核性胸膜炎、湿性肋膜炎、胸腔积液、心包积液，见痰饮咳喘、呼吸困难、胸部
16、痞满者；对留饮胃痛、腹壁脂肪增多症亦有效。服药后可见大便泻下粘腻如鱼冻样物。6肠间饮聚成实肠间饮聚成实【原文】腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（29）防己椒目葶苈大黄丸方：防己椒目葶苈（熬）大黄各一两上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。【释义】本条论述肠间饮聚成实的证治。此乃脾胃运化失职，肺气不能通调水道，致使水邪留滞肠间，故可见腹中胀满而沥沥有声；水饮不化，津液不能上承，则口舌干燥，但不喜饮水。治疗用己椒苈黄丸宣上运中导水下行，前后分消。己椒苈黄丸与甘遂半夏汤、五苓散三方列表鉴别方名己椒苈黄丸药物组成防己、椒目、葶苈子、大黄功效
17、通利二便，分消水饮主治肠间饮聚成实，病邪滞于中，腹满口燥，二便不利甘遂半夏汤甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜攻下逐水，通因通用饮结胃肠，水饮欲去，病势向下，自利，利反快，心下续坚满五苓散茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝化气利水肠间停水，饮邪逆动，脐下动悸，头眩吐涎，小便不利【临床应用】本方证尚可兼见大便秘结，小便不利，浮肿，脉沉弦有力等症。病人服药后可泻出痰涎，并有舒适感。本方对肺心病、心包炎、胸膜炎、哮喘、肝硬化腹水等属饮邪内结，痰热壅滞的实证，均有一定疗效。但脾虚饮停者不宜。（二）悬饮【原文】脉沉而弦者，悬饮内痛。（21）病悬饮者，十枣汤主之。（22）十枣汤方：芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，捣筛
18、，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。【释义】本条论述悬饮的脉症与治疗。脉沉为病在里，弦脉主饮癖积聚、主痛。初起往往有恶寒发热等表证，可先服小青龙汤以解表。表解里未和，可用十枣汤。【辨治要领与思路】十枣汤的配伍要领是在应用芫花、大戟、甘遂逐饮泻浊的同时，重用大枣以达到峻下而不伤正。之所以名十枣汤，一是强调大枣于本方中的配伍作用；二是强调大枣的剂量必须用够。使用药物剂量的多少应根据病人体质以及服药后的反应而定，这在使用峻猛有毒药物时尤需注意。掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物某些不良反应有一定的作用。
19、【临床应用】本方目前临床用法：以诸药为末，装入胶囊，每日一次，每次1.53克，早晨空腹用枣汤送服，五六日为一疗程。本方临床上常用于治疗渗出性胸膜炎、肝硬化、急慢性肾炎、腹水或全身水肿，体质尚实者。还可用于小儿肺炎、胃酸过多症。但用本方获效后应抓紧善后调治，否则腹水或水肿易复发。【现代研究】十枣汤的药理作用：泻下作用。利尿作用。其它作用：实验表明，芫花有显着的镇咳、祛痰作用，其乙醇提其物还有镇痛、镇静等作用。此外，大戟、甘遂、芫花均有轻度的抗菌活性。（三）溢饮【原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之（23）。大青龙汤方：麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙） 杏仁四十个（
20、去皮尖）生姜三两大枣十二枚石膏如鸡子大（碎）上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。小青龙汤方：麻黄三两（去节）芍药三两 五味子半升干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮）半夏半升（汤洗）上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。【释义】本条论述溢饮的证治。主症可见发热恶寒，身体疼重。因同一溢饮，有外感风邪，内有郁热和外感风寒、内停水饮之异，故必须同病异治。前者兼有无汗而喘，烦燥，其脉浮紧，治当以大青龙汤发汗兼清泄郁热。大小青龙汤证同中有异，相同的是均为表里同病，症候上均有恶寒发热，身
21、体疼重，病机上均与外感风寒，肺失宣降，饮溢四肢有关。大青龙汤与小青龙汤证鉴别表方证大青龙汤证病机特点外寒内热，表证偏重脉症无汗而 喘，烦躁而渴，脉 象浮紧，舌治法散寒化饮，清热除烦苔薄黄小青龙汤证外寒内饮，表证较轻咳喘痰 多，胸痞干呕，脉 象弦紧，舌温里化饮，止咳平喘苔白滑【辨治要领与思路】仲景治疗杂病的发汗，多用微汗。溢饮的治则是“当发其汗”，但也只宜微汗而不可峻汗。故大青龙汤用麻、桂伍以重镇辛寒之石膏，既清泄郁热，又变峻汗为微汗，若汗出过多者，宜用温粉以救之。小青龙汤虽用麻、桂、姜、辛、夏等辛温发散之品，又配芍药、五味、甘草等酸甘化阴之品以制之，目的在于“取微似汗”，散邪而不伤正。【临床应
22、用】小青龙汤除治疗表寒内饮证外，即使无表证，但只要属于寒饮咳喘者即可用之，诸如流行性感冒、肺炎、湿性胸膜炎、冷哮喘、百日咳、急性胃炎等。大青龙汤常用于流感、肺炎、支气管哮喘、麻疹、胸膜炎、急性关节炎、急性胃炎、急性眼病以及急性热性病初起表寒内热，而见高热烦躁者，则石膏用量应大。（四）支饮1膈间支饮膈间支饮【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（24）木防己汤方：木防己三两石膏十二枚如鸡子大桂枝二两人参四两上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。木防己加茯苓芒硝汤方：木
23、防己 桂枝各二两人参 茯苓各四两芒硝三合上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。【词解】黧黑：谓黑而晦暗。虚者：这里指痞结虚软。实者：指坚结成实。【释义】本条论述支饮膈间痞坚成实的证治。本证的特点：病程长，病情重，虚实夹杂。治疗用木防己汤利水降逆，扶正补虚。服药之后能使痞坚变成虚软，是水去气行的标志。“三日”为虚数词，“三日复发”，是指短期内有效，不久又将出现喘满，心下痞坚等症状。“石膏十二枚如鸡子大”，从仲景其他方中用石膏的用药规律来看，石膏剂量大多为“鸡子大”，据此，这里当理解为石膏十二小枚，合起来如鸡子大。【辨治要领与思路】本条支饮的主症有气喘胸满、心下痞坚
24、、面色黧黑、小便不利、脉沉紧。方随证变是仲景重要的论治思想。本条所言“实者三日发，复与不愈者”，说明证候已发生变化，治疗也应随之改变，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。【临床应用】本方常用于痹证、胸腔积液、渗出性胸膜炎、渗出性心包炎及慢性支气管炎、肺心病等。加减法有：体虚者，重用党参2530克；寒邪内盛，痰饮甚者，重用桂枝1015克，轻用石膏5克；热邪内炽者，重用石膏30克以上；湿邪内盛或痹肿严重者，可重用防己。2支饮冒眩支饮冒眩【原文】心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）泽泻汤方：泽泻五两白术二两上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。【词解】冒眩：冒，如有物冒蔽之意；眩，视物旋转。
25、冒眩，即头昏目眩。【释义】本条论述支饮上泛，蒙蔽清阳冒眩的证治。心下有支饮，为胃中有水饮。治以泽泻汤健脾化饮，降逆止眩。【辨治要领与思路】同为目眩，由于原因不宜，目眩的程度也会有差别，临证应仔细区别。泽泻汤中泽泻与白术用量比例为5：2，体现了仲景利水除饮为主、健脾制水为辅的论治思路。【临床应用】本方广泛用于美尼尔氏综合征、突发性耳聋、慢性支气管炎等病。有报道用泽泻汤加减治疗中耳积液者，因“泽泻能使清气上升，除头目诸疾”，配茯苓以减轻迷路水肿，石菖蒲通九窍，对耳部闷胀不适、耳鸣、听力下降者效佳。痰热者加黄芩、龙胆草；气虚者加党参、炙黄芪；阴虚者加生地、石斛、麦冬；外感风寒者加辛夷花、防风、苍耳子
26、；外感风热者加桑叶、菊花。目前临床常用本方加山楂、丹参等治疗高脂血症。3支饮腹满支饮腹满【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（26）厚朴大黄汤方：厚朴一尺大黄六两枳实四枚上三味，以水五升，煮取二升，分温再取。【释义】本条论述饮热郁肺腹满的证治。厚朴大黄汤与厚朴三物汤、小承气汤的药物组成相同，但剂量不同，故功用与主治亦有区别。厚朴三物汤、小承气汤与厚朴大黄汤鉴别表药物组成方名厚朴三物汤厚朴八两枳实五枚大黄四两配伍特点枳、朴为君，行气力强，泻功用行气除满，泄主治实热内结，气机不畅之腹满痛，大便下力弱热通腑闭结小承气汤二两三枚四两大黄为君，泻下荡积为主，泻热通便，消燥屎积滞，热极旁流之下利谵语，潮理
27、气为辅积除满热腹满痛厚朴大黄汤一尺四枚六两厚朴为君，理气为主理气逐饮，荡饮阻气逆，腑气不通之心下时痛，兼涤实邪通腑腹满便秘【辨治要领与思路】本条支饮，据方测证，当有胸腹胀满、气急、大便秘结等症。【临床应用】本方用于治疗支饮兼胸满者，常与化痰止咳方药合用；用于治疗实热脘痛时可与消导药物同用；用于治疗渗出性胸膜炎时，可与柴胡陷胸汤同用。4支饮不得息支饮不得息【原文】支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痈中。（27）【释义】本条论述支饮阻肺不得息的证治。“不得息”，即呼吸困难之意。支饮阻肺，气机不利，故见呼吸困难。治疗用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气。【辨治要领与思路】本证除“不得息”之主症外，
28、还当有胸满，或张口抬肩，口吐稀涎，咽干不欲饮，脉滑数等症。临床治病，重在辨证，只要证候相同，异病也可同治。本方既可用于治疗“肺痈喘不得卧者”，亦可用于治疗“支饮不得息”。虽然一属肺痈，一归痰饮，但二者总的病机都是痰涎壅盛，邪实气闭，故可异病同治。【临床应用】凡渗出性胸膜炎、肺心病等属饮热壅肺之急证实证，可用本方加苏子；或与千金苇茎汤合用。5支饮呕吐支饮呕吐【原文】呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。千金云：小半夏加茯苓汤。（28）小半夏汤方：半夏一升生姜半斤上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。【释义】本条论述饮邪停聚于胃而致呕吐的预后和治法。【辨治要领与思路】仲景
29、组方具有药味少、药力专一的特点，小半夏汤是其代表。方中半夏与生姜相伍，具有很好的降逆止呕作用，故小半夏汤被后世誉为治呕之祖方。通过药物配伍及其煎煮减轻药物的毒副作用是仲景常用的方法。本方半夏虽为生用，但配以生姜则能制半夏之悍。其次，方后注云：“以水七升，煮取一升半”者，乃久煮浓煎之法，也可减缓生半夏之毒性。目前临床上半夏多制用。【临床应用】临床上凡美尼尔氏综合症、贲门痉挛、溃疡病形成之幽门梗阻、胃扭转、胃癌、胃炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症等病，或因放射治疗、化学治疗引起的呕吐，及神经性呕吐，符合本方证者均可以小半夏汤为主随症加减。【原文】卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（3
30、0）小半夏加茯苓汤方：半夏一升生姜半斤茯苓三两一法四两上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。【释义】本条论述饮邪致呕兼眩悸的证治，“膈间有水”已明示病因与病位。但“膈间”虽主在膈，实乃波及胸与胃。膈间水饮因偶触寒邪，胃气上逆则突然呕吐；水饮内停、饮阻气滞则心下痞；水饮上泛，清阳不升，则头目昏眩；水气凌心，则心悸。治疗用小半夏加茯苓汤蠲饮降逆，宁心镇悸。【辨治要领与思路】同为呕吐，但病位不一，病机不同，治疗也有区别。本方与小半夏汤均治因饮邪导致的呕吐。但小半夏汤证为饮停心下，饮阻气逆致呕。本方证为饮停膈间，外邪偶触，胃气上逆致呕。一个“卒”字，表示病发突然，病势偏急，呕吐较剧，并有痞、眩、悸
31、之症，用药又增导水下利之茯苓，由此可知，本方主治病证重于小半夏汤病证，本方蠲饮降逆之力胜于小半夏汤。6支饮咳嗽支饮咳嗽【原文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上。（32）夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。方见上。（33）【释义】以上二条论述水饮犯肺，久病邪实咳嗽的治法。以上二条均用十枣汤治疗，但32条以咳嗽、脉弦为主症，属实证，故用十枣汤主治。一个“主”字，说明邪盛证实，非峻攻不可除顽邪，药虽峻猛，但患者正气未虚而能以承受。33条病程较长，咳嗽频繁且剧烈，又添“胸中痛”之症，从“不卒死”推敲，病情仍然危重。此时正气尚未大虚，纵然可用十枣汤攻之，但必须斟酌、慎重，
32、不可妄攻，以免犯“虚虚”之戒。故用一个“宜”字，以示二者之不同。7随证施治随证施治【原文】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上及肺痈中。（35）【释义】本条论述外寒引动内饮的支饮证治。“咳逆倚息不得卧”与第二条支饮主症相同，故本证属支饮无疑。以方测证，本条当还有恶寒发热等表证。本证的病机为素有水饮内停上焦，复感寒邪闭于外，外寒引动内饮，水邪壅肺。治疗用小青龙汤温饮散寒。【原文】青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足庳，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。（36）桂苓五味甘草汤方：茯苓四两桂枝四两（去皮）甘草三两（炙）五
33、味子半升上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。【释义】本条承上条论述服小青龙汤后发生冲气的证治。方中桂枝、甘草辛甘化阳，以平冲气，配茯苓引逆气下行；用五味收敛耗散之气，使虚阳不致上浮。【辨治要领与思路】临床辨证只有注意辨别证候间细微差异，并对治疗方药作适当的调整，才能提高治疗的效果。本方证与苓桂甘枣汤证均有汗后伤阳，饮邪上逆的病机和气逆上冲，小便不利的症状，故均用茯苓、桂枝、甘草通阳化饮、平冲利尿。但前者属支饮变证，以敛气平冲，降逆缓急为主，故用五味子敛气归元；而后者乃欲作奔豚之证，治以补土泄水为主，故另用大枣崇土制水。二方仅一味之差，但功效主治不同，这充分体现了方药配伍的灵活性和重要性
34、。【临床应用】凡因气机逆乱所致的冲气、气厥、慢性支气管炎、低血压等病证，均可用本方加减治疗。后世治冲气挟肾中虚阳上逆喘急者，用四磨汤调纳逆气，亦本“桂苓五味甘草汤意”（唐宗海金匮要略浅注补正）。【原文】冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其欬满（37）苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两甘草 干姜 细辛各三两五味子半升上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。【释义】本条承上论述服用桂苓五味甘草汤后，冲气已平，支饮复现的证治。前证冲气上逆经用桂苓五味甘草汤治疗后，冲气得平，但咳嗽胸满加剧，这是由于匿伏在肺的寒饮又复出的缘故，寒饮内动，胸阳被遏，肺失清肃，故又出现
35、咳嗽，胸满。再宜散寒化饮，用苓甘草五味姜辛汤。因冲逆已平，故不需用平冲降逆的桂枝；但咳嗽胸满增剧，故加干姜、细辛散寒泄满，化饮止咳，五味子酸收以敛肺止咳。【辨治要领与思路】药随证转反映了辨证施治的灵活性。本条因冲气已平则去桂，因寒饮复动则加姜、辛，一加一减，体现了“知犯何逆，随证治之”的治疗思想，正如唐宗海金匮要略浅注补正中所论仲景用药之法，“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药”。方药配伍中的相反相成是张仲景用药的一大特色。苓甘五味姜辛汤中姜、辛温散以化寒饮，五味子酸收以敛气止咳。两者相伍散寒蠲饮而无温燥之弊。【临床应用】本方可用于治疗慢性支气管炎，肺气肿等因痰湿、寒饮所致的迁延性咳喘之
36、证。若咽痒甚，畏风鼻塞者可加苏叶、防风、杏仁；呛咳面红便秘者加大黄、石膏；有肺结核病史者，可加百部、紫菀等。【原文】咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。（38）桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：茯苓四两甘草 细辛 干姜各二两五味子半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。【释义】本条承上论述用苓甘五味姜辛汤后冲气复出或支饮尚盛的证治。支饮胸满咳嗽因病属下焦阳虚，上焦寒饮内停，病情复杂，服后一般可出现下列三种情况：一种为胸满咳嗽随之而解，无其它变证；一种因姜、辛温散太过，发
37、越阳气，复使冲气上逆，并见口渴，此时自当又用桂苓五味甘草汤；一种因病重药轻，未能控制支饮发作，更见眩冒，呕吐不渴，此时自当续用苓甘五味姜辛汤，并目的在于防止辛热太过而化燥伤正。【辨治要领与思路】抓主症进行鉴别诊断是张仲景辨治特点之一，本条以渴与不渴区别支饮和冲气是其具体体现。【临床应用】本方临床上常用于痰饮咳嗽、寒饮气喘、肺心病合并心衰后属阳衰饮停、气滞血瘀者。【原文】苓水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。（39）苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升（去皮
38、尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。【释义】本条承上论述用苓甘五味姜辛夏汤治疗支饮后呕冒止而身形浮肿之证治及用药禁忌。支饮呕冒用苓甘五味姜辛夏汤治疗后，脾胃调和，则呕冒得止。宣肺利水本当首选麻黄，今为何不用？因为病人本有尺脉微，手足痹等气血虚弱之象。麻黄虽为宣肺利水之上品，但也有伤阴耗血之弊，用之必有厥逆之虞，而杏仁既能宣肺利水，又无伤阴耗血之弊，用此正宜。【辨治要领与思路】注意用药的宜忌是提高疗效、防止或减轻药物副作用的重要内容。仲景喜用麻黄，如治溢饮的大、小青龙汤中均有麻黄，而本证内有饮邪，外有形肿，为何不用麻黄？因前者无“尺脉微，手足痹”等体虚之征，故用麻黄宣之散之而
39、无忧，而后者有上述体虚之症，误投则耗气伤血，必有厥逆之变，故仲景一再指明“以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥”，旨在告诫医者，不要犯“虚虚”之戒。【临床应用】本篇治痰饮方中用杏仁行气顺气，盖气行则饮动也。叶天士擅用小青龙汤，往往去麻黄，而改杏仁，亦深得仲景本意。本方临床上可用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、慢性肾炎急性发作，心源性或肝源性腹水、胸膜炎所致之胸水等见有本方证者，用之有效。【原文】若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。（40）苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓四两姜三两甘草三两细辛三两五味半升半夏半升干杏仁半升大黄三两上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温
40、取半升，日三服。【释义】本条承上论述支饮未尽兼胃热上冲的证治。36条有“面翕热如醉状”，本条为“面热如醉”，二者似乎类拟，实际病机、兼症与治法均异。由此可见，一个“翕”字，既形容了微微发热，虚阳上浮之特点，同时又寓二者有鉴别之必要。现列表比较如下：36条40条“面翕热如醉状”与“面热如醉”鉴别表原主要鉴别病机症状特点与兼证治疗文症状面翕热如醉状面热如醉虚热夹冲气上逆虚阳上浮胃热上冲熏面热势较低，时有时无，多唾口燥，气上冲逆，手足痹、小便难，脉微热势偏高，呈持续性，咳喘，形肿腹满，便秘，脉沉弦温化水饮，敛气平冲。桂苓五味甘草汤温化里饮，清泄胃热，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤【辨治要领与思路】疾病是发
41、展变化的，证候也相应会发生变化，因而使用的药物也应作相应的调整。自“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”始，至苓甘五味加姜辛半杏大黄汤止共6条原文可以看作是仲景治疗痰饮病一份医案。【临床应用】本方临床上常用于治疗慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫发作等，有较好的疗效。【小结】（1）本篇论述痰饮和咳嗽，重点在于痰饮。（2）痰饮病的形成，与脾、肺、肾有关，尤其是与脾的关系密切。（3）痰饮有广义与狭义之分。（4）痰饮的病变部位主要在胃肠、胁下、胸膈和肢体肌肤之间。（5）四饮是根据水饮停聚人体的部位，以及主要临床症状的不同而进行分类的。（6）痰饮的治疗原则是“当以温药和之”。（7）支饮服小青龙汤后的变证处理，是辨证论治的举例示范。（8）篇中许多方剂复见于其它篇和伤寒论，学习时应相互对勘，加深理解，以利临床灵活应用。
